趙丹華 余小妹 陳 茜 趙 興 陳梨花 占家銑 鄭碧清

2019年發(fā)布的全國性精神障礙流行病學調查顯示，廣泛性焦慮障礙(Generalized Anxiety Disorder，GAD)終生患病率為0.3%[1]。臨床表現(xiàn)為多數(shù)時間存在難以控制的過度擔心和焦慮，并導致顯著的痛苦和功能受損。其發(fā)病機制不明確，一線抗焦慮抑郁藥物的療效不盡如人意，不僅約1/3患者未能獲得緩解，而且長期有殘留癥狀，增加自殺風險。病情遷延，導致患者生活質量降低[2]。近年來，隨著中醫(yī)治療的廣泛應用和推廣，中藥等中醫(yī)特色療法被廣泛的應用到焦慮癥、失眠等疾病治療當中，并取得了較為顯著的臨床成果?；诖?，本文隨機擇取2019年1月—2021年5月福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院和福州神經精神病防治院共126例患者進行臨床治療，旨在分析探討柴胡疏肝散合酸棗仁湯聯(lián)用高頻重復經顱磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation,r-TMS)應用于患者治療中對其抑郁焦慮的效用情況及對其臨床滿意度和不良反應的影響，以期更好的提高臨床治療效果。詳細結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究中的126例患者2019年1月—2021年5月福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院腦病康復科和福州神經精神病防治院精神科。均確診為GAD。抽簽法隨機分組：常規(guī)組63例，年齡60～79歲，中位年齡(69.7±3.3)歲；男、女比例為39∶24例。聯(lián)合組63例，年齡60～81歲，中位年齡(70.5±3.0)歲；男、女比例為38∶25例。2組基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標椎

1.2.1 納入標準①患者年齡60～82歲；②患者符合《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第5版內關于廣泛性焦慮障礙(GAD)診斷標準[3]；③漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分≥21分，17項-漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)總分<17分，臨床大體印象量表的疾病嚴重程度因子分(CGI-SI)總分≥4分；④患者未接受專業(yè)的心理治療，但是需要初中以上文化程度，熟悉計算機基本操作；⑤患者及家屬對本次研究完全知情，自愿參與。

1.2.2 排除標準①患者存在嚴重軀體疾病，有自殺傾向者；②患者合并有認知功能障礙、嚴重精神疾病等；③近2周內服用抗焦慮藥物、抗抑郁劑、苯二氮卓類、抗精神病藥物的患者；④正在或近期接受了電休克治療；⑤妊娠期或者哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組進行常規(guī)西藥治療。給予米氮平(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司 批準文號：國藥準字 H20060702，米爾寧，規(guī)格15 mg/片)，根據(jù)患者耐受性和病情，調整治療劑量，最大劑量為45 mg/d，調整間隔不短于1周，持續(xù)給藥4周為一個療程。同時予以應用r-TMS治療，方式如下：應用經顱磁刺激儀(產自武漢依瑞德公司，型號：YRD CCY-Ⅰ)，取患者坐位，調節(jié)頻率為10 Hz，強度：80%運動閾值，共計20個序列，每個序列刺激時間持續(xù)4 s，共計40個刺激數(shù)，間隔刺激時間為56 s，每日治療1次，每次持續(xù)20 min，確保刺激點對準圓形線圈中間位置。治療頻率為5次/周，連續(xù)治療5 d后間隔2 d，5次為一個療程，連續(xù)治療4個療程共計4周。

1.3.2 聯(lián)合組予以米氮平和r-TMS治療基礎上加柴胡疏肝散合酸棗仁湯。方藥具體組成如下:柴胡6 g,醋陳皮6 g,枳殼4.5 g,香附4.5 g,川芎4.5 g,白芍4.5 g,炙甘草3 g,炒酸棗仁15 g,知母6 g,茯苓6 g,茯神6 g。水煎服，水300 ml煎至100 ml，飯前服，日1劑，早晚分服。持續(xù)用藥1周為一個療程，連續(xù)治療4個療程。如有出現(xiàn)不良反應比如惡心、便秘需給予處理。

1.4 觀察指標在治療前及治療后第4周進行漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分。HAMA：總分>29分，可能為嚴重焦慮；>21分，肯定有明顯焦慮；>14分，肯定有焦慮；>7分，可能有焦慮；<7分，沒有焦慮。焦慮癥狀緩解是指治療后HAMA<7分；焦慮癥狀好轉(治療有效)是指治療后HAMA總分的減分率≥50%。焦慮癥狀無效是指治療后HAMA總分的減分率<50%。并計算總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。 滿意度：通過滿意度問卷進行患者滿意度的調查，共分為非常滿意、滿意和不滿意。計算總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。統(tǒng)計2組患者不良反應。有患者出現(xiàn)頭疼頭暈、出汗、便秘、口干等不良反應需及時進行處理。

1.5 統(tǒng)計學方法本次研究數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0統(tǒng)計學處理分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表述，行t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表述，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義[4]。

2 結果

2.1 HAMA評分在HAMA評分上，2組治療后評分均有明顯下降，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，P<0.05。見表1。

表1 2組患者治療前后HAMA評分比較 (分，

2.2 治療效果在臨床治療總有效率上，常規(guī)組和聯(lián)合組分別為77.78%、92.06%，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表2。

表2 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.3 臨床滿意度在患者的臨床滿意度方面，2組對比差異存在統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表3。

表3 2組患者臨床滿意度對比 (例，%)

2.4 不良反應在不良反應方面，常規(guī)組發(fā)生率為12.70%，聯(lián)合組為4.76%，2組差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生率比較 (例，%)

3 討論

柴胡疏肝散聯(lián)合低頻重復經顱磁刺激治療腦卒中后抑郁有效[5]，但針對GAD的研究未見相關報道。臨床上對GAD的常規(guī)治療方法是采用抗焦慮抑郁癥類藥物治療，米氮平在國內外治療指南中都是治療焦慮障礙的處方藥和一線治療選擇，有良好抗焦慮作用[6,7]。同時其具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜效果，且起效快、不良作用輕[8]。GAD的治療關鍵除了臨床治愈外，還要預防其復發(fā)，但根據(jù)相關醫(yī)學研究機構統(tǒng)計，多數(shù)采用單純抗焦慮抑郁癥藥物治療的患者，其存在癥狀殘留、復發(fā)率高等問題，最終治療效果有限。r-TMS屬于顱外大腦刺激技術，可對大腦特定部位實施磁刺激，瞬變磁場產生的感應電流由大腦皮層接受，能夠對神經電及中樞物質代謝等發(fā)揮調節(jié)作用，被廣泛應用于帕金森病、精神分裂癥及抑郁癥等多種精神疾病的治療中[9,10]。近幾年，隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展，越來越多的醫(yī)生和患者開始采用中醫(yī)療法進行抗焦慮治療，并取得了顯著的成效[11]。

在中醫(yī)理論中，失眠屬于“郁證”范疇，多是因為心氣虧虛、心神不寧、心脈失養(yǎng)等造成失眠癥狀。因此，在治療時應以養(yǎng)營氣、養(yǎng)血安神、調節(jié)氣血等為主[12]。本研究其中柴胡疏肝散由7味藥物組成：方中柴胡苦、辛、微溫，歸肝、膽經，功擅疏肝解郁，為君藥。香附辛、微苦，主要歸肝經，理氣疏肝而解郁止痛；川芎辛、溫，歸肝、膽、心包經，為氣中血藥，蓋載氣者血也，故以活血而助行氣開郁以止痛，二藥相合，助柴胡以解肝經之郁滯，并增行氣活血止痛之效，共為臣藥；陳皮、枳殼行氣導滯以止痛，白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛均為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。方中白芍、柴胡相伍一散一收，枳殼、柴胡同用一升一降，諸藥相合辛以散結、苦以通降，共奏疏肝行氣、活血止痛之功。故服藥后肝氣條達，血脈暢通，痛止而氣滯郁結之癥皆除。七情失調所致郁病，多兼夾心悸易驚、失眠多夢、睡后易醒等癥，遂以柴胡疏肝散合酸棗仁湯加減。酸棗仁湯方中酸棗仁具有酸平性質，茯苓具有甘淡性味，甘草具有甘潤性味，川芎具有辛散性味，知母性表現(xiàn)出苦咸味，主要是酸收之品[13]。兩方合用共奏理氣活血通絡、養(yǎng)血清熱安神之功效。

研究顯示，此次隨機擇取的GAD患者當中，采用口服柴胡疏肝散合酸棗仁湯配合r-TMS治療的聯(lián)合組，其治療后的HAMA評分明顯下降，且低于采用常規(guī)組r-TMS的患者，治療總有效率高于常規(guī)治療組患者，臨床總滿意度也均高于常規(guī)治療組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)治療組患者均較低，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，將柴胡疏肝散合酸棗仁湯配合r-TMS治療用于GAD患者的臨床治療中，能夠更好地改善患者焦慮癥狀，促進神經功能恢復，提高治療效果，減少不良反應的發(fā)生，提高患者臨床滿意度，應當予以臨床廣泛推廣和應用。