劉 莎 劉駿峰 辛子藝

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510000

胸主動(dòng)脈夾層的常見外科術(shù)式專業(yè)性很強(qiáng)，尤其是主動(dòng)脈根部手術(shù)。在進(jìn)行手術(shù)分類工作時(shí)，如果對(duì)術(shù)式?jīng)]有基本的了解，很難正確編碼[1]。有文章統(tǒng)計(jì)過某三甲醫(yī)院主動(dòng)脈根部手術(shù)編碼情況，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤編碼率達(dá)41.6%，漏編碼率達(dá)8.8%，該文分析得出編碼錯(cuò)誤主要原因有：不了解主動(dòng)脈根部解剖、不閱讀手術(shù)過程、不了解手術(shù)的含義、遺漏附加編碼等[2]。本文將詳解胸主動(dòng)脈夾層常用術(shù)式及其編碼方法，重點(diǎn)放在主動(dòng)脈根部手術(shù)，并列舉實(shí)際案例進(jìn)行分析。本文旨在統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，減少胸主動(dòng)脈夾層手術(shù)編碼錯(cuò)誤，確保編碼數(shù)據(jù)的可靠性。

血流經(jīng)撕裂內(nèi)膜由主動(dòng)脈腔(真腔)進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層(假腔)從而形成主動(dòng)脈夾層，急性主動(dòng)脈夾層常常迅速導(dǎo)致患者死亡。國際上2種常用的分型分別是Stanford分型和DeBakey分型。Stanford分型是一種功能分型：所有累及升主動(dòng)脈的夾層視為Stanford A型，而不管其原始破口位于何處；Stanford B型是指夾層始發(fā)于降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈。DeBakey分型主要依據(jù)夾層部位和范圍：Ⅰ型起自主動(dòng)脈近端，延伸到頭臂干以遠(yuǎn)；Ⅱ型局限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型起自左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端[3]。

1 胸主動(dòng)脈夾層常用術(shù)式介紹

近年，急慢性主動(dòng)脈夾層的治療已經(jīng)有了相當(dāng)大的進(jìn)步，腔內(nèi)技術(shù)可能達(dá)到與外科相媲美的療效。但是對(duì)于累及主動(dòng)脈根部和合并瓣膜病變的復(fù)雜類型的夾層，仍需要開放性外科手術(shù)方可取得好的遠(yuǎn)期療效[3]。影像學(xué)檢查如螺旋CT和超聲心動(dòng)圖能比較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)原發(fā)破口及繼發(fā)破口的位置、主動(dòng)脈瓣的情況、動(dòng)脈分支受累情況等，為臨床治療和手術(shù)方式的選擇提供重要的參考信息[4]。胸主動(dòng)脈夾層手術(shù)依據(jù)入路不同可分為三大類：開放手術(shù)、介入手術(shù)和雜交手術(shù)。

1.1 開放術(shù)式

開放術(shù)式主要有：Wheat、David、Bentall、Cabrol、Sun’s。

1.1.1 Wheat手術(shù) 保留主動(dòng)脈竇的主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈替換術(shù)。手術(shù)方法：切除主動(dòng)脈瓣葉，以人工瓣替換主動(dòng)脈瓣；保留圍繞左、右冠狀動(dòng)脈開口處的主動(dòng)脈竇壁，切除其余竇壁，將一段人工血管近心端修剪后與保留的竇壁端對(duì)端吻合，行升主動(dòng)脈替換術(shù)[5]。

1.1.2 David手術(shù) 保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部替換術(shù)。手術(shù)方法：保留主動(dòng)脈瓣，剪除主動(dòng)脈根部，沿主動(dòng)脈瓣環(huán)上3 mm與瓣環(huán)平行弧形切除竇壁，將人工血管近心端與主動(dòng)脈瓣環(huán)吻合，游離左右冠狀動(dòng)脈開口成紐扣狀端端吻合到人工血管上[6]。

1.1.3 Bentall手術(shù) 帶主動(dòng)脈瓣人工血管升主動(dòng)脈替換術(shù)。手術(shù)方法：切除病變主動(dòng)脈瓣，用帶瓣人造血管替換主動(dòng)脈瓣，于相應(yīng)位置分別開2個(gè)小孔，將雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開口吻合于其上，再將帶瓣人造血管與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合[5]。

1.1.4 Cabrol手術(shù) 與Bentall手術(shù)不同處僅僅在于左右冠狀動(dòng)脈吻合方式。手術(shù)方法：將直徑非常小的人造血管兩端與左右冠狀動(dòng)脈開口行端端吻合，再將該人工血管與帶瓣管道行側(cè)側(cè)吻合[3]。

1.1.5 Sun’s手術(shù) 主動(dòng)脈弓替換和支架象鼻手術(shù)。手術(shù)方法：將支架象鼻經(jīng)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端切口植入降主動(dòng)脈真腔，用四分叉人工血管替換主動(dòng)脈弓，將其遠(yuǎn)端與帶支架象鼻的降主動(dòng)脈吻合，近端與升主動(dòng)脈吻合[7]。

以上5種開放術(shù)式ICD-9-CM-3編碼(以下簡稱編碼)檢索路徑相同：血管切除術(shù)-伴-移植物置換(插補(bǔ))-主動(dòng)脈(弓)(升)(降胸)-胸 38.45，其中Sun’s手術(shù)國家臨床版3.0手術(shù)編碼為38.4504，其他4種開放術(shù)式的特征對(duì)比分析及國臨3.0版手術(shù)編碼見表1。此外，開放術(shù)式中體外循環(huán)輔助的檢索路徑為：輔助-心的-體外循環(huán)39.61。

表1 胸主動(dòng)脈夾層開放術(shù)式的特征對(duì)比及手術(shù)編碼

1.2 介入治療

2007年美國的Lee首創(chuàng)了經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(TEVAR)，該術(shù)式后被國際指南推薦為治療降主動(dòng)脈夾層的經(jīng)典術(shù)式[8]。主動(dòng)脈弓過去一直被認(rèn)為是主動(dòng)脈腔內(nèi)治療的相對(duì)禁區(qū)，主動(dòng)脈弓腔內(nèi)治療面臨的最大挑戰(zhàn)主要來自主動(dòng)脈弓分支血管的重建，因此開窗支架、煙囪技術(shù)等主動(dòng)脈分支血管腔內(nèi)重建技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，最大限度地保護(hù)主動(dòng)脈分支血管的血供。

1.2.1 主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù) 主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)是通過在主動(dòng)脈真腔內(nèi)置入覆膜支架，封堵夾層原發(fā)破口，使假腔內(nèi)血流失去交通，誘發(fā)血栓形成，降低假腔內(nèi)壓力，減少主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂的危險(xiǎn)，達(dá)到穩(wěn)定主動(dòng)脈夾層的目的[3]。腔內(nèi)隔絕術(shù)根據(jù)支架植入的位置，又分為腹主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)和胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，其檢索路徑分別為：插入-內(nèi)移植物，血管內(nèi)移植物--血管內(nèi)的，胸主動(dòng)脈39.73；插入-內(nèi)移植物，血管內(nèi)移植物--血管內(nèi)的，腹主動(dòng)脈39.71。

1.2.2 預(yù)開窗支架術(shù) 是在術(shù)前根據(jù) CT 動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)，確定分支血管的解剖位置，在體外將支架型血管釋放后，制作成開窗支架型血管，重新回裝到支架輸送系統(tǒng)，在保留分支動(dòng)脈血供前提下封堵夾層[9]。

1.2.3 原位開窗支架術(shù) 與預(yù)開窗不同的是直接將主動(dòng)脈覆膜支架在體內(nèi)釋放后，然后使用激光高溫?zé)?，在體內(nèi)原位開窗[10]。

1.2.4 煙囪支架術(shù) 是在被覆蓋的分支血管和主動(dòng)脈間應(yīng)用覆膜支架或裸支架與主動(dòng)脈移植物并排錨定，達(dá)到保全分支血供的目的[11]。

無論預(yù)開窗支架術(shù)、原位開窗支架術(shù)還是煙囪支架術(shù)編碼檢索路徑都相同：插入-內(nèi)移植物，血管內(nèi)移植物-血管內(nèi)的，腹主動(dòng)脈-開窗(分支)移植39.78。

1.3 雜交手術(shù)

主動(dòng)脈雜交手術(shù)是開放性手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的結(jié)合，單純介入治療缺乏足夠的錨定區(qū)，開放性外科手術(shù)創(chuàng)傷大，而采用主動(dòng)脈雜交手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)擴(kuò)大降主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的適用范圍。解剖外旁路雜交手術(shù)采用弓上部分血管搭橋，再經(jīng)皮植入主動(dòng)脈腹膜支架，避免了開胸，較為常用的搭橋路徑為頸動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)[12]，編碼檢索路徑：旁路-血管的NEC-頸動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈39.22。

2 案例分析

實(shí)例1，0030640868，男，49歲，因“胸悶、胸痛伴右上肢麻木3小時(shí)”入院，臨床診斷為主動(dòng)脈夾層 Stanford A型。手術(shù)經(jīng)過摘要：主動(dòng)脈內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈根部上方約2 cm處，遠(yuǎn)端至降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)。主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，竇部擴(kuò)大，瓣膜重度關(guān)閉不全，左冠脈開口周邊組織正常，右冠脈上方組織撕裂非?？拷_口。剪除主動(dòng)脈瓣葉，行根部替換術(shù)，置入21 # Medtronic主動(dòng)脈瓣帶瓣管道，人工血管對(duì)應(yīng)左右冠脈開口處予電灼燒洞約8 mm，將左右冠脈開口分別吻合于人工血管上。左頸總動(dòng)脈近端縫閉，同樣處理左鎖骨下動(dòng)脈近端，頭臂干開口受累及，左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈未受累，由降主動(dòng)脈真腔內(nèi)植入Microport術(shù)中支架，降主動(dòng)脈內(nèi)外膜并術(shù)中支架與帶四分支人工血管主干遠(yuǎn)端行端端吻合，連續(xù)縫合吻合上述帶瓣管道血管主干與4分支人造血管主干近端，分別行分支血管與無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端端端吻合，結(jié)合牛心包縫合原主動(dòng)脈外膜包繞人造血管主干近段，并與右房行人造血管分流。手術(shù)名稱： Bentall手術(shù)；全主動(dòng)脈弓人工血管置換并象鼻支架手術(shù)(Sun’s手術(shù))；主動(dòng)脈(根部)-右心房分流術(shù)。

國家臨床版3.0手術(shù)編碼： 38.4503主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈置換和冠脈移植術(shù)(Bentall手術(shù))；38.4504全主動(dòng)脈弓人工血管置換并支架象鼻手術(shù)(Sun's手術(shù))；39.6100體外循環(huán)輔助開放性心臟手術(shù)。

有文章認(rèn)為主動(dòng)脈根部-右心房分流術(shù)應(yīng)編碼至39.0體動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分流術(shù)[13-14]，而實(shí)際上體-肺動(dòng)脈分流術(shù)主要用于法洛四聯(lián)癥，也適用于大動(dòng)脈錯(cuò)位并發(fā)肺動(dòng)脈狹窄等先天性心臟病的姑息治療，目的是增加肺循環(huán)血流量，改善患兒肺動(dòng)脈發(fā)育，以進(jìn)行最終的完全矯治手術(shù)[5]。這與胸主動(dòng)脈夾層手術(shù)中行主動(dòng)脈根部右心房分流術(shù)以止血為目的大不相同，不建議將主動(dòng)脈右心房分流術(shù)編碼至39.0。

實(shí)例2，0030647609，男，55歲，主因“腹痛10日余，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層1日”入院，臨床診斷為主動(dòng)脈夾層stanford B型。手術(shù)經(jīng)過摘要：近端內(nèi)膜撕裂口位于主動(dòng)脈弓部大彎側(cè)，距左鎖骨下動(dòng)脈開口約15 mm，夾層向近端逆撕至左頸總動(dòng)脈根部，向遠(yuǎn)端延伸累及至左髂動(dòng)脈。沿右股動(dòng)脈送入32-24-200 mm 胸主動(dòng)脈覆膜支架，釋放于降主動(dòng)脈中下段。沿右股動(dòng)脈送入34-34-200 mm胸主動(dòng)脈覆膜支架， 膜支架前端位于左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈開口之間，遠(yuǎn)端位于胸降主動(dòng)脈支架內(nèi)部。沿左頸動(dòng)脈導(dǎo)絲送入8×40 mm Fluency覆膜支架至左頸總動(dòng)脈開口部，支架前緣超越胸主動(dòng)脈覆膜支架前緣約5 mm。左頸動(dòng)脈再次導(dǎo)入8～60 mm Smart Flex裸支架，與前一支架重疊2 cm，穿刺球囊對(duì)準(zhǔn)左鎖骨下動(dòng)脈開口穿刺主體支架覆膜，導(dǎo)入10～40 mml ifestream球擴(kuò)覆膜支架，支架前緣進(jìn)入胸主動(dòng)脈覆膜內(nèi)約5 mm。手術(shù)名稱：主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；左頸動(dòng)脈煙囪支架重建；左鎖骨下動(dòng)脈開窗重建術(shù)。

國家臨床版3.0手術(shù)編碼：39.7303胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)；39.7800主動(dòng)脈分支的血管內(nèi)植入或開窗式移植物；39.7800x001 胸主動(dòng)脈開窗分支覆膜支架置入術(shù)。

有文章認(rèn)為煙囪支架應(yīng)該編碼于39.59血管其他修補(bǔ)術(shù)[15]，但是依據(jù)開窗支架術(shù)的檢索路徑：修補(bǔ)術(shù)-動(dòng)脈NEC39.59-經(jīng)-血管內(nèi)入路-腹主動(dòng)脈--開窗(分支)移植39.78，我們可以認(rèn)為39.59為不可歸類在他處的動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，該條目不包括血管內(nèi)入路血管修補(bǔ)術(shù)。核對(duì)類目表，39.59條目提示另編碼：體外循環(huán)(39.61)，驗(yàn)證了39.59為開放入路血管修補(bǔ)術(shù)。建議將煙囪技術(shù)編碼至：39.78 主動(dòng)脈分支的血管內(nèi)植入或開窗式移植物。

實(shí)例3，0030704856，男，70歲，主因“心慌、胸悶2年余，加重伴胸痛2天余”入院，臨床診斷為主動(dòng)脈夾層stanford B型。手術(shù)經(jīng)過：取左側(cè)頸部胸鎖乳突肌外緣縱切口，向下游離暴露左鎖骨下動(dòng)脈。取8 mm人工血管兩端分別與左鎖骨下動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈行端側(cè)吻合，作頸內(nèi)動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。于右股動(dòng)脈用28 mm胸主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)，沿造影導(dǎo)絲輸送覆膜支架至主動(dòng)脈弓水平，頭端達(dá)到標(biāo)記點(diǎn)后釋放支架。手術(shù)名稱：主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)；頸動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。

國家臨床版3.0編碼：39.7303胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)；39.2208頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)，編碼檢索路徑：旁路-血管的NEC-頸動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈39.22。

此例采用的解剖外旁路雜交手術(shù)可以擴(kuò)大降主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的適用范圍，同時(shí)雜交手術(shù)相較于開放手術(shù)能減少身體創(chuàng)傷，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也較低。

3 討論與建議

3.1 編碼思路

首先通過閱讀手術(shù)記錄、影像學(xué)檢查等資料，掌握胸主動(dòng)脈夾層的部位、范圍(特別是主動(dòng)脈根部、重要分支受累情況)及合并瓣膜病變的情況等夾層的疾病特征；然后通讀手術(shù)記錄挖掘手術(shù)關(guān)鍵信息提煉手術(shù)名稱，再結(jié)合夾層的病變特征對(duì)臨床醫(yī)師記錄的手術(shù)名稱進(jìn)行核對(duì)，檢查其完整性和準(zhǔn)確性；最后依據(jù)夾層手術(shù)類型的特點(diǎn)和屬性對(duì)手術(shù)記錄中所有手術(shù)一一編碼[16]。

3.2 編碼難點(diǎn)

主動(dòng)脈根部的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，胸主動(dòng)脈夾層病變有時(shí)累及主動(dòng)脈根部如冠狀動(dòng)脈開口，或者合并主動(dòng)脈瓣的病變等，因此胸主動(dòng)脈夾層的手術(shù)方術(shù)也復(fù)雜多樣。夾層開放性手術(shù)除了上文提及的幾種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也有不少改良術(shù)式，對(duì)于能夠歸類的改良術(shù)式可以直接編碼，而對(duì)于不能直接歸類的改良術(shù)式則建議分開逐個(gè)編碼。

3.3 幾點(diǎn)建議

在編碼實(shí)踐中，以止血為目的主動(dòng)脈根部-右心房分流術(shù)常常被編碼至39.0體動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分流術(shù)，實(shí)際上后者適用于先天性心臟病的姑息治療，兩種術(shù)式的目的和內(nèi)涵大不相同，建議對(duì)主動(dòng)脈根部-右心房分流術(shù)省略編碼。另外，在國家臨床版3.0手術(shù)編碼字典庫中煙囪支架被歸類于39.59為不可歸類在他處的動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，通過檢索ICD-9-CM-3可以推論出39.59條目不包括血管內(nèi)入路血管修補(bǔ)術(shù)，建議將煙囪技術(shù)編碼至：39.78主動(dòng)脈分支的血管內(nèi)植入或開窗式移植物。最后，有相關(guān)文章提及在國家臨床版3.0手術(shù)編碼字典庫中，Wheat、Bentall、Cabrol三種術(shù)式均擴(kuò)展于38.45，這一分類存在一定欠缺，因?yàn)樽值鋷熘芯幋a未能體現(xiàn)瓣膜材料的差異，即沒有區(qū)分生物瓣膜和機(jī)械瓣膜，建議在實(shí)際工作中擴(kuò)展Wheat(生物瓣膜)、Wheat(機(jī)械瓣膜)、Bentall(生物瓣膜)、Bentall(機(jī)械瓣膜)、Cabrol(生物瓣膜)、Cabrol(機(jī)械瓣膜)，以明確置換瓣膜的類型[17]。

胸主動(dòng)脈夾層手術(shù)方式復(fù)雜多樣而且不斷更新，編碼人員應(yīng)該積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)夾層相關(guān)的解剖、臨床知識(shí)，持續(xù)不斷地更新自己的知識(shí)庫[18]，透徹地掌握胸主動(dòng)脈夾層各種術(shù)式的內(nèi)涵，并且能夠從手術(shù)全過程的詳細(xì)資料中提取關(guān)鍵術(shù)式信息，方能正確完整地編碼。