丁文君 汪若萍 葛才鋒 汪燕萍 范明貞 何 信

恥骨直腸肌在盆底支撐結(jié)構(gòu)中發(fā)揮主要作用[1]。女性經(jīng)陰道分娩后恥骨直腸肌彈性不同程度降低，引起盆底功能障礙性疾病，嚴(yán)重者可影響日常生活。臨床醫(yī)師通過(guò)檢查，早期發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌損傷情況并進(jìn)行定量評(píng)估，給予早期干預(yù)可有效降低盆底功能障礙的發(fā)生概率。本研究通過(guò)剪切波彈性成像技術(shù)(shear ware elasticity imaging, SWE)對(duì)恥骨直腸肌靜息狀態(tài)和縮肛狀態(tài)下雙側(cè)恥骨直腸肌 (puborectalis,PR)前部楊氏模量值進(jìn)行測(cè)量，定量評(píng)估該肌肉生物力學(xué)，為早期發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌異常提供參考，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年11月在合肥京東方醫(yī)院分娩，并于分娩后42天～12周復(fù)診的91例產(chǎn)后婦女為研究對(duì)象，根據(jù)分娩方式不同分為順產(chǎn)組(n=51例)和剖宮產(chǎn)組(n=40例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲證實(shí)宮高、腹圍均在正常范圍內(nèi)，且單胎妊娠生產(chǎn)；②無(wú)盆底肌基礎(chǔ)病變且未進(jìn)行產(chǎn)后盆底肌修復(fù)治療；③惡露干凈，無(wú)陰道感染癥狀；④PR能有效完成收縮動(dòng)作；⑤患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿失禁、功能性排便失禁；②合并泌尿系統(tǒng)功能異常、泌尿系統(tǒng)感染及腎臟疾病；③既往盆腔手術(shù)史；④PR斷裂。順產(chǎn)組51例，年齡21～36歲，平均(28.62±3.03)歲；新生兒體質(zhì)量2.62～4.30 kg，平均(3.39±0.37)kg。剖宮產(chǎn)組40例，年齡24～39歲，平均(29.67±3.71)歲；新生兒體質(zhì)量2.70～4.68 kg，平均(3.52±0.46)kg；順產(chǎn)組產(chǎn)后復(fù)診天數(shù)42～66 d，平均(46.31±7.57)d，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后復(fù)診天數(shù)42～77 d，平均(46.82±5.73)d。兩組對(duì)象年齡、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后復(fù)診天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器： 使用邁瑞Resoma 7T超聲診斷機(jī)器、高頻線陣探頭型號(hào)L14-5。

1.2.2 方法 所有對(duì)象檢查前需排空大便，膀胱小便量<50 mL，取膀胱截石位，探頭頻率9～14 MHz，穩(wěn)固受檢者外陰，獲得盆底正中矢狀切面，同一切面清晰顯示恥骨聯(lián)合腱板、尿道、陰道、肛管直腸連接處，囑患者做盆底收縮動(dòng)作，盡量保持雙下肢左右側(cè)對(duì)稱，緩慢平移探頭并分別向左右兩側(cè)掃查，觀察受檢者由靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)為收縮狀態(tài)下的恥骨直腸肌的活動(dòng)變化，確定恥骨直腸肌無(wú)損傷和斷裂，連續(xù)性完整。圖像顯示肌束與探頭平行走形，啟動(dòng)剪切波彈性成像模式，機(jī)器增益調(diào)整至最佳狀態(tài)，探頭垂直皮膚，勿施加壓力，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)域質(zhì)控圖像顯示為全綠色或可靠性指數(shù)為90%以上，啟動(dòng)Q-BOX功能，最大直徑統(tǒng)一設(shè)置為5 mm，分別測(cè)量雙側(cè)PR前部靜息狀態(tài)和最大縮肛狀態(tài)下楊氏模量值。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察剖宮產(chǎn)組和順產(chǎn)組雙側(cè)恥骨直腸肌靜息狀態(tài)和最大縮肛狀態(tài)下楊氏模量值。并測(cè)量剖宮產(chǎn)組和順產(chǎn)組最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象楊氏模量值和肛提肌裂孔面積比較 兩組對(duì)象雙側(cè)楊氏模量值靜息狀態(tài)和最大縮肛狀態(tài)下剖宮產(chǎn)組>順產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。順產(chǎn)組1例單側(cè)恥骨直腸肌變薄，收縮狀態(tài)下楊氏模量值無(wú)明顯增加。兩組對(duì)象最大Valsalva狀態(tài)下，順產(chǎn)組肛提肌裂孔面積為(16.82±4.55)cm2，大于剖宮產(chǎn)組的(14.07±4.42) cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。剖宮產(chǎn)組1例肛提肌裂孔面積達(dá)20 cm2(正常值<20 cm2)，未出現(xiàn)合并盆腔臟器脫垂聲像圖表現(xiàn)。

表1 兩組對(duì)象雙側(cè)恥骨直腸肌靜息與最大縮肛狀態(tài)下楊氏模量值比較

2.2 典型病例 1例剖宮產(chǎn)組女性產(chǎn)后51天復(fù)診，最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積9.3 cm2(見(jiàn)圖1A)。靜息狀態(tài)和最大縮肛狀態(tài)下恥骨直腸肌楊氏模量值分別為121 kPa、155 kPa(見(jiàn)圖2 A、B)。1例順產(chǎn)組女性產(chǎn)后45天復(fù)診，伴漏尿，Ⅱ型膀胱膨出、尿道內(nèi)口呈漏斗狀，最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積23.0 cm2(見(jiàn)圖1B)，靜息狀態(tài)下和最大縮肛狀態(tài)下恥骨直腸肌楊氏模量值分別為57 kPa、111 kPa(見(jiàn)圖2C、D)。

注：A，剖宮產(chǎn)組肛提肌裂孔面積；B，順產(chǎn)組，Ⅱ型膀胱膨出，肛提肌裂孔面積。

注：A，剖宮產(chǎn)組靜息狀態(tài)下楊氏模量值；B，剖宮產(chǎn)組最大縮肛狀態(tài)下楊氏模量值；C，順產(chǎn)組靜息狀態(tài)下楊氏模量值；D，順產(chǎn)組最大縮肛狀態(tài)下楊氏模量值。

3 討論

PR屬于具有自主收縮特性的骨骼肌，包繞盆底前、中、后盆腔所對(duì)應(yīng)的尿道、陰道、直腸等臟器，自后向外前走行呈“U”形，附著在骨盆內(nèi)表面牽拉支持盆腔臟器，對(duì)抗因腹內(nèi)壓力增高導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生[2-4]。妊娠期間及經(jīng)陰道順產(chǎn)的產(chǎn)婦，隨著產(chǎn)程盆腔壓力的持續(xù)增加，引起相關(guān)生理機(jī)能的變化，導(dǎo)致一系列臨床癥狀的改變。目前研究[5-6]認(rèn)為，妊娠及分娩是肛提肌損傷最重要的因素。臨床評(píng)估肛提肌功能多采用Oxford肌力分級(jí)法，該方法對(duì)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求高，且檢查繁瑣，不利于工作的開(kāi)展；MRI和二維、三維超聲能直接觀察恥骨直腸肌的撕裂損傷程度，但不能直接評(píng)價(jià)它的硬度及彈性方面的生物學(xué)特征，無(wú)法量化恥骨直腸肌彈性[7]。

超聲彈性成像適用于比較淺表的組織，分辨率高[8]，剪切波彈性成像適用于腹部，淺表組織的定量診斷[9]，二者各具優(yōu)勢(shì)。本研究選取分娩后42天至12周復(fù)診的91例產(chǎn)后婦女為研究對(duì)象，均采用剪切波彈性成像技術(shù)對(duì)兩組對(duì)象恥骨直腸肌靜息狀態(tài)和最大縮肛狀態(tài)楊氏模量值進(jìn)行測(cè)量，保持探頭長(zhǎng)軸與肌束走行平行，提高測(cè)量準(zhǔn)確性，聲像圖聲輻射力所產(chǎn)生的剪切波傳導(dǎo)方向與肌束纖維走行方向的夾角將影響剪切波彈性測(cè)量的結(jié)果[10]。

SWE能定量反映組織的收縮能力、彈性越好，楊氏模量值越大[11]。本研究結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)和最大縮肛狀態(tài)下雙側(cè)恥骨直腸肌楊氏模量值剖宮產(chǎn)組大于順產(chǎn)組(P<0.05)。與劉娟等[12]的研究認(rèn)為經(jīng)陰道分娩較剖宮產(chǎn)對(duì)PR的收縮功能影響更大，結(jié)果一致。肛提肌裂孔的擴(kuò)張一定程度上反映肛提肌的順應(yīng)性，肛提肌裂孔面積逐漸增大導(dǎo)致收縮功能下降，繼而出現(xiàn)盆底功能異常[13]。SWE可用于檢測(cè)骨骼肌組織的彈性模量值，測(cè)量組織彈性有助于評(píng)價(jià)其功能[14]，可用于評(píng)估不同分娩方式對(duì)恥骨直腸肌的影響差異。本組研究最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積順產(chǎn)組>剖宮產(chǎn)組，順產(chǎn)組肛提肌收縮功能下降大于剖宮產(chǎn)組，與SWE的評(píng)估結(jié)果一致。由于順產(chǎn)對(duì)盆底組織的進(jìn)一步壓迫拉伸，局部發(fā)生缺血缺氧，使肌肉及韌帶損傷導(dǎo)致收縮功能異常，所以是產(chǎn)后康復(fù)宣教及接受治療的重點(diǎn)對(duì)象。產(chǎn)后盆底組織自我修復(fù)能力有限，加強(qiáng)早期的盆底功能治療及盆底肌訓(xùn)練，對(duì)預(yù)防和治療產(chǎn)后盆底功能障礙及提高女性生活質(zhì)量具有重要意義[15-16]。

本研究通過(guò)SWE對(duì)產(chǎn)后恥骨直腸肌靜息和最大縮肛狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量，可提供直接反應(yīng)肌肉生物力學(xué)的客觀評(píng)估，為產(chǎn)后盆底康復(fù)治療提供指導(dǎo)及評(píng)估恢復(fù)程度。