辛子藝 盧建軍 熊 鶯

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510000

2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于啟動(dòng)2021年度二級(jí)和三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知》正式啟動(dòng)2021年度二級(jí)和三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作。通知明確要求，所有二級(jí)公立醫(yī)院均須納入績(jī)效考核范圍，這意味著公立醫(yī)院績(jī)效考核覆蓋了全國(guó)所有的二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，逐步推動(dòng)公立醫(yī)院走上現(xiàn)代化管理和高質(zhì)量發(fā)展之路[1]。廣東省衛(wèi)生健康委高度重視績(jī)效考核工作，將績(jī)效考核結(jié)果納入到全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核指標(biāo)體系中，以績(jī)效考核為抓手，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[2-3]。為進(jìn)一步了解各地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作開展情況，提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。在省衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)下，廣東省病歷質(zhì)控中心組織開展了全省公立醫(yī)院績(jī)效考核病案質(zhì)控調(diào)研，調(diào)查在公立醫(yī)院績(jī)效考核背景下，醫(yī)院病案管理、首頁(yè)質(zhì)量現(xiàn)狀及績(jī)效考核政策熟悉情況，為完善病案管理體系持續(xù)改進(jìn)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，落實(shí)績(jī)效考核政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究面向廣東省20個(gè)地市，每個(gè)地市由當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委指定參加國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核的三級(jí)醫(yī)院1家、二級(jí)醫(yī)院2家，共60家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每家機(jī)構(gòu)抽取出院日期為2021年9月1日—30日，手術(shù)費(fèi)用超過1 000元的非產(chǎn)科病人。為增加病種及科室覆蓋的多樣性，對(duì)上述抽查病歷按病案號(hào)升序排序后，相同主要診斷的選擇第1份，同一出院科別選擇前3份，按此原則抽取前30份病歷，檢查專家從中隨機(jī)抽取20份病歷完成現(xiàn)場(chǎng)檢查。

1.2 研究方法和內(nèi)容

檢查專家從廣東省病歷質(zhì)控中心專家?guī)旒案鞯厥胁v質(zhì)控中心主任中抽取，共抽取編碼、質(zhì)控、信息等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?7名。檢查專家共分為10個(gè)檢查組，每組由4～5個(gè)專家組成分別負(fù)責(zé)2個(gè)地市現(xiàn)場(chǎng)檢查。檢查采用問卷調(diào)查與現(xiàn)場(chǎng)考察訪談相結(jié)合的方法，采用廣東省病歷質(zhì)控中心統(tǒng)一制定的調(diào)查問卷，包括《病案管理與績(jī)效考核相關(guān)調(diào)查》及《首頁(yè)質(zhì)量調(diào)查》，《病案管理與績(jī)效考核相關(guān)調(diào)查》問卷每家機(jī)構(gòu)一份，內(nèi)容包括醫(yī)院基本信息、病案部門設(shè)置與首頁(yè)質(zhì)控管理現(xiàn)狀及公立醫(yī)院績(jī)效考核病案相關(guān)指標(biāo)知曉率及培訓(xùn)情況等?！妒醉?yè)質(zhì)量調(diào)查》問卷每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)20份，每份對(duì)應(yīng)抽檢病歷一份，內(nèi)容包括影響績(jī)效考核結(jié)果的核心字段診斷、手術(shù)編碼、入院病情、手術(shù)切口愈合、離院方式等的字段調(diào)查，檢查標(biāo)準(zhǔn)參照2016版《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》及病案首頁(yè)填寫規(guī)范。為保證評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的一致性，檢查專家均參與調(diào)查問卷問題設(shè)計(jì)、討論及檢查前工作培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

檢查數(shù)據(jù)采用Excel 2010、SPSS 25.0等統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 病案管理與績(jī)效考核相關(guān)情況

2.1.1 樣本機(jī)構(gòu)基本信息 調(diào)查共回收《病案管理與績(jī)效考核相關(guān)調(diào)查》有效問卷59份，其中三級(jí)醫(yī)院22份，平均開放床位數(shù)1 927張；二級(jí)醫(yī)院36份，平均開放床位數(shù)549張。有38家機(jī)構(gòu)設(shè)有獨(dú)立病案部門，占比64.41%；其中三級(jí)醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立病案部門醫(yī)院占比72.73%，二級(jí)醫(yī)院59.46%，不同等級(jí)醫(yī)院間設(shè)置獨(dú)立病案部門比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.06，P=0.40)，詳見表1。

2.1.2 首頁(yè)管理情況 調(diào)查醫(yī)院中有50家機(jī)構(gòu)(占比84.7%)開展首頁(yè)質(zhì)控。其中三級(jí)醫(yī)院開展首頁(yè)質(zhì)控20家，占比90.91%；二級(jí)醫(yī)院開展首頁(yè)質(zhì)控30家，占比81.08%。二級(jí)醫(yī)院首頁(yè)質(zhì)控方式以人工質(zhì)控為主，占比59.46%；三級(jí)醫(yī)院首頁(yè)質(zhì)控方式以人工質(zhì)控結(jié)合信息系統(tǒng)質(zhì)控為主，占比63.64%，不同等級(jí)間首頁(yè)質(zhì)控開展方式差異明顯(2=10.46，P<0.05)，可見三級(jí)醫(yī)院首頁(yè)質(zhì)控信息化程度更高。見表1。

2.1.3 績(jī)效考核知曉率及臨床培訓(xùn)情況 現(xiàn)場(chǎng)訪談發(fā)現(xiàn)，調(diào)查醫(yī)院的病案人員均表示參加了績(jī)效考核相關(guān)培訓(xùn)，而問及病案首頁(yè)直接相關(guān)的考核指標(biāo)時(shí)，有49家機(jī)構(gòu)(83.05%)病案人員熟悉了解，其中三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)指標(biāo)知曉度為95.45%，二級(jí)醫(yī)院為75.68%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.76，P=0.052)。有49家機(jī)構(gòu)針對(duì)績(jī)效考核相關(guān)要求對(duì)臨床病案首頁(yè)填寫開展專項(xiàng)培訓(xùn)，其中三級(jí)醫(yī)院開展專項(xiàng)培訓(xùn)比例90.91%，二級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)比例78.38%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.51，P=0.22)。見表1。

表1 病案管理與績(jī)效考核相關(guān)調(diào)查情況 n(%)

2.2 首頁(yè)填寫質(zhì)量

調(diào)查共回收病案首頁(yè)質(zhì)量調(diào)查有效問卷1 174份，其中三級(jí)醫(yī)院447份，二級(jí)醫(yī)院727份。發(fā)現(xiàn)問題病歷。將問題類型分為診斷問題、手術(shù)問題、其他問題(離院方式、入院途徑、切口愈合、入院病情)，診斷問題是上報(bào)錯(cuò)誤的主要原因，病歷294份，占比25.04%。見表2。

表2 首頁(yè)質(zhì)量檢查問題病歷分布 n(%)

2.3 病案管理情況對(duì)首頁(yè)質(zhì)量的影響

按是否設(shè)置獨(dú)立病案管理部門分組分析可得，設(shè)置獨(dú)立病案管理部門的醫(yī)院首頁(yè)質(zhì)量較好，首頁(yè)上報(bào)正確率為63.7%，顯著高于沒獨(dú)立設(shè)置病案管理部門的醫(yī)院。醫(yī)院開展首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控對(duì)減少首頁(yè)上報(bào)問題，提高首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量有顯著影響。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控的醫(yī)院首頁(yè)上報(bào)正確率僅為42.08%。其次，人工結(jié)合信息系統(tǒng)質(zhì)控的方式效果更為顯著，利用人工結(jié)合信息系統(tǒng)相結(jié)合的方式開展質(zhì)控的醫(yī)院，其首頁(yè)上報(bào)正確率最高，為70.14%。對(duì)于績(jī)效考核病案相關(guān)指標(biāo)知曉程度同樣影響首頁(yè)上報(bào)的正確率。病案人員熟悉知曉績(jī)效考核病案相關(guān)指標(biāo)，開展臨床績(jī)效考核專項(xiàng)培訓(xùn)有助于提高首頁(yè)質(zhì)量。見表3。

表3 病案管理情況對(duì)首頁(yè)質(zhì)量影響

3 討論

3.1 病案管理與學(xué)科建設(shè)對(duì)首頁(yè)質(zhì)量的影響

調(diào)查顯示病案學(xué)科建設(shè)與首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量密切相關(guān)，設(shè)置獨(dú)立病案部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其首頁(yè)質(zhì)量明顯優(yōu)于未設(shè)立的機(jī)構(gòu)。受檢機(jī)構(gòu)中有36%的醫(yī)院沒設(shè)立獨(dú)立的病案科，而是在醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息等部門設(shè)置專職或兼職的病案管理人員，這不利于病案學(xué)科的發(fā)展與專業(yè)人才培養(yǎng)。病案信息管理工作并非單純的行政管理，而是一個(gè)涉及臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、疾病分類、質(zhì)控管理、信息統(tǒng)計(jì)等多學(xué)科交叉的專業(yè)學(xué)科。近年來(lái)，隨著醫(yī)保支付制度改革與公立醫(yī)院績(jī)效考核的推進(jìn)，病案專業(yè)將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。隨著ICD-11的發(fā)布和病案學(xué)科發(fā)展,專業(yè)的病案管理人員將繼續(xù)發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]。國(guó)內(nèi)研究顯示，病案專業(yè)人才的缺口巨大，專業(yè)人員需求與人員隊(duì)伍緊缺形成鮮明對(duì)比[5-7]，這與我國(guó)病案專業(yè)起步較晚，歷史欠賬較多有關(guān)[8]。一個(gè)完整獨(dú)立的?？平ㄖ萍皩W(xué)科帶頭人、負(fù)責(zé)人是病案學(xué)科發(fā)展及專業(yè)人才培養(yǎng)的重要基礎(chǔ)。完善病案學(xué)科架構(gòu)，加強(qiáng)編碼人員及病歷質(zhì)控人員的培養(yǎng)，是醫(yī)院提升病案質(zhì)量的重要措施。

3.2 首頁(yè)質(zhì)控與醫(yī)院信息化建設(shè)對(duì)首頁(yè)質(zhì)量的影響

病案首頁(yè)是患者住院過程的濃縮提現(xiàn)，是醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)等重要數(shù)據(jù)來(lái)源[9-10]。在績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)察指標(biāo)中有30%直接來(lái)源于病案首頁(yè)[11],病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量將影響績(jī)效考核的評(píng)價(jià)結(jié)果[12]，這對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量及病案管理提出更高要求。本次調(diào)查顯示，是否開展病案首頁(yè)質(zhì)控以及病案首頁(yè)的質(zhì)控方式對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量影響較大。受檢機(jī)構(gòu)中有15.25%機(jī)構(gòu)未開展首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控，其首頁(yè)上報(bào)正確率僅為42.08%，嚴(yán)重影響績(jī)效考核的評(píng)價(jià)結(jié)果。首頁(yè)質(zhì)控方式以及信息化程度對(duì)首頁(yè)質(zhì)量亦有較大影響。調(diào)查顯示，大部分二級(jí)醫(yī)院仍以人工質(zhì)控為主，三級(jí)醫(yī)院以人工質(zhì)控結(jié)合信息系統(tǒng)質(zhì)控為主。首頁(yè)數(shù)據(jù)包括患者基本信息、住院信息、診療信息以及費(fèi)用信息，其數(shù)據(jù)來(lái)源于臨床、護(hù)理、收費(fèi)等多個(gè)醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)，首頁(yè)數(shù)據(jù)的生成、采集有賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。其次，首頁(yè)數(shù)據(jù)中存在大量結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)與實(shí)際診療情況的邏輯校驗(yàn)、智能化提醒，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)首頁(yè)問題，提高首頁(yè)質(zhì)量。再者，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，對(duì)非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的讀取及機(jī)器學(xué)習(xí)等研究逐漸深入[13-14]，借助計(jì)算機(jī)技術(shù)積極推動(dòng)病案首頁(yè)內(nèi)涵質(zhì)控，將人工智能質(zhì)控、臨床輔助決策支持系統(tǒng)等信息化手段納入病歷管理中，將提升首頁(yè)質(zhì)量管理的效率及效果。

3.3 公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)病案管理影響

調(diào)研顯示部分醫(yī)院對(duì)績(jī)效考核相關(guān)要求及病案相關(guān)指標(biāo)熟悉程度不高，尤其是二級(jí)醫(yī)院，這不利于公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的全面開展?？?jī)效考核評(píng)價(jià)體系中，有多項(xiàng)指標(biāo)直接來(lái)源于病案首頁(yè)，病案管理人員作為病案數(shù)據(jù)的產(chǎn)生者、質(zhì)控者和管理者，他們對(duì)績(jī)效考核政策及各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的理解程度直接影響醫(yī)院管理政策的執(zhí)行和實(shí)施效果[15]。公立醫(yī)院績(jī)效考核目的在于轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念，從簡(jiǎn)單粗放的行政管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化、全方位的管理[16]。隨著績(jī)效考核進(jìn)入常態(tài)化管理，為醫(yī)院管理者的提供了一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量安全和服務(wù)效率的重要抓手[17]，但績(jī)效考核不應(yīng)該只局限于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面或部門負(fù)責(zé)人層面，而忽略了其他醫(yī)院管理人員和臨床醫(yī)生，這將導(dǎo)致政策的直接參與者無(wú)法真正理解相關(guān)政策內(nèi)容，而只是執(zhí)行上級(jí)布置任務(wù)的過程中被動(dòng)學(xué)習(xí)[18-19]。醫(yī)院應(yīng)提升各個(gè)職能部門及臨床一線對(duì)績(jī)效考核政策的認(rèn)識(shí)和理解，加強(qiáng)醫(yī)院各部門對(duì)績(jī)效考核工作的參與度。

綜上所述，公立醫(yī)院績(jī)效考核的有效推進(jìn)及結(jié)果應(yīng)用離不開高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)支撐。加強(qiáng)和完善醫(yī)院病案管理體系及學(xué)科建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)的病案管理隊(duì)伍有助于提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。其次，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)不斷提高，提升病案質(zhì)控信息化程度。最后，績(jī)效考核并不是單一部門的工作，應(yīng)將績(jī)效考核和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理目標(biāo)傳達(dá)到每一位職員，實(shí)現(xiàn)多部門協(xié)作、全員參與的全面質(zhì)量管理，這正是促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展最直接有效的手段[20]。