紀(jì)小林，鄭添尹，陳加社，李智銘，張 超

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)，溫州 325000；2.麗水市中心醫(yī)院 皮膚科，麗水 323000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 皮膚科，溫州325000； 4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 綜合外科，溫州 325000）

1 臨床資料

患者，女，32 歲。因“全身丘疹、結(jié)節(jié)2 年”來我院門診就診?；颊? 年前孕期無明顯誘因下開始出現(xiàn)全身皮膚散在淡紅色粟粒丘疹、結(jié)節(jié)，2 年來皮疹逐漸變大并不斷增多，由于無自覺癥狀，未治療。患者自發(fā)病以來，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛及口腔潰瘍等不適癥狀，體重?zé)o明顯改變。既往體健，個(gè)人史及家族史無特殊。系統(tǒng)查體：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。皮膚科檢查：全身皮膚泛發(fā)淡紅色粟粒丘疹、結(jié)節(jié)，質(zhì)地較軟，表面光滑，無壓痛，尤以后背及雙上肢為著，小部分皮損為淡黃色扁平丘疹（圖1）。皮損表面未見毛細(xì)血管擴(kuò)張、破潰及結(jié)痂。

圖1 背部黃紅色丘疹、結(jié)節(jié)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)及血沉等均未見明顯異常，腹部B 超：肝、膽、胰、脾、雙腎均無異常，肺部CT 檢查未見明顯異常。抗Sm抗體 陽性、抗核抗體 弱陽性、抗u1RNP 抗體 強(qiáng)陽性、抗ds-DNA 抗體 陰性、抗ssA 抗體 陰性、抗ssB 抗體 陰性、抗SCL-70 抗體 陰性。前臂皮損活檢后組織病理示：“前臂”真皮可見灶狀組織細(xì)胞浸潤增生（圖2）。免疫組化染色：CD1a（+），CD68（+），Ki67（10%+），Langerin（-），S-100（+）（圖3）。電鏡下未找到Birbeck 顆粒（圖4）。

圖2 真皮內(nèi)灶狀組織細(xì)胞浸潤增生（2a：HE×40；2b：HE ×400）

圖3 免疫組化染色（3a：CD1a 陽性；3b：Langerin 陰性）

圖4 電鏡圖（胞核周圍未見Birbeck顆粒）

診斷：未定類細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。

治療：給予維A 酸膠囊2 次/d，每次1 顆口服。治療后3 個(gè)月電話隨訪，皮損較前減小，但未痊愈。

2 討論

未定類細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（indeterminate cell histiocytosis，ICH）又稱為未定類樹突狀細(xì)胞腫瘤（indeterminate dendritic cell tumor，IDCT），是一種罕見的增生性疾病，其特征在于存在具有免疫表型特征的樹突狀細(xì)胞同時(shí)具有朗格漢斯細(xì)胞（CD1a 和S-100陽性）和巨噬細(xì)胞（CD68 陽性），但缺乏Birbeck 顆粒。Wood 等［1］1985 年首次報(bào)道該病，ICH 屬于樹突狀細(xì)胞疾病的一種，目前尚未有ICH 的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。國內(nèi)以中文報(bào)道的ICH 的臨床病例，有完整數(shù)據(jù)的共10例［2-9］。本文患者中年女性，孕期開始發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，皮損泛發(fā)全身，是目前可搜尋到文獻(xiàn)中唯一在孕期開始發(fā)病的病例，這使本文具有特殊意義。

CD1a 的表達(dá)主要在朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（LHC）和ICH 中發(fā)現(xiàn)。Langerin（CD207）是由朗格漢斯細(xì)胞產(chǎn)生，介導(dǎo)Birbeck 顆粒的形成，故它是Birbeck 顆粒的替代標(biāo)記，LHC 中表達(dá)陽性，而ICH 中陰性表達(dá)，故本例病例的皮膚浸潤液中缺乏Langerin 表達(dá)有助于診斷ICH，而非LHC［10，11］。我們的電子顯微鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)Birbeck 顆粒，進(jìn)一步驗(yàn)證了我們的診斷。

ICH 其特征在于存在具有免疫表型特征的樹突狀細(xì)胞同時(shí)具有朗格漢斯細(xì)胞（CD1a 和S-100 陽性）和巨噬細(xì)胞（CD68 陽性），但缺乏Birbeck 顆粒。ICH 好發(fā)于面部和四肢，皮損表面見孤立性或多發(fā)性丘疹或結(jié)節(jié)、斑塊，表面光滑，可相互融合，發(fā)病初期可呈獅面或玫瑰糠疹樣特殊皮損表現(xiàn)［10，12-14］。ICH 皮疹可出現(xiàn)自發(fā)緩解但易復(fù)發(fā)［10］。但近些年，已有多位學(xué)者報(bào)道CD1a +、S-100 陰性變異的ICH確診病例。Bard 等人描述了一個(gè)4 歲的非洲裔美國男孩，他以彌散性紫斑丘疹為特征。病變的活檢顯示為CD1a + S-100- ICH，其同時(shí)出現(xiàn)了結(jié)膜病變［15］。Tardio 等人報(bào)道了在48 歲時(shí)有彌漫性瘙癢性丘疹的類似表現(xiàn)。免疫組織化學(xué)也顯示了CD1a +、S-100-免疫表型［16］。此外，Mask-Bull 等人報(bào)道了一例60歲的男性，患有CD1a +，S-100-皮膚組織細(xì)胞增生癥，也出現(xiàn)了CD1a +、S-100 +肺組織細(xì)胞增生癥［11］。該病的診斷要根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫組化。本報(bào)道中患者主要表現(xiàn)為全身廣泛丘疹、結(jié)節(jié)，皮損未累及黏膜，暫未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

ICH 變異的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，皮膚巨噬細(xì)胞能夠被誘導(dǎo)分化為朗格漢斯細(xì)胞，并且其被認(rèn)為是朗格漢斯細(xì)胞、未定類細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的常見過渡性巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞祖細(xì)胞。據(jù)Ventarola DJ 等人報(bào)道，這種獨(dú)特的免疫表型是由組織細(xì)胞成熟過程中發(fā)生停滯而引起的［13］。Davick 等人報(bào)告了兩例缺少ETV3-NCOA2 基因易位的ICH 病例，但也有文章報(bào)告為陰性病例，故ETV3-NCOA2 基因易位與ICH 的相關(guān)性還有待進(jìn)一步探討［10，17］。Stringer 等報(bào)道了1例兒童在被蚊蟲叮咬后出現(xiàn)皮疹，后被診斷為ICH，從而推測蚊蟲引起ICH［18］。

目前ICH 沒有確切有效的治療方法，有文獻(xiàn)報(bào)道了使用UVA、光療、局部使用5-氟尿嘧啶、全皮膚電子束治療、沙利度胺和手術(shù)切除皮膚病變的案例［10，11，13，15，16］。同時(shí)也有皮膚病變自發(fā)消退的報(bào)道［15］。

ICH 臨床罕見，本文患者中年女性，孕期開始發(fā)病，病史較短，病情進(jìn)展迅速，皮損泛發(fā)全身，根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)等輔助檢查，診斷ICH 明確，而妊娠對(duì)ICH 的發(fā)病有無促進(jìn)作用尚待進(jìn)一步隨訪觀察。對(duì)于患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，尤其是注意合并系統(tǒng)性疾病的可能。