膽管黏液乳頭狀腫瘤(IPMN-B)是膽管上皮來源以分泌黏液或膠凍樣物質(zhì)為表現(xiàn)的具有低度惡性潛能的腫瘤性病變，臨床發(fā)病率低，術(shù)前易誤診

。本文報(bào)道了我院有較完善的影像檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的1例IPMN-B臨床表現(xiàn)及影像特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)IPMN-B的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男性，73歲，因上腹痛1周入院。鈍痛呈持續(xù)性，無惡性嘔吐，無黃疸，不伴肛門停止排氣、排便。既往40余年前膽總管結(jié)石術(shù)，30余年前膽囊切除病史。查體：鞏膜無黃染，全腹腹肌柔軟，上腹輕壓痛、無反跳痛，全腹未觸及明顯異常包塊，肋緣下未及肝脾，肝區(qū)無叩擊痛。

進(jìn)一步分析實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組酒樣的質(zhì)量差別，發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)在放香的純正度、入口柔和度、酒體協(xié)調(diào)度、醇厚度、后口干凈程度5個(gè)方面，對(duì)這5個(gè)分項(xiàng)的評(píng)分進(jìn)行了系統(tǒng)性分析，結(jié)果見圖2。

腹部B超：左肝多個(gè)界限不清中等不均勻回聲團(tuán)，與肝內(nèi)膽管關(guān)系密切，大者大小約48 mm×46 mm×40 mm，內(nèi)見條狀血流信號(hào)，肝內(nèi)外膽管廣泛擴(kuò)張，膽總管上段內(nèi)徑約20 mm,肝總管內(nèi)見一13 mm×9 mm中等回聲團(tuán)(圖1)?？紤]左肝實(shí)質(zhì)占位，肝內(nèi)膽管廣泛擴(kuò)張。

夏小凡拿著底片去柜臺(tái)開沖擴(kuò)照片的票子時(shí)，聽到開票員扯著嗓子跟里間的高志明說話：“下班回爸媽家吃飯！別忘了把那袋上海大白兔奶糖給兒子帶過去?！睕]人知道夏小凡究竟在哪所學(xué)校念書，也沒人留意她后來去了哪里，在哪兒工作。高志明再?zèng)]見到夏小凡。也許那張沖印放大的湖畔外景照和登記照是她托人來取的，也許她來過了，而他恰好在家休息。

磁共振胰膽管成像(MRCP)：肝內(nèi)膽管不對(duì)稱擴(kuò)張，以肝左葉膽管擴(kuò)張為著及膽總管中上段明顯擴(kuò)張(圖2)。

2010年世界衛(wèi)生組織將膽管乳頭狀腫瘤(IPN-B)單獨(dú)列為一類膽管腫瘤疾病

。IPMN-B以50～70歲中老年為主，男女比例各文獻(xiàn)報(bào)道不一

，但大多以男性為主

。腹痛是最常見的癥狀

,另有黃疸、反復(fù)畏寒發(fā)熱等。實(shí)驗(yàn)室檢查可有TBil、DBil升高；谷氨酰胺酶及ALP升高；腫瘤指標(biāo)CA19-9與CEA亦可升高，本病例除CA-199稍增高外，其他腫瘤指標(biāo)均正常。文獻(xiàn)報(bào)道IPMN-B的病因及發(fā)病機(jī)制可能與膽管結(jié)石反復(fù)感染、化膿性膽管炎、肝吸蟲、異位胰腺膽道系統(tǒng)異常等慢性病引起的膽汁淤積，以及長期慢性炎癥刺激有關(guān)

。本病例患者為老年男性，因上腹痛1周入院，患者合并膽管結(jié)石，且既往有膽道手術(shù)史，臨床表現(xiàn)和可能的發(fā)病原因與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

CT檢查：平掃見肝左葉團(tuán)塊狀囊實(shí)性軟組織密度影，邊界不清，密度不均，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性成分不強(qiáng)化。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，最大徑約25 mm ，肝總管內(nèi)見強(qiáng)化的結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊影，結(jié)節(jié)上下游膽管明顯擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張(圖3A～E)?？紤]惡性腫瘤。

手術(shù)經(jīng)過：左半肝切除術(shù)+高位膽管切除+膽管成形+膽腸Roux-Y吻合+腸粘連松解術(shù)；左肝縮小，形成一約8 cm×6 cm×5 cm大小腫物，膽總管擴(kuò)張。予以完整規(guī)則切除左半肝，術(shù)中冰凍切片檢測(cè)：(左半肝)考慮上皮性膽管源性腫瘤(腺癌可能大)。

除此之外，在立體綠化方面，我國的灌溉技術(shù)與自動(dòng)化管理技術(shù)只處于初級(jí)階段，沒有完全實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制，在管理方面大多沿用傳統(tǒng)的人工管理模式，這就進(jìn)一步阻礙了我國立體綠化的發(fā)展。

實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶18 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶52 U/L，間接膽紅素5.0 μmol/L，總膽紅素 11.1 μmol/L，堿性磷酸酶 113 U/L。腫瘤指標(biāo)：糖類抗原19-9 56.86 U/ml，AFP 1.66 ng/ml，糖類抗原125 11.73 U/ml，糖類抗原153 6.62 U/ml，CEA 3.56 ng/ml。肝炎病毒系列：乙型肝炎病毒表面抗原陰性；甲型、丙型肝炎病毒抗原/抗體陰性。

病理結(jié)果：左半肝腫瘤中-低分化腺癌(IPMN-B，膽管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤相關(guān)浸潤性癌)(圖4)。

2 討論

在水產(chǎn)養(yǎng)殖方面，Saputra等[28]研究發(fā)現(xiàn)，用可表達(dá)木聚糖酶的解淀粉芽孢桿菌R8喂魚可以顯著提高魚增重、飼料利用率。李衛(wèi)芬等[29]在餌料中添加1×105CFU/kg復(fù)合芽孢桿菌制劑（枯草芽孢桿菌和解淀粉芽孢桿菌，比例1∶1），能夠顯著提高草魚日增重52.93%（P＜0.01），降低死亡率25.58%（P＜0.01）。而Silva等[30]用不同濃度梯度的解淀粉芽孢桿菌活菌制劑飼喂羅非魚時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同處理組間，羅非魚的增重沒有顯著差異，但飼喂高劑量益生菌（107CFU/g）的羅非魚血紅蛋白及血糖含量降低，腸道消化吸收能力增強(qiáng)。

IPMN-B的最主要影像學(xué)特征是由于腫瘤分泌黏液，膽管內(nèi)大量黏液積聚導(dǎo)致膽管梗阻，繼發(fā)膽管廣泛性擴(kuò)張 或局限性囊性擴(kuò)張。B超可見不同程度擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管或膽總管，擴(kuò)張膽管內(nèi)可見低回聲絮狀黏液充填或見膽管內(nèi)壁乳頭狀腫塊

。CT表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤，平掃及三期增強(qiáng)掃描腫瘤密度均低于肝實(shí)質(zhì)，但高于膽汁和膽管內(nèi)黏液，并有延遲強(qiáng)化，螺旋CT三維處理技術(shù)可明確擴(kuò)張膽管與腫瘤關(guān)系，有利于診斷和鑒別診斷

。MRCP見肝內(nèi)外膽管不對(duì)稱擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管內(nèi)壁結(jié)節(jié)狀充盈缺損腫瘤，且上下游膽管均擴(kuò)張。

根據(jù)文獻(xiàn)，結(jié)合腫塊與膽道擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)分為4個(gè)類型

；①典型IPMN-B：表現(xiàn)為瘤灶上、下游膽管明顯擴(kuò)張。②囊性IPMN-B：或稱為動(dòng)脈瘤樣膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管呈局限性，可見擴(kuò)張的膽管內(nèi)瘤灶，可單發(fā)或多發(fā)；③無腫塊型IPMN-B：膽管呈廣泛明顯擴(kuò)張，未見膽管內(nèi)瘤灶，膽道壁光整，擴(kuò)張膽管周圍肝實(shí)質(zhì)明顯萎縮；④侵襲性IPMN-B：表現(xiàn)為節(jié)段性擴(kuò)張膽管內(nèi)腫瘤，凸向膽管腔內(nèi)生長，向外突破膽管壁侵犯周圍肝實(shí)質(zhì)。本病例B超顯示左肝多個(gè)界限不清中等不均勻回聲團(tuán)，與肝內(nèi)膽管關(guān)系密切，內(nèi)見血流信號(hào)，肝內(nèi)外膽管廣泛擴(kuò)張，膽總管內(nèi)見結(jié)節(jié)狀中等回聲團(tuán)。螺旋CT顯示肝左葉萎縮呈不規(guī)則腫塊，增強(qiáng)中度強(qiáng)化，腫塊前緣與橫膈分界不清，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張的肝總管內(nèi)見輕中度強(qiáng)化的結(jié)節(jié)狀軟組織影，膽管壁結(jié)節(jié)上下游膽管擴(kuò)張明顯。MRCP示肝內(nèi)膽管及膽總管中上段明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管不對(duì)稱，以肝左葉膽管擴(kuò)張為著。本例患者，根據(jù)影像表現(xiàn)，屬第4型侵襲性IPMN-B。

本病主要與膽管細(xì)胞癌、肝臟黏液性囊性腫瘤、化膿性膽管炎伴膽道結(jié)石、肝癌伴膽管內(nèi)癌栓等鑒別，膽管細(xì)胞癌一般只引起的上游膽管擴(kuò)張，而下游膽管不擴(kuò)張。肝臟黏液性囊性腫瘤表現(xiàn)為多房囊性病灶，不與膽管相通，即使體積較大壓迫膽管，也是上游膽管擴(kuò)張，不會(huì)引起下游膽管擴(kuò)張?；撔阅懝苎装槟懙澜Y(jié)石表現(xiàn)為膽管內(nèi)無強(qiáng)化充盈缺損，且膽管擴(kuò)張相對(duì)輕。肝癌伴膽管內(nèi)癌栓表現(xiàn)為肝癌動(dòng)脈期強(qiáng)化較明顯，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化逐漸減低，呈快進(jìn)快出表現(xiàn)，IPMN-B輕中度延遲強(qiáng)化方式容易鑒別。

目前病理學(xué)是IPMN-B診斷金標(biāo)準(zhǔn)。CT或MR有一定的影像特征，如未引起完全阻塞的膽管內(nèi)結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)上下游膽管明顯擴(kuò)張不成比例，但仍需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查全面綜合評(píng)估，才能正確診斷。

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