張?jiān)讫?饒志璟 蔡玥嬌 徐振曄

癌痛是影響晚期腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素之一。三階梯止痛法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中治療癌痛主要的方法，但在臨床應(yīng)用中存在天花板效應(yīng)、不良作用較大(如便秘、胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制等)、患者對(duì)嗎啡等第三階梯藥物存在排斥心理等。中醫(yī)學(xué)中的針灸對(duì)各種痛癥的治療具有特色，董氏奇穴在痛癥的治療中效果良好，但筆者發(fā)現(xiàn)已有的文獻(xiàn)報(bào)道中董氏奇穴治療癌痛取穴較多，取穴思路及理論分析較少，這與董氏奇穴的指導(dǎo)原則大相徑庭。筆者在臨床中多次運(yùn)用董氏奇穴治療晚期腫瘤疼痛，取穴精簡，效果滿意。本文選取2個(gè)醫(yī)案介紹董氏奇穴在晚期肺癌癌痛中的應(yīng)用及取穴思路，希望借此為廣大同道參考，拋磚引玉，為針灸治療癌痛提供新思路。

1 肺癌及癌痛流行病學(xué)

肺癌是中國男性女性中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，60%～70%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即為晚期[1]。晚期肺癌的癌痛發(fā)生率為60%～80%，其中重度癌痛占1/3。20%～25%的肺癌患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，腫瘤直接侵犯和骨轉(zhuǎn)移疼痛是晚期肺癌癌痛的主要原因[2]。WHO將癌痛的治療列入世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題的4個(gè)重點(diǎn)之一，并早在1986年提出了三階梯止痛法，并應(yīng)用至今，但仍有70%的患者疼痛管理不佳[3]。在臨床應(yīng)用中患者對(duì)嗎啡、羥考酮等藥物存在排斥心理，并且在大量應(yīng)用止痛藥時(shí)惡心、便秘等不良作用明顯。

2 針灸治療癌痛

針灸作為中醫(yī)學(xué)的一塊瑰寶，在止痛方面獨(dú)具優(yōu)勢，近年來有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道針灸治療癌痛的研究層出不窮[4]。但存在取穴繁雜、效果不理想等問題。董氏奇穴在治療痛癥方面確有特長[5]，筆者在臨床多次運(yùn)用董氏奇穴治療癌痛，收到較滿意效果。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 醫(yī)案1張某某，男性，66歲。2020年6月3日入住上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院病房，主訴：發(fā)現(xiàn)右肺占位近2年，伴右胸脅部疼痛1周余?，F(xiàn)病史：2018年7月患者體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位，后2018年7月23日于外院行肺穿刺活檢示：小細(xì)胞惡性腫瘤，診斷為原發(fā)性支氣管肺癌 小細(xì)胞肺癌(c-T2bN0M1a胸膜IVa期)。遂于2018年7月31日—2019年9月24日先后行伊立替康+順鉑方案化療、Tremelimumab+Durvalmab雙免疫治療、Durvalmab單免疫治療、伊立替康、吉西他濱化療，后因療效評(píng)價(jià)PD，且肝功能異常，未予繼續(xù)化療。2020年5月28日因胸痛于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院查CT示：右肺MT(85 mm×68 mm×65 mm)，右胸壁及縱膈胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)少量胸水，較2018年1月3日顯著進(jìn)展。本次擬行二次肺穿刺活檢術(shù)收入上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院。既往史：糖尿病病史1年余，胰島素控制中，血糖控制尚可。家族中否認(rèn)類似患者?？淘\：右側(cè)胸脅部疼痛，性質(zhì)：鈍痛，無放射痛，疼痛隨呼吸運(yùn)動(dòng)而加重。既往不規(guī)則服用泰勒寧止痛藥物，疼痛控制不佳。VAS(視覺模擬法)評(píng)分：8分。胃納差，二便調(diào)，夜寐欠安。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。癌痛治療：入院后予美施康定10 mg，12 h一次，止痛，但患者因懼怕成癮性，遂尋求針灸治療。第1次針刺前VAS評(píng)分5～6分，取對(duì)側(cè)駟馬穴，留針30 min后，VAS評(píng)分0分。止痛持續(xù)21 h。第3次針刺前，患者故意未服用美施康定，VAS評(píng)分達(dá)到了8分，留針30 min后VAS評(píng)分降至0分。2021年5月19日電話患者隨訪，患者口服美施康定10 mg，12 h一次，止痛治療中，24 h無明顯疼痛。

按：腫瘤直接引起的疼痛在癌痛病因中約占88%，這位患者腫塊較大，屬于腫瘤直接引起的疼痛，并且當(dāng)腫瘤侵及胸膜、腹膜或神經(jīng)，患者可出現(xiàn)疼痛。董氏奇穴雖大部分為經(jīng)外奇穴，但其創(chuàng)始人董景昌深諳十四正經(jīng)及傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論，才逐步發(fā)展為董氏奇穴，并表示若未熟練應(yīng)用十四正經(jīng)就來接觸董氏奇穴只能學(xué)得一知半解。駟馬穴為董氏奇穴中一組應(yīng)用較為廣泛的穴位，由上、中、下3個(gè)穴位組成。主治胸脅痛、背痛、肋膜炎引起的肋間神經(jīng)痛等等。在循行路線上，駟馬穴循行于足陽明胃經(jīng)(髀關(guān)穴與梁丘穴之間)，陽明經(jīng)多氣多血，故駟馬穴善調(diào)氣補(bǔ)血。中醫(yī)學(xué)中癌痛的病機(jī)主要為“不通則痛”“不榮則痛”，用善調(diào)氣血的駟馬穴治療癌痛達(dá)到了立竿見影，取穴少效力宏的效果。但后期治療中這位患者為了接受針灸治療，而故意不按規(guī)律服用止痛藥物，筆者對(duì)這種做法持反對(duì)態(tài)度。如果患者已經(jīng)接受了三階梯止痛藥物的治療，再聯(lián)合針灸治療時(shí)，止痛藥物應(yīng)規(guī)律服用，這樣才能使血藥濃度維持在穩(wěn)定的水平，便于臨床調(diào)整止痛藥物的劑量及選擇更合適的針灸治療時(shí)機(jī)。

3.2 醫(yī)案2徐某，男性，46歲。2020年10月19日入住上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科病房，主訴：確診右肺癌2年半余，乏力伴胸背疼痛1周?，F(xiàn)病史：2017年12月16日患者因胸痛于外院查胸部CT示:右肺下葉團(tuán)塊影(MT可能，直徑38 mm)伴兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)。后行支氣管鏡活檢示：傾向腺癌?；驒z測：EGFR均為野生型。后完善PET/CT示：右肺中上葉MT(40×28×27 mm SUVmax=5.5)伴兩肺及胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移可能，縱膈4R區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。2017年12月30日—2018年3月3日行培美曲塞+奈達(dá)鉑方案化療3次。后2018年5月3日查ECT示：右側(cè)第9肋反應(yīng)性骨代謝活躍，結(jié)合病史，首先考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移。2019年4月22日行上腹部MRI示：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。2019年5月17日查頭顱MRI示：左側(cè)頂葉及兩側(cè)額葉皮層區(qū)異常強(qiáng)化灶，考慮轉(zhuǎn)移可能大。2019年6月20日—2019年12月12日先后行安羅替尼靶向治療，吉西他濱+順鉑方案化療，后均因不能耐受而終止治療。2020年5月12日復(fù)查ECT示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、左肱骨近端骨轉(zhuǎn)移。顱骨、兩側(cè)多發(fā)肋骨、脊柱多發(fā)椎體放射性攝取不均增高伴多發(fā)斑點(diǎn)片濃聚灶，考慮多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。2020年9月25日起行伊班膦酸鈉骨保護(hù)治療。近1周患者自覺乏力，胸背疼痛，現(xiàn)為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療收入上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科。既往史：既往血糖升高史，目前未服藥，血糖控制尚可。家族中否認(rèn)類似患者?？淘\：右側(cè)胸部疼痛，性質(zhì)：鈍痛，無放射痛；右后背肩胛間區(qū)及右后背第九肋壓痛明顯。神疲乏力，胸悶氣短，咳嗽少痰，胃納可，二便調(diào)，夜寐欠安。癌痛治療：患者目前口服奧施康定30 mg，12 h一次，在服藥時(shí)間(早9點(diǎn)、晚9點(diǎn))前3 h，患者出現(xiàn)VAS評(píng)分6分的疼痛。遂于這2個(gè)時(shí)間段為患者進(jìn)行針灸治療。取對(duì)側(cè)駟馬穴、對(duì)側(cè)重子重仙穴，進(jìn)針得氣后，患者VAS評(píng)分立即降至0～1分，留針30 min后，患者訴不僅疼痛緩解大半，胸悶氣短也有較大改善，樂于下床活動(dòng)。經(jīng)住院期間7 d的針刺治療，出院后隨訪，患者訴服藥前3 h僅有2～3分的疼痛。后配合上海市名中醫(yī)徐振曄教授溫陽通絡(luò)的中藥湯劑，下次入院時(shí)患者訴24 h基本已無疼痛。2021年5月19日電話患者家屬隨訪，患者已暫停中藥及其他支持治療，僅口服奧施康定40 mg,12 h一次止痛治療中，患者表示止痛效果滿意，24 h無明顯疼痛。

按：“經(jīng)脈所過，主治所及”是針灸治療的主要原則之一。這位患者的疼痛集中在前胸(腫瘤直接侵犯胸膜神經(jīng)所致)、肩胛間區(qū)及后背肋骨(骨轉(zhuǎn)移所致)。駟馬穴主治肋痛、背痛、肋間神經(jīng)炎，并且在經(jīng)絡(luò)巡行上歸屬足陽明胃經(jīng)，陽明與太陰相表里，故取陽明治療太陰肺經(jīng)疾病。肩胛間區(qū)及后背第九肋的疼痛，分布于足太陽膀胱經(jīng)上，根據(jù)臟腑別通理論，肺與膀胱通，取肺經(jīng)巡行路線上的重子重仙穴(魚際穴附近)來治療膀胱經(jīng)上的疼痛；另重子重仙歸屬肺經(jīng)，本身對(duì)肺系疾病也有治療效果。且重子重仙這組穴位主治包括：肩背痛、肺炎哮喘等，故對(duì)患者呼吸通氣功能也有很大的改善。

4 穴位釋義

4.1 駟馬中穴部位：直立，雙手下垂，中指尖所至之處向前橫開三寸。見圖1。主治：肋痛、背痛、坐骨神經(jīng)痛及腰痛、肺病、外傷引起的胸背痛、肋膜炎、鼻炎、耳聾、耳鳴、耳炎、面部神經(jīng)麻痹、哮喘、乳房疼痛、半身不遂、銀屑病、皮膚病、下肢扭傷。進(jìn)針：針深八分至二寸五分。駟馬上穴于駟馬中穴直上2寸，駟馬下穴于駟馬中穴直下2寸，主治作用與駟馬中穴相同。發(fā)揮：駟馬上、中、下三穴為治療肺臟病癥候群之特效要穴，治療各類鼻炎、銀屑病、青春痘等皮膚病均有特效，另外治療結(jié)膜炎，甲亢、甲狀腺腫，耳病(耳鳴、重聽)亦有卓效。本穴治療胸痛、胸肋痛、胸連背痛皆有效。駟馬穴三針倒馬并用，有上中下全身通治之全息意義。

圖1 穴位位置

4.2 重子重仙穴重子穴：部位：虎口下約1寸，即拇指掌骨與食指掌骨之間。見圖1。主治：背痛、肺炎、感冒、咳嗽、氣喘。重仙穴：部位：在拇指掌骨與食指掌骨夾縫間，離虎口2寸。主治：背痛、肺炎、退熱、膝蓋痛。進(jìn)針：針深1寸。發(fā)揮：兩穴單用均治背痛，并用效果更為迅速，尤其治療膏肓穴部位之疼痛，為治療背痛之特效針。兩穴齊下治療肩頸痛亦有特效。本穴在肺經(jīng)巡行路線上，故治療肺炎、哮喘、胸痛等呼吸系統(tǒng)疾病亦有效。

5 討論

董氏奇穴中并無直接描述針刺治療癌痛的相關(guān)穴位，但筆者通過分析癌痛發(fā)生發(fā)展可能的原因及機(jī)制，類相比對(duì)，找出董氏奇穴治療相關(guān)痛癥與癌痛之間的內(nèi)在聯(lián)系，達(dá)到了針下痛解的效果。若患者腫塊較大侵犯胸膜神經(jīng)或胸膜轉(zhuǎn)移灶引起患者胸痛，可取對(duì)側(cè)駟馬穴，三針齊下，互為倒馬。若患者肺癌合并阻塞性肺炎引起胸悶胸痛、氣短氣喘，可取重子重仙穴。董氏奇穴在臨床應(yīng)用中穴少而效宏，取穴精簡，運(yùn)用得當(dāng)有四兩撥千斤之感，但未取得相關(guān)?？漆t(yī)生的重視，尤其是腫瘤學(xué)科。董氏奇穴可以有效解決三階梯止痛法的不足，為腫瘤科醫(yī)生提供新的止痛思路。目前有關(guān)董氏奇穴治療癌痛相關(guān)文獻(xiàn)和研究較少，建議開展董氏奇穴治療癌痛的臨床研究，提供更高的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，更好地減輕腫瘤患者的疼痛。