繆穎波， 趙 強， 宋 穎， 諸佩超， 周 維， 徐 翀

（上海市臨床檢驗中心臨床血液體液學研究室，上海 200126）

血栓彈力圖可全面分析凝血因子、血小板等多種因素相互關聯(lián)的凝血過程，評估止凝血過程的動態(tài)平衡。不僅可用于血栓監(jiān)測，還可在手術過程中及時反映患者出血風險[1]。上海市臨床檢驗中心自2017年開始開展血栓彈力圖檢測能力驗證，由于該項目沒有可參考的生物學變異數(shù)據(jù)，初期采用s和基于短期調(diào)查品反饋推導出的性能規(guī)范[2]進行評價，結果不甚理想，特別是對于個別低濃度項目，現(xiàn)有評價標準存在一定缺陷。

本研究通過近年來的能力驗證活動數(shù)據(jù)，比較歷年實驗室上報數(shù)據(jù)和靶值之間關聯(lián)的U-scores函數(shù)關系，根據(jù)各項目性能表現(xiàn)，得出基于濃度值變化或恒定的評價標準，以幫助上海地區(qū)臨床實驗室持續(xù)、有效地提高血栓彈力圖項目檢測水平。

1 材料和方法

1.1 能力驗證物品

每次能力驗證活動均使用凝血反應時間、凝血形成時間、角度、血栓最大振幅4個指標的各5個批號能力驗證物品，涵蓋正常、異常濃度，為上海原科實業(yè)發(fā)展有限公司代加工血漿凍干品。

1.2 數(shù)據(jù)收集和分析

收集2018—2021年上海市臨床檢驗中心室間質量評價系統(tǒng)中各臨床實驗室上報的原始數(shù)據(jù)。共收集45批次（2019年為15批次，其余年份均為每年10批次）血栓彈力圖能力驗證活動數(shù)據(jù)20 667個，包括凝血反應時間、凝血形成時間、角度和血栓最大振幅4個指標。分析前先剔除粗大誤差（空白結果和單位錯誤等），隨后按Grubbs法[3]剔除離群值，最后納入20 044個數(shù)據(jù)進行分析。

（1）s的計算公式[4-5]為：

式中α代表較低濃度水平曲線形態(tài)，β代表較高濃度水平曲線形態(tài)，C為目標濃度（target concentration of a parameter）。

（2）變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）的計算公式為：

（3）α/β比值決定了曲線形狀，比值越大，曲線越彎曲，當α=0時，為1條直線。每個實驗室上報數(shù)據(jù)的U-score計算公式為：

（4）當實驗室的上報數(shù)據(jù)是由1個表現(xiàn)良好的分析過程產(chǎn)生的，其U-score主要由分析過程CV決定，因此U-score和C之間的關系可表示為：

該公式擬合了數(shù)據(jù)和回歸方法[6]，用于計算每個目標濃度U-score百分位數(shù)，主要集中在第90、95、99百分位數(shù)，預計分別有10%、5%、1%的概率超出U-score。當α=0時，

由公式（4）得出百分位是基于濃度值變化的，而由公式（5）得出百分位是恒定的。

由公式4得出曲線由2部分組成，第1部分為高斜率模擬較低濃度下的U-score；第2部分較為平坦，模擬較高濃度下的U-score。本研究將整個濃度范圍進行等比例劃分，確定每個區(qū)間U-score的下降程度（以%為單位），計算高、低濃度下U-score線的交叉點，交叉點顯示差異<5%時，這個點即為臨界濃度（cut-off concentration，CC），代表某項目性能表現(xiàn)變化點，CC對應的U-score為允許相對偏差（allowable relative deviation，LR），允許絕對偏差（allowable absolute deviation，LA）的計算公式為：

當組中位數(shù)（peer group median concentration，MP）>CC時，結果評價標準為MP±MP×LR；當MP

采用上述方法對血栓彈力圖中凝血反應時間、凝血形成時間、角度和血栓最大振幅4個指標進行統(tǒng)計學分析，得出對應U-score分布圖。

以凝血形成時間指標為例，不同百分位數(shù)下的U-scores圖見圖1。

圖1 不同百分位數(shù)下凝血形成時間的U-scores圖

2 結果

（1）凝血反應時間、角度和血栓最大振幅數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果顯示，U-score與C之間沒有任何關系，用恒定MP×LR作為評價標準，見圖2（以血栓最大振幅為例）。凝血形成時間數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果顯示U-score基于C變化，較低濃度時采用±LA作為評價標準，較高濃度時采用±MP×LR作為評價標準；見圖1。

圖2 不同百分位下血栓最大振幅指標的U-scores圖

（2）新推導出的4個指標不同百分位數(shù)對應評價標準和原有評價標準見表1。

表1 4個指標評價標準匯總表

3 討論

在檢驗醫(yī)學領域，如何設定性能規(guī)范（也可稱為質量標準或分析性能目標），近60年來一直是備受關注的問題。目前，設定性能規(guī)范的相關研究主要針對定量測定項目，以數(shù)值形式表達的性能規(guī)范可以與室間質量評價和室內(nèi)質量控制數(shù)據(jù)反映出的分析性能進行比較。2014年，歐洲臨床化學和檢驗醫(yī)學聯(lián)合會（European Federation for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine ，EFLM）等機構在米蘭召開會議，提出將斯德哥爾摩等級簡化為3個水平，分別為基于臨床結果、生物學變異和當前技術水平性能規(guī)范設定模式[7]。而目前仍有一些檢驗指標尚無生物學變異數(shù)據(jù)，或無法基于生物學變異推導出性能規(guī)范要求，這些檢驗指標可以考慮使用基于當前技術水平推導出性能規(guī)范作為質量要求。

基于當前技術水平推導出性能規(guī)范依賴于上報數(shù)據(jù)的臨床實驗室的檢測質量，目前參加上海市臨床檢驗中心血栓彈力圖能力驗證計劃的臨床實驗室約200家，其中公立醫(yī)院占87.8%，社會辦醫(yī)院占12.2%[8]，基本覆蓋上海地區(qū)所有開展此項目的醫(yī)療機構。因此，本研究的能力驗證活動數(shù)據(jù)可代表上海地區(qū)臨床實驗室血栓彈力圖檢測項目當前技術水平，推導出的不同百分位評價范圍可適用于不同級別臨床實驗室質量要求。上海市臨床檢驗中心血栓彈力圖能力驗證計劃開展初期的評價標準是基于短期調(diào)查品反饋推導出的，普遍較寬松，導致對中高濃度水平能力驗證物品，各實驗室符合率基本為100%，不能客觀反映各臨床實驗室的真實水平和差距，無法達到能力驗證活動開展的目的；而現(xiàn)有評價標準在低濃度水平（特別是凝血形成時間項目）由相對偏差計算出的范圍較窄，實驗室對低濃度水平能力驗證物品的不符合率近50%，基于此，上海市臨床檢驗中心不得不提高能力驗證物品濃度，以避免此類情況發(fā)生，導致能力驗證活動并不能覆蓋檢測項目可報告范圍，亦不能達到能力驗證活動目的。本研究對上報數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)基于濃度值變化的指標，在較低濃度時偏差應視為絕對偏差[9]，故得出凝血形成時間項目為基于濃度值變化指標。我們將推導得出的P90標準應用于近3年的血栓彈力圖能力驗證活動評價，通過率均>80%，且凝血形成時間項目在低濃度時采用絕對偏差進行評價，較好地避免了因濃度低導致評價范圍極窄造成的不合格；基于當前技術水平推導出的性能規(guī)范能更真實、有效地評價不同臨床實驗室血栓彈力圖檢測質量，避免了評價范圍過寬造成的全部合格，能幫助實驗室找出自身不足，努力改進，達到更優(yōu)秀的性能，故本研究推導出的評價標準更能適應不同濃度水平能力驗證活動。

國外有研究結果顯示，運用基于當前技術水平得出的性能規(guī)范與基于生物學變異推導出的性能規(guī)范有很好的一致性[9]，部分項目甚至可達到最佳水平[10]，與當前先進的檢測技術密不可分。由于血栓彈力圖檢測沒有可參考的生物學變異數(shù)據(jù)，因此無從比較，且目前我國開展此項目室間質量評價的機構也極少。希望今后血栓彈力圖能力驗證活動能覆蓋長三角地區(qū)，甚至全國，以便通過更全、更新的數(shù)據(jù)補充，繼續(xù)完善血栓彈力圖項目性能規(guī)范。