王 玉 趙丹娜 鐘笑笑 孫 濤 汪卓赟

醫(yī)學(xué)教育的根本目的是為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證工作,是培養(yǎng)高質(zhì)量人才、為人民提供更好的衛(wèi)生保健服務(wù)和構(gòu)建以人為本的和諧社會(huì)的需要[1]。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中至關(guān)重要的部分，是進(jìn)一步強(qiáng)化和提升醫(yī)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作技能的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生將理論與臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系的過(guò)渡階段，其教學(xué)質(zhì)量將直接影響到未來(lái)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療工作業(yè)務(wù)水平[2]。在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，忠誠(chéng)度是指顧客對(duì)同一品牌或其系列產(chǎn)品或者服務(wù)的重復(fù)購(gòu)買(mǎi)行為[3]。對(duì)于學(xué)生忠誠(chéng)度的定義，既往研究認(rèn)為其與一般消費(fèi)者忠誠(chéng)度基本一致，可以理解為學(xué)生對(duì)學(xué)校教育服務(wù)的再次購(gòu)買(mǎi)意愿[4-5]。學(xué)生忠誠(chéng)度是高等院校建設(shè)發(fā)展中的學(xué)術(shù)和應(yīng)用研究重點(diǎn)及難點(diǎn)，相關(guān)研究表明教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展有助于學(xué)生忠誠(chéng)度提升[6-7]。本研究旨在通過(guò)開(kāi)展學(xué)生忠誠(chéng)度調(diào)查，對(duì)安徽省醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)質(zhì)量狀況進(jìn)行分析，探索教學(xué)質(zhì)量與學(xué)生忠誠(chéng)度間的內(nèi)在關(guān)系，為高校附屬醫(yī)院學(xué)生教育和管理工作提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院本科實(shí)習(xí)生及研究生為研究對(duì)象，于2021年11月采取線上無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查方式對(duì)在院的臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生及研究生進(jìn)行忠誠(chéng)度及臨床教學(xué)質(zhì)量調(diào)查。共獲得341份問(wèn)卷，剔除24份關(guān)鍵問(wèn)題不作答及作答不完整的無(wú)效問(wèn)卷，共計(jì)回收有效問(wèn)卷317份，問(wèn)卷有效回收率為92.96%。

1.2 方法 采用安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院自設(shè)的《醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷》收集學(xué)生基本信息、忠誠(chéng)度及臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況，分析不同特征(性別、學(xué)生類(lèi)別、成績(jī)排名)的學(xué)生忠誠(chéng)度的差異，并比較本科實(shí)習(xí)生和研究生的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)各條目的得分。采用因子分析提取教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的公因子，計(jì)算各公因子的綜合得分。采用logistic回歸分析探討學(xué)生基本信息、臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)與學(xué)生忠誠(chéng)度間的關(guān)系。

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 本研究在綜合相關(guān)研究文獻(xiàn)[8-10]的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)《醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷》，設(shè)計(jì)問(wèn)卷階段共邀請(qǐng)安徽醫(yī)科大學(xué)、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院從事醫(yī)學(xué)教育的8名專(zhuān)家開(kāi)展進(jìn)行咨詢(xún)，咨詢(xún)專(zhuān)家均具有較高文化程度和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，具備豐富的醫(yī)學(xué)教育工作經(jīng)驗(yàn)。調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)信、效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)為0.866，KMO值為0.892。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容主要包括3個(gè)部分，一是學(xué)生基本信息，包括性別(男/女)、類(lèi)別(本科實(shí)習(xí)生/研究生)、成績(jī)排名(分為前1/3、中1/3、后1/3 3檔)情況；二是學(xué)生忠誠(chéng)度調(diào)查，使用“如果再有一次機(jī)會(huì)，您是否愿意選擇本醫(yī)院”的結(jié)果來(lái)表示，即忠誠(chéng)度=回答“如果再有一次機(jī)會(huì)，您愿意選擇本醫(yī)院”的學(xué)生人數(shù)/調(diào)查學(xué)生總數(shù)×100%；三是醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括課程質(zhì)量、師資能力、設(shè)施環(huán)境、外部支持4個(gè)維度共18個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～10分10級(jí)評(píng)分，1分為最差，10分為最優(yōu)。

1.2.3 資料收集 通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院教學(xué)管理平臺(tái)，以問(wèn)卷星的形式于2021年11月12～18日向在院的341名本科實(shí)習(xí)生及研究生推送調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷采用無(wú)記名方式填寫(xiě)，設(shè)置手機(jī)號(hào)碼或IP鎖定，一個(gè)手機(jī)號(hào)碼或IP地址只能答題一次。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①學(xué)生忠誠(chéng)度。收集317名研究對(duì)象的“如果再有一次機(jī)會(huì)，是否愿意選擇本醫(yī)院”的回答情況來(lái)計(jì)算忠誠(chéng)度，忠誠(chéng)度=回答“如果再有一次機(jī)會(huì)，愿意選擇本醫(yī)院”的人數(shù)/研究對(duì)象總?cè)藬?shù)×100%。②臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分。采用本研究自設(shè)的《醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷》收集317名研究對(duì)象的臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分，臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括課程質(zhì)量、師資能力、設(shè)施環(huán)境、外部支持4個(gè)維度共18個(gè)條目，其中課程質(zhì)量維度包含4個(gè)條目，分別為課程與進(jìn)度安排都是合理的、教學(xué)內(nèi)容注重理論聯(lián)系臨床實(shí)際、實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)等實(shí)踐環(huán)節(jié)能滿足課程需要、醫(yī)院提供的臨床實(shí)踐提升了個(gè)人實(shí)踐能力；師資能力維度包含5個(gè)條目，分別為帶教老師們對(duì)教學(xué)充滿熱情、教師們都能因材施教、教學(xué)過(guò)程中師生之間的互動(dòng)與反饋?lái)槙?、課內(nèi)外學(xué)習(xí)都能得到老師的指導(dǎo)、老師會(huì)幫助制定學(xué)習(xí)目標(biāo)和計(jì)劃；設(shè)施環(huán)境維度包含5個(gè)條目，分別為醫(yī)院提供了安全的學(xué)習(xí)生活環(huán)境、學(xué)生宿舍環(huán)境優(yōu)雅舒適、宿舍管理人員會(huì)關(guān)心及尊重您、學(xué)生食堂的餐飲和衛(wèi)生環(huán)境滿意、教學(xué)儀器和設(shè)備能滿足學(xué)習(xí)需要；外部支持維度包含4個(gè)條目，分別為科室工作人員態(tài)度親近、醫(yī)院提供了科研活動(dòng)場(chǎng)地和條件支持、醫(yī)院提供了心理輔導(dǎo)和問(wèn)題咨詢(xún)、醫(yī)院提供了職業(yè)生涯指導(dǎo)和就業(yè)指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 2021年共有317名研究對(duì)象參與調(diào)查，其中，男生143名，占45.11%；女生174名，占54.89%；本科實(shí)習(xí)生117名，占36.91%；研究生200名，占63.09%；排名居班級(jí)前1/3的99名(31.23%)，排名中1/3的153名(48.26%)，排名后1/3的65名(20.50%)。

2.2 學(xué)生忠誠(chéng)度情況 參與調(diào)查的本科實(shí)習(xí)生和研究生學(xué)生中有244名忠誠(chéng)于本院，忠誠(chéng)度為76.97%。不同性別和成績(jī)排名間的學(xué)生忠誠(chéng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本科實(shí)習(xí)生和研究生的忠誠(chéng)度分別為57.26%和88.50%，2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 安徽省某醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)生忠誠(chéng)度情況比較

2.3 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 18個(gè)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)條目中，得分后3位的條目分別是教學(xué)儀器和設(shè)備能滿足學(xué)習(xí)需要[(7.37±2.98)分]、醫(yī)院提供了科研活動(dòng)場(chǎng)地和條件支持[(7.40±3.01)分]、學(xué)生宿舍環(huán)境優(yōu)雅舒適[(7.44±2.81)分]。本科實(shí)習(xí)生中得分后3位的條目是科室工作人員態(tài)度親近[(5.71±2.95)分]、老師會(huì)幫助制定學(xué)習(xí)目標(biāo)和計(jì)劃[(5.72±2.73)分]、學(xué)生宿舍環(huán)境優(yōu)雅舒適[(5.87±2.67)分]，研究生得分后3位的條目是食堂的餐飲和衛(wèi)生環(huán)境滿意[(8.22±2.76)分]、學(xué)生宿舍環(huán)境優(yōu)雅舒適[(8.35±2.47)分]、醫(yī)院提供了科研活動(dòng)場(chǎng)地和條件支持[(8.39±2.58)分]。研究生各個(gè)條目評(píng)分均高于本科實(shí)習(xí)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同醫(yī)學(xué)生類(lèi)別下的安徽省某醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分情況分)

2.4 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)綜合評(píng)分結(jié)果 使用因子分析計(jì)算教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)綜合評(píng)分以減少變量數(shù)目，以因子符合水平不小于0.5為條目取舍標(biāo)準(zhǔn)，從18個(gè)條目中提取出4個(gè)公因子。見(jiàn)表3。將f1-f4 4個(gè)公因子的得分范圍分為10等份，由低到高分別對(duì)應(yīng)評(píng)分為1分至10分，得出f1課程質(zhì)量、f2師資能力、f3設(shè)施環(huán)境、f4外部支持4個(gè)公因子的綜合評(píng)分分別為4.97分、2.43分、2.24分、4.91分。

表3 安徽省某醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)因子分析結(jié)果

2.5 學(xué)生忠誠(chéng)度的影響因素分析 以研究對(duì)象是否忠誠(chéng)為因變量(忠誠(chéng)=1，不忠誠(chéng)=0)，將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)及4個(gè)教學(xué)質(zhì)量綜合評(píng)分結(jié)果作為自變量，采用逐步向前法(似然比)帶入logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析(納入標(biāo)準(zhǔn)P<0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)P>0.10)，結(jié)果顯示，課程質(zhì)量、師資能力、設(shè)施環(huán)境、外部支持4個(gè)公因子的綜合評(píng)分及學(xué)生類(lèi)別為“研究生”是忠誠(chéng)度的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 安徽省某醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院學(xué)生忠誠(chéng)度logistic回歸分析

3 討論

3.1 安徽省某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院學(xué)生忠誠(chéng)度尤其是本科實(shí)習(xí)生忠誠(chéng)度有較大提升空間 當(dāng)前，隨著人口結(jié)構(gòu)趨勢(shì)的變化，我國(guó)高等院校已經(jīng)處于一個(gè)高競(jìng)爭(zhēng)、低增長(zhǎng)的市場(chǎng)之中，學(xué)生忠誠(chéng)度是院校教學(xué)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和聲譽(yù)口碑的綜合反映，對(duì)于許多高校來(lái)說(shuō)是極為關(guān)鍵的指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，安徽省某醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院學(xué)生忠誠(chéng)度為76.97%，其中本科實(shí)習(xí)生忠誠(chéng)度(57.26%)遠(yuǎn)低于研究生(88.50%)，表明醫(yī)學(xué)生學(xué)生忠誠(chéng)度尤其是本科實(shí)習(xí)生忠誠(chéng)度仍有較大提升空間。本研究中，研究生各個(gè)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)條目評(píng)分均高于本科實(shí)習(xí)生(P均<0.05)。相較于本科生教育而言，研究生教育作為精英教育在培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)過(guò)程、培養(yǎng)方式、培養(yǎng)投入等方面均優(yōu)于本科生，尤其研究生培養(yǎng)成果更是帶教教師培養(yǎng)能力的直接反映，因此在醫(yī)院院校尤其是附屬醫(yī)院往往會(huì)出現(xiàn)“重碩士輕本科”的現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣，不但是臨床實(shí)踐教學(xué)效果的直觀體現(xiàn)，也直接影響學(xué)生畢業(yè)后實(shí)際工作能力和整個(gè)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育質(zhì)量。因此，應(yīng)打破傳統(tǒng)的“授課制”，探索“學(xué)徒制”、“預(yù)導(dǎo)師制”、“產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合培養(yǎng)制”等多樣化、個(gè)性化的本科培養(yǎng)模式，同時(shí)加大本科教育投入，不斷促進(jìn)本科實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量提升[12]。

3.2 安徽省某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量分析及提升策略 在課程質(zhì)量方面，課程環(huán)節(jié)是保障學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的必備環(huán)節(jié)，在醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)中具有全面、綜合和基礎(chǔ)性作用。高校教學(xué)應(yīng)當(dāng)在保證課程科學(xué)性的前提下，高度重視課程的適合性及對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣的引導(dǎo)[13]。本研究結(jié)果顯示，課程質(zhì)量綜合評(píng)分對(duì)學(xué)生忠誠(chéng)度的影響最大，4個(gè)條目的評(píng)價(jià)得分本科實(shí)習(xí)生均低于研究生(P均<0.05)。在該維度上，課程和進(jìn)度安排條目的評(píng)分最低。醫(yī)教融合背景下的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)模式改革要求院校在課程設(shè)置上進(jìn)行改革[14]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法如示范性教學(xué)查房、專(zhuān)題講座、經(jīng)典病例討論在臨床實(shí)習(xí)中得到普及，但是這種填鴨式教學(xué)往往會(huì)讓醫(yī)學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)的狀態(tài)[15]。目前已有廣泛研究表明以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法(problem based learning, PBL)及以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法(case based learning, CBL)等新型教學(xué)方式有助于培養(yǎng)全面發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)人才[16]，但是在安徽省內(nèi)醫(yī)學(xué)院校中尤其是教學(xué)醫(yī)院中還處于起步階段。因此，今后可逐步開(kāi)展PBL、CBL教學(xué)模式，同時(shí)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，為學(xué)生提供更多模擬實(shí)踐的操作機(jī)會(huì)，提高學(xué)生獨(dú)立思考、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

在師資能力方面，教學(xué)醫(yī)院教學(xué)的主體和核心是教師，教師質(zhì)量的高低將直接影響教學(xué)水平和學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量[17]。本研究18個(gè)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)條目中，得分排名前3位的條目均集中在師資能力維度，說(shuō)明調(diào)查單位的師資能力較好。但是通過(guò)對(duì)學(xué)生分類(lèi)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，本科實(shí)習(xí)生的師資能力綜合評(píng)分低于研究生。究其原因，既有帶教教師個(gè)人帶教意識(shí)薄弱原因，也有臨床實(shí)習(xí)教師隊(duì)伍管理模式的影響。對(duì)于醫(yī)學(xué)高校的附屬醫(yī)院來(lái)說(shuō)，臨床教師身負(fù)醫(yī)療、科研、教學(xué)3重任務(wù)，難以將有限的精力向帶教工作傾斜，而且多數(shù)醫(yī)院將醫(yī)療和科研作為醫(yī)師考核和職稱(chēng)晉升的主要參考標(biāo)準(zhǔn)，也導(dǎo)致了帶教教師重臨床輕教學(xué)的現(xiàn)象[18]。此外目前很多醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)帶教教師缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)和嚴(yán)格選拔，高級(jí)職稱(chēng)教師往往醫(yī)療業(yè)務(wù)繁重且主要帶教研究生和進(jìn)修生，導(dǎo)致本科實(shí)習(xí)生往往交由低年資住院醫(yī)師和主治醫(yī)師帶教，師資力量薄弱也導(dǎo)致了教學(xué)質(zhì)量下滑。因此,醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可以探索式建立教師教學(xué)發(fā)展中心，加強(qiáng)師資隊(duì)伍培養(yǎng)，注重合理配置師資，強(qiáng)化臨床帶教意識(shí)，通過(guò)將教學(xué)工作納入醫(yī)師個(gè)人考核、與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)晉升掛鉤、健全教學(xué)職稱(chēng)評(píng)聘制度等方式，將教學(xué)工作拉到與醫(yī)療、科研同等重要的水平[19]。部分教學(xué)醫(yī)院探索式地開(kāi)展通過(guò)聘任離退休教師或優(yōu)秀的碩博士生擔(dān)任帶教老師來(lái)解決教師資源缺乏的問(wèn)題，也收到了良好的教學(xué)效果[20]。

在設(shè)施環(huán)境方面，本研究中得分后3位的條目中有2個(gè)集中在設(shè)施環(huán)境維度，說(shuō)明該醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的設(shè)施環(huán)境亟待改善。通過(guò)走訪研究單位發(fā)現(xiàn)，目前許多醫(yī)院的本科教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入與昂貴的教學(xué)設(shè)備設(shè)施不相匹配，學(xué)習(xí)空間不足、教學(xué)設(shè)備設(shè)施陳舊等因素都在一定程度上降低了學(xué)生忠誠(chéng)度。除此之外，食堂、教室和宿舍的設(shè)施、環(huán)境等雖然不是教學(xué)的主體設(shè)施，但也是衡量一所高等學(xué)校辦學(xué)是否成功的參考因素。因此，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)教學(xué)的投入力度，不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施和現(xiàn)代教學(xué)設(shè)備的建設(shè)，在條件允許的情況下可以建立臨床技能培訓(xùn)中心和模擬實(shí)驗(yàn)室，為醫(yī)學(xué)教育提供有力支撐條件[21]。

在外部支持方面，高?？蒲袑?shí)驗(yàn)室作為科研實(shí)施的平臺(tái)，不但肩負(fù)著教師進(jìn)行課題研究的功能、承擔(dān)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)任務(wù)，更重要的是作為科研人才培養(yǎng)基地發(fā)揮效用[22]。本研究中研究生對(duì)“醫(yī)院提供了科研活動(dòng)場(chǎng)地和條件支持”的評(píng)分較低，說(shuō)明研究生對(duì)于科研平臺(tái)的需求較為迫切。

綜上所述，對(duì)于研究生培養(yǎng)來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)營(yíng)造活躍的學(xué)術(shù)創(chuàng)新氛圍，積極推進(jìn)科研合作，如探討基礎(chǔ)與臨床互相組合、導(dǎo)師之間互助、科研項(xiàng)目合作、聯(lián)合培養(yǎng)等方式組建科研合作培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)等[23]。其次要搭建研究生公共科研實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，統(tǒng)籌資源、優(yōu)化組合，突破現(xiàn)有學(xué)科的界限，將各相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室、實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員、大型儀器設(shè)備和科技信息等科研資源充分共享。此外還需設(shè)置科研型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的課程體系，如結(jié)合前沿技術(shù)、以交叉學(xué)科內(nèi)容為主的自由探索提升課程等，開(kāi)拓醫(yī)學(xué)研究生的科研視野，掌握新的科研方法[24]。