程明靜 肖威

（1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊九八八醫(yī)院心肺科 河南 鄭州 450007；2 河南中醫(yī)藥大學(xué) 2019 級中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)本科一班 鄭州 450008）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦且蚬跔顒用}粥樣硬化導(dǎo)致心肌血管狹窄、阻塞而缺血缺氧所致。冠心病多發(fā)于中老年人群，患者臨床表現(xiàn)以心肌梗死、心絞痛等為主，嚴(yán)重影響患者生命健康[1]。冠心病可誘發(fā)多種并發(fā)癥，其中心力衰竭（簡稱心衰）較為常見。心力衰竭是各類心血管疾病發(fā)展的終末階段，一旦并發(fā)心力衰竭，將進(jìn)一步降低患者心功能[2]。目前，西醫(yī)針對冠心病伴心衰患者多以對癥支持治療為主，但整體療效一般[3]。沙庫巴曲纈沙坦鈉是常見治療藥物，具有擴張血管、利尿等作用，可有效緩解臨床癥狀，但部分患者心功能提升不明顯[4]。中醫(yī)認(rèn)為，該病病機為陽氣虧虛、心脈不暢，治療以益氣溫陽、活血化瘀為主[5]。益脈強心湯是我院用于治療多種心血管疾病的經(jīng)驗方，具有補益心氣、活血化瘀及通脈利水等功效。本研究觀察益脈強心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉對冠心病伴心衰患者心室重構(gòu)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2020 年10 月至2021 年12 月收治的88 例冠心病伴心衰患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各44 例。對照組男24例，女 20 例；年齡 41～76 歲，平均（58.40±5.02）歲；冠心病病程 2～13 年，平均（7.32±2.41）年；NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為20、17、7 例。研究組男25例，女 19 例；年齡 40～78 歲，平均（58.22±5.47）歲；冠心病病程 3～14 年，平均（7.55±2.31）年；NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為21、18、5 例。兩組一般資料（性別、年齡、病程及NYHA 心功能分級）均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷符合《中國心血管疾病預(yù)防指南》[6]和《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證為氣虛血瘀型，主癥心悸、氣短、胸悶，次癥面色蒼白、下肢浮腫、神疲乏力，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；年齡40～80 歲；NYHA 心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；合并腎、肝、腦等其他系統(tǒng)疾病者；合并急性心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及病毒性心肌炎等疾病者；對研究所用藥物過敏者；依從性差，不配合研究者；妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 兩組患者均給予抗凝、抗血小板凝集、抗心肌缺血、強心、利尿、控制血壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組采用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（國藥準(zhǔn)字H20170364）治療，口服，50 mg/次，2 次 /d；之后逐漸增加劑量，最大劑量控制在200 mg/次以內(nèi)，2 次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益脈強心湯治療。方劑組成：黃芪30 g、赤芍 15 g、白術(shù) 15 g、太子參 30 g、澤瀉 15 g、川芎 15 g、茯苓 15 g、桃仁 12 g、紅花 12 g、豬苓 12 g。水煎取汁 400 ml，1 劑 /d，分早晚 2 次口服。兩組均治療1 個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候積分。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對兩組治療前1 d、治療結(jié)束后1 d心悸、氣短、胸悶等癥狀進(jìn)行積分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為無（0 分）、輕度（2 分）、中度（4 分）及重度（6分），積分越高癥狀越嚴(yán)重。（2）心功能及心室重構(gòu)指標(biāo)。采用超聲心動圖測量兩組治療前1 d、治療結(jié)束后1 d 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心室后壁厚度（LVPWT）、舒張末期厚度（LVPWd）、收縮末期后壁厚度（LVPWs）。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組頭暈、低血壓及乏力發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組心悸、氣短、胸悶積分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組心悸、氣短、胸悶積分較治療前下降，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

胸悶治療前 治療后對照組研究組組別 n 心悸治療前 治療后氣短治療前 治療后44 44 t P 4.89±0.56 4.74±0.61 1.202 0.233 3.51±0.77*2.32±0.63*7.934 0.000 4.63±0.58 4.52±0.67 0.823 0.413 3.24±0.51*2.01±0.47*11.764 0.000 4.83±0.62 4.97±0.66 1.026 0.308 3.06±0.49*1.97±0.56*9.717 0.000

2.2 兩組心功能比較 治療前兩組各項心功能指標(biāo)比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組LVEF、LVEDd、LVESd 水平較治療前改善低，且研究組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能比較（）

表2 兩組心功能比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

LVESd（mm）治療前 治療后對照組研究組組別 n LVEF（%）治療前 治療后LVEDd（mm）治療前 治療后44 44 t P 44.89±3.56 44.51±3.24 0.524 0.602 48.51±3.67*54.32±3.83*7.265 0.000 59.72±1.69 59.51±1.64 0.592 0.555 56.22±1.53*53.01±1.67*9.401 0.000 48.53±1.74 48.64±1.82 0.290 0.773 45.66±1.69*42.67±1.73*8.201 0.000

2.3 兩組心室重構(gòu)情況比較 治療前兩組心室重構(gòu)各項指標(biāo)比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組 LVPWT、LVPWd、LVPWs 水平均較治療前下降，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心室重構(gòu)情況比較（mm，）

表3 兩組心室重構(gòu)情況比較（mm，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

LVPWs治療前 治療后對照組研究組組別 n LVPWT治療前 治療后LVPWd治療前 治療后44 44 t P 11.87±1.26 11.74±1.19 0.083 0.934 10.58±1.12*9.57±1.06*4.345 0.000 14.72±1.34 14.52±1.30 0.711 0.479 12.29±1.28*10.09±1.12*8.580 0.000 13.59±1.42 13.64±1.37 0.168 0.867 11.69±1.21*10.10±1.13*6.370 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

冠心病患者由于長期存在冠脈狹窄，導(dǎo)致心肌慢性缺血損傷，引起大量細(xì)胞、分子及間質(zhì)發(fā)生改變，容易誘發(fā)心力衰竭[9]。西醫(yī)尚無特效療法治療冠心病伴心衰，多以利尿、強心、擴張血管為主[10]。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種雙重抑制劑，包括沙庫巴曲和纈沙坦鈉兩種成分，其中沙庫巴曲能抑制腦啡肽酶，調(diào)節(jié)腎上腺髓質(zhì)素、利鈉肽等水平，達(dá)到抑制心肌纖維化的目的。纈沙坦鈉能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），改善患者心功能[11]。但單用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療冠心病伴心衰，療程較長，且整體療效仍有很大提升空間。因此，需要聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療。

中醫(yī)古籍中并無冠心病伴心衰具體病名，多依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，將該病歸屬于“胸痹、水腫、喘證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病病機在于心陽虛弱、心脈不暢，多因年老體弱、勞累過度、情志不暢及外感邪氣等導(dǎo)致陽氣虧虛，心陽虛弱，血運無力，血瘀水停，心脈不暢，引發(fā)胸悶、心悸等癥狀。本病屬于本虛標(biāo)實之證，本虛為心陽虛弱，標(biāo)實為血瘀水停、痰濕內(nèi)阻，治療以益氣溫陽、活血化瘀及通脈利水為原則[12]。針對上述病機本研究采用益脈強心湯治療，結(jié)果顯示，治療后研究組心悸、氣短、胸悶積分，LVEDd、LVESd、LVEF 水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示給予冠心病伴心衰患者益脈強心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療，能有效緩解臨床癥狀，改善心功能。分析原因在于，益脈強心湯中黃芪、太子參為君藥，可補益心氣、生津潤肺；澤瀉、茯苓及豬苓為臣藥，可健脾寧心、利水滲濕；赤芍、白術(shù)、川芎、桃仁及紅花均為佐藥，可健脾益氣、活血化瘀、燥濕利水。諸藥合用，共奏補益心氣、活血化瘀及通脈利水之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪有效成分黃芪多糖具有增加心肌收縮力、抑制血小板凝集、利尿降壓等作用；茯苓有效成分茯苓素具有強心、利尿作用；川芎有效成分川芎嗪能通過擴張冠狀動脈，發(fā)揮改善血管平滑肌張力的作用；紅花中含有紅花黃素，可抑制血小板凝集、擴張血管、改善冠脈血流量、保護(hù)心肌[13～14]。臨床發(fā)現(xiàn)，心室重構(gòu)是冠心病患者發(fā)生心衰的重要病理機制之一，一方面炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、心臟負(fù)荷過重及血流動力學(xué)等因素均可導(dǎo)致心室壁壓力上升，造成心肌細(xì)胞因缺氧缺血而凋亡；另一方面由于交感-腎上腺素系統(tǒng)（SNS）和RAAS 被異常激活，導(dǎo)致外周阻力上升，增加心臟負(fù)荷，造成心室重構(gòu)，使患者心功能不斷惡化[15]。由此可見，有效抑制冠心病伴心衰患者心室重構(gòu)，對于提升療效具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組LVPWT、LVPWd、LVPWs 水平均下降，且研究組較對照組低（P＜0.05）。表明益脈強心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉能有效抑制冠心病伴心衰患者心室重構(gòu)，阻止患者病情進(jìn)展。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異不顯著，說明該治療方案安全性良好。

綜上所述，益脈強心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉能有效改善冠心病伴心衰患者心功能，緩解臨床癥狀，抑制心室重構(gòu)，且不良反應(yīng)少。