許祝愉 楊 澤 韋 健 高金金 李詩(shī)麒 王舒祺 程 薇

1 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 寧夏銀川 750002；2 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外醫(yī)院 北京 100037；3 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100005；4 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

病種成本核算是醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的重要抓手，也是應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付制度改革的積極舉措。為更好地適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，國(guó)家相繼出臺(tái)文件，對(duì)醫(yī)院病種成本核算相關(guān)工作進(jìn)行了規(guī)范并明確提出了新的管理要求。2021年1月國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)明確指出，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展病種成本核算，并提出了自上而下法、自下而上法和成本收入比法3種主要核算方法。病種成本核算是醫(yī)院成本核算體系的重要組成部分，是醫(yī)院科室、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)上的深入與細(xì)化[1]。本文對(duì)三種方法進(jìn)行對(duì)比研究，以期為病種成本核算方法的實(shí)踐運(yùn)用提供參考思路。

1 病種成本核算概念

病種成本核算是指以病種為核算對(duì)象，按照一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用，計(jì)算病種成本的過(guò)程[2]。病種成本核算根據(jù)病種歸集方法、病種范圍的不同，具體又分為單病種成本核算、DRG成本核算和DIP成本核算。

1.1 單病種成本核算

單病種是指無(wú)并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病，具有常見(jiàn)、發(fā)病頻率高、診斷確切等特點(diǎn)。單病種是臨床路徑實(shí)施、醫(yī)保單病種付費(fèi)及國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核中單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的載體。單病種成本核算是指以單病種為對(duì)象，按照一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用的過(guò)程[3]。通過(guò)單病種成本核算，可以較清楚地了解醫(yī)院病種的運(yùn)行成本，為單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)，同時(shí)也能為醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化體系構(gòu)建、成本管控等內(nèi)部管理提供數(shù)據(jù)支撐。因單病種所包含的疾病種類有限，相應(yīng)地成本核算的范圍也是有限的。

1.2 DRG成本核算

DRG即疾病診斷相關(guān)分組，它是以病例的診斷和操作作為基本依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征，如：主要診斷、次要診斷、合并癥、并發(fā)癥、年齡、性別等，以臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似為特征劃分的病種組合，是可用于醫(yī)保支付、預(yù)算管理和質(zhì)量管理等方面的醫(yī)療管理工具[4]。DRG成本核算是指以DRG病例組合為對(duì)象，按照一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用的過(guò)程。通過(guò)合理測(cè)算每一個(gè)組別的成本，可以為DRGs付費(fèi)的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。醫(yī)院開(kāi)展DRG成本核算的范圍和數(shù)量，取決于DRG分組方案的選擇。

1.3 DIP成本核算

DIP即按病種分值付費(fèi)，它是一種支付方式，也指基于大數(shù)據(jù)的病種相關(guān)分組。它是利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，以一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，以“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行的分類組合，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域[5]。DIP成本核算是指以DIP病例組合為對(duì)象，按照一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用的過(guò)程。核算結(jié)果主要用于測(cè)定按病種分值付費(fèi)的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院開(kāi)展DIP成本核算的范圍和數(shù)量，取決于 DIP 分組規(guī)則和目錄庫(kù)的確定。

2 病種成本核算方法對(duì)比分析

2.1 自上而下法(up-bottom costing)

2.1.1 基本概念 該方法以服務(wù)單元成本為基礎(chǔ)，將患者在診療過(guò)程發(fā)生的病房、手術(shù)麻醉、ICU、檢查、檢驗(yàn)、治療等醫(yī)療、醫(yī)技成本，按照一定的方法直接分?jǐn)傊粱颊?，并統(tǒng)計(jì)可計(jì)入每名患者的藥品和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)用，進(jìn)行的病種成本核算。

2.1.2 核算要點(diǎn) ①服務(wù)單元的劃分，是以為患者提供的診療服務(wù)內(nèi)容為基礎(chǔ)而設(shè)置的成本核算單元，例如病房、手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、功能科等服務(wù)單元，具體可結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際進(jìn)行設(shè)置。②服務(wù)單元成本，一般使用科室二次分?jǐn)偤蟮某杀?，即以行政后勤、醫(yī)療輔助科室分?jǐn)傊蟮某杀緸榛A(chǔ)數(shù)據(jù)。③服務(wù)單元成本分?jǐn)倕?shù)的選擇，可結(jié)合各服務(wù)單元實(shí)際成本發(fā)生的動(dòng)因，采用住院天數(shù)、住院床日、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、診療時(shí)間、成本收入比等參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)?。④患者單?dú)收費(fèi)的藥品、衛(wèi)生材料費(fèi)用，直接計(jì)入病種成本；藥品、衛(wèi)生材料管理部門(mén)的相關(guān)成本，則先計(jì)入臨床、醫(yī)技服務(wù)單元的間接成本，再分?jǐn)傆?jì)入病種成本。

2.1.3 優(yōu)點(diǎn)及局限性 ①優(yōu)點(diǎn)：該方法較符合現(xiàn)有制度的要求，并充分利用了科室成本核算的成果；不需要具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)，避免醫(yī)院投入大量的人力和物力開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算；基本能滿足醫(yī)院內(nèi)部、外部的具體管理要求；該方法適用于所有已開(kāi)展科室成本核算的醫(yī)院，適用范圍較廣，具有較強(qiáng)的可操作性。②局限性：該方法應(yīng)用過(guò)程中，服務(wù)單元的劃分和服務(wù)單元成本分?jǐn)倕?shù)的選擇是核算關(guān)鍵。不同醫(yī)院會(huì)結(jié)合自身管理實(shí)際來(lái)設(shè)置服務(wù)單元和分?jǐn)倕?shù)，具有一定的隨意性和不可比性，且分?jǐn)倕?shù)設(shè)置是否合理將很大程度影響結(jié)果的準(zhǔn)確性[6]。

2.2 自下而上法(bottom-up costing)

2.2.1 基本概念 自下而上法也稱醫(yī)療項(xiàng)目疊加法，是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)，通過(guò)疊加病種治療中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本來(lái)計(jì)算病種成本。國(guó)際上采用該方法的國(guó)家主要有荷蘭、芬蘭、瑞典。

2.2.2 核算要點(diǎn) ①醫(yī)院所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的準(zhǔn)確核算是該方法的關(guān)鍵。醫(yī)院采用成本當(dāng)量法、成本比例法，工作效率較高但準(zhǔn)確性相對(duì)較差；采用作業(yè)成本法、時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法，時(shí)間耗費(fèi)較高但準(zhǔn)確性相對(duì)較高[7]。醫(yī)院可結(jié)合自身?xiàng)l件，選擇合適的核算方法。②患者單獨(dú)收費(fèi)的藥品、衛(wèi)生材料費(fèi)用，直接計(jì)入病種成本；藥品、衛(wèi)生材料管理部門(mén)的相關(guān)成本，則先計(jì)入臨床、醫(yī)技科室的間接成本，再分?jǐn)傆?jì)入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。

2.2.3 優(yōu)點(diǎn)及局限性 ①優(yōu)點(diǎn)：該核算方法較為簡(jiǎn)便，符合目前以項(xiàng)目收費(fèi)為主的支付方式，便于統(tǒng)計(jì)患者接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為全成本，減少了間接成本分?jǐn)偔h(huán)節(jié)；核算結(jié)果可用于費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面的分析、臨床路徑管理和政府指導(dǎo)定價(jià)；該方法適用已全面開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的醫(yī)院。②局限性：在應(yīng)用該方法的過(guò)程中，醫(yī)院必須對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展成本核算，耗費(fèi)時(shí)間成本較大，且項(xiàng)目成本核算方法的選擇將間接影響病種成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性、合理性；對(duì)沒(méi)有開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的醫(yī)院，該方法不適用。

2.3 成本收入比法(cost-to-charge ratio, CCR)

2.3.1 基本概念 成本收入比法，也稱費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法、成本費(fèi)用率法。該方法以服務(wù)單元的收入和成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)計(jì)算病種成本，具體通過(guò)計(jì)算為患者提供的各服務(wù)單元的成本收入比值，將患者的收入轉(zhuǎn)換為成本。該方法最初來(lái)源于美國(guó)[8]。

2.3.2 核算要點(diǎn) ①服務(wù)單元的劃分，是成本收入比法的關(guān)鍵，醫(yī)院可結(jié)合管理實(shí)際進(jìn)行科學(xué)設(shè)置。②患者醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，需結(jié)合各服務(wù)單元提供服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行分類，并通過(guò)醫(yī)院病案系統(tǒng)或HIS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。③服務(wù)單元成本數(shù)據(jù)，一般使用科室二次分?jǐn)偤蟮某杀?，即以行政后勤、醫(yī)療輔助科室分?jǐn)傊蟮某杀緸榛A(chǔ)數(shù)據(jù)。④計(jì)算各服務(wù)單元的成本收入比值時(shí)，假如單獨(dú)設(shè)立藥品、耗材服務(wù)單元，其他服務(wù)單元收入、成本應(yīng)同步剔除相應(yīng)單獨(dú)收費(fèi)的藥品、衛(wèi)生材料的收入和成本。

2.3.3 優(yōu)點(diǎn)及局限性 ①優(yōu)點(diǎn)：成本收入比法數(shù)據(jù)來(lái)源均為醫(yī)院既有資料，具有方便收集、核算過(guò)程簡(jiǎn)單、病種覆蓋面廣的特點(diǎn)，有較強(qiáng)的可操作性；成本核算結(jié)果可以根據(jù)醫(yī)院的管理目標(biāo)進(jìn)行不同維度的分析，具有較高應(yīng)用價(jià)值[9-10]。②局限性：服務(wù)單元的設(shè)置，如果不合理或者過(guò)于粗糙，計(jì)算出的病種成本準(zhǔn)確性將大大降低，直接影響后續(xù)的多維度分析[11]；同時(shí)，該方法是建立在收入與成本相匹配的假設(shè)基礎(chǔ)上，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏離成本較大，或各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入補(bǔ)償率存在很大區(qū)別時(shí)，病種成本準(zhǔn)確性也將受到影響。

2.4 同一維度下三種成本核算方法的對(duì)比

三種病種成本核算方法各有特點(diǎn)，彼此存在明顯的區(qū)別，又存在一定的內(nèi)在聯(lián)系。在具體核算方法選擇時(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，可以采取其中一種或多種方法進(jìn)行使用。下面分別從命名依據(jù)、核算基礎(chǔ)、核算關(guān)鍵、適用條件、適用范圍及核算結(jié)果六個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比分析(表1)。

2.4.1 命名依據(jù) 從命名依據(jù)的角度看，三種方法分別體現(xiàn)了在成本歸集思路和間接成本分?jǐn)偡椒ǖ膬?nèi)涵和關(guān)系。

自上而下法和自下而上法代表一種成本歸集思路。自上而下法以科室為基礎(chǔ)，將科室層面發(fā)生的耗費(fèi)向病種歸集；自下而上法以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，將服務(wù)項(xiàng)目的成本向病種歸集。成本收入比法代表一種間接成本分?jǐn)偡椒?。成本按照?jì)入核算對(duì)象的方式分為直接成本和間接成本，直接成本是其本身直接發(fā)生的消耗，能夠直接或通過(guò)計(jì)算計(jì)入到核算對(duì)象，比如患者的藥品費(fèi)、單獨(dú)計(jì)入的衛(wèi)生材料費(fèi)。間接成本往往是一些服務(wù)者的成本，它們不是成本核算對(duì)象的直接消耗，但是因其二者存在服務(wù)與受益的關(guān)系，因此需要將成本分?jǐn)傆?jì)入到核算對(duì)象中[12-13]，比如B超室為患者提供服務(wù)的過(guò)程中消耗了電費(fèi)，因此電費(fèi)需要分?jǐn)傊粱颊卟》N成本中。分?jǐn)偟臉?biāo)準(zhǔn)一般結(jié)合醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，根據(jù)資源耗費(fèi)動(dòng)因(工作量占比、耗用資源占比、收入占比等)來(lái)進(jìn)行[14]。

2.4.2 核算關(guān)鍵和基礎(chǔ) 核算關(guān)鍵是影響病種成本核算的最大因素。如果核算關(guān)鍵把握不合理，計(jì)算出的病種成本準(zhǔn)確性將大大降低，直接影響后續(xù)的多維度分析。

自上而下法充分利用科室成本核算的成果，將科室的各種間接耗費(fèi)向病種分?jǐn)?，核算關(guān)鍵即是分?jǐn)傄罁?jù)的確定。通常使用的分?jǐn)倕?shù)有手術(shù)時(shí)間、實(shí)際住院總床日數(shù)、醫(yī)療收入等。如某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)成本1 643 501元，實(shí)際占用總床日數(shù)共1 863天，A患者實(shí)際占用總床日數(shù)7天，則A患者分到的成本是1 643 501×7/1 863=6 175元。自下而上法的關(guān)鍵是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的準(zhǔn)確核算，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算方法有許多，《規(guī)范》中提到了三種：作業(yè)成本法、成本當(dāng)量法和成本比例系數(shù)法，醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際選擇并明確相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和方法[15]。成本收入比法采用相同的分?jǐn)倕?shù)，對(duì)不同服務(wù)單元的成本進(jìn)行分?jǐn)?，關(guān)鍵是服務(wù)單元的設(shè)置?！兑?guī)范》中，服務(wù)單元指以醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容類別為基礎(chǔ)而設(shè)置的成本核算單元，例如重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)、藥品、耗材等服務(wù)單元。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實(shí)際，將核算科室劃分為合理的服務(wù)單元。

2.4.3 適用條件、適用范圍和核算結(jié)果 適用條件是醫(yī)院開(kāi)展病種成本核算的前提，適用范圍是成本核算覆蓋的病種寬度，不同的病種成本核算方法有其各自的適用條件和范圍，并產(chǎn)出不同類型的核算結(jié)果。①適用條件：自上而下法和成本收入比法以科室成本為前提，適用于已經(jīng)開(kāi)展科室成本核算的醫(yī)院，自下而上法的前提是醫(yī)院已進(jìn)行療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，適用于已經(jīng)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的醫(yī)院。②適用范圍：自上而下法、自下而上法和成本收入比法適用于所有病種的核算，具體開(kāi)展的范圍，取決于各醫(yī)院?jiǎn)尾》N數(shù)量、DRG分組方案、DIP分組規(guī)則和目錄庫(kù)的確定。因單病種所包含的疾病種類有限，因此，相較于病組DRG和DIP數(shù)量較少。③核算結(jié)果：自上而下法、成本收入比和自下而上法主要用于實(shí)際成本的核算，實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)化的理論成本是相對(duì)的一組概念。病種實(shí)際成本是指以各病種真實(shí)的醫(yī)療耗費(fèi)為基礎(chǔ)核算的成本；病種標(biāo)準(zhǔn)化的理論成本是指基于各病種標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及其數(shù)量而核算出的成本，兩者可用于完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保定價(jià)決策和醫(yī)院的內(nèi)部管理[16]。

表1 3種病種成本核算方法對(duì)比表

3 病種成本核算方法實(shí)施的辯證考量

不同的病種成本核算方法各有自身的優(yōu)點(diǎn)和局限性，采用不同的核算方法會(huì)導(dǎo)致最終病種成本核算結(jié)果的差異[17]。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)綜合考慮實(shí)際操作難度、信息使用者的需求和內(nèi)外部環(huán)境的變化等多種因素的影響，選擇科學(xué)、合理的病種核算方法。

3.1 理論研究與實(shí)際操作

我國(guó)關(guān)于病種成本核算方法的理論研究有很多，除了文中研究的3種方法外，還有作業(yè)成本法、臨床路徑法、回顧性調(diào)查研究法等方法。這些方法在理論上已經(jīng)日趨完善和成熟，但是理論層面的方法向?qū)嶋H操作轉(zhuǎn)換時(shí)存在難點(diǎn)。比如自下而上法，涉及對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的測(cè)算，核算工作量較大，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法完成測(cè)算，也難以進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；臨床路徑法需要對(duì)每個(gè)病種制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，因病種診療過(guò)程具有復(fù)雜性和不確定性，還需考慮個(gè)體的治療差異。工序復(fù)雜的方法與數(shù)據(jù)精確性存在著較高的相關(guān)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以考慮在重點(diǎn)病種中小范圍應(yīng)用[18]。相較而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于信息技術(shù)和人力資源等原因，往往傾向于選擇容易操作、簡(jiǎn)單易行的方法，比如自上而下法和成本收入比法。

3.2 外部需要與內(nèi)部需求

外部信息的使用者主要是政府部門(mén)。政府部門(mén)通過(guò)對(duì)病種成本數(shù)據(jù)的收集、監(jiān)測(cè)和追蹤，可以了解不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種成本情況和實(shí)施能力，測(cè)算社會(huì)平均化的病種成本水平，分析有關(guān)政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和臨床醫(yī)務(wù)人員行為的影響，為政策制定提供依據(jù)。因此，外部信息使用者更注重整體角度上，一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種成本核算方法需要具有統(tǒng)一性和可比性。對(duì)內(nèi)部來(lái)說(shuō)，醫(yī)院利用病種成本數(shù)據(jù)可以指導(dǎo)醫(yī)

院調(diào)整資源配置、病種結(jié)構(gòu)和學(xué)科布局，優(yōu)化病種臨床路徑的管理，促進(jìn)臨床科室更有的放矢地挖掘潛力、降低成本，達(dá)到規(guī)范管理、提質(zhì)增效的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，因此內(nèi)部管理對(duì)方法的精準(zhǔn)性有較高的要求。

3.3 歷史回顧與客觀變化

從本質(zhì)上說(shuō)，基本所有的病種成本核算方法都是一種基于歷史數(shù)據(jù)的“回顧”，是對(duì)已有數(shù)據(jù)的核算和歸集。一段時(shí)間內(nèi)測(cè)算出的病種成本基本保持穩(wěn)定，但實(shí)際情況隨時(shí)會(huì)發(fā)生變化，如社會(huì)物價(jià)指數(shù)、價(jià)格政策、政府制度變化、醫(yī)院購(gòu)置新設(shè)備、研究新技術(shù)等。今年測(cè)算出的某病種成本也許不能代表明年該病種的成本[19]。因此，在進(jìn)行病種成本核算時(shí)需要時(shí)刻關(guān)注內(nèi)外部環(huán)境的變化，特別是使用以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)核算的自下而上法。當(dāng)環(huán)境發(fā)生較大變化，并會(huì)產(chǎn)生重大影響時(shí)，為了使已核算的數(shù)據(jù)更符合實(shí)際，就需要對(duì)病種成本進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，減少基于歷史回顧的數(shù)據(jù)與客觀變化后數(shù)據(jù)的差異。