常驍毅，李悅彬 （通信作者），趙朝，高俊剛，楊家旗，張瑋，張琳娟，韋延強

1 西安交通大學第一附屬醫(yī)院國有資產(chǎn)管理辦公室 （陜西西安 710061）；2 西安交通大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科 （陜西西安 710061）；3 西安建筑科技大學華清學院機電工程學院 （陜西西安 710043）；4 咸陽市中心醫(yī)院設(shè)備科 （陜西咸陽 712000）；5 西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部 （陜西西安 710061）

目前，軟性內(nèi)窺鏡在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，內(nèi)鏡室、外科、耳鼻喉科等科室均需使用軟性內(nèi)窺鏡進行檢查和手術(shù)操作。因此，軟性內(nèi)窺鏡的維護和保養(yǎng)也越來越重要[1]。相較于其他醫(yī)療設(shè)備，軟性內(nèi)窺鏡具有易人為損壞、維修價格貴、質(zhì)控要求高的特性，因此，其使用風險也相對較高。有研究指出，軟性內(nèi)窺鏡檢查連續(xù)5年處于十大臨床風險的前5名[2]。此外，軟性內(nèi)窺鏡的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，對醫(yī)學工程師個人素質(zhì)和維修測試條件的要求很高，一旦出現(xiàn)損壞等情況，院內(nèi)工程師很難采取有效措施進行維修[3]。因此，現(xiàn)階段大部分內(nèi)窺鏡都采取返回原廠維修的模式[4]，但這種模式存在以下問題：廠家工程師出于各種原因，經(jīng)常建議院方將故障設(shè)備返回廠家的全國維修點進行維修，而較少進行現(xiàn)場維修和廠家地區(qū)級維修，這不僅會導致廠家駐地工程師的維修能力下降，使其變?yōu)槭瞻l(fā)貨物的“快遞工”，而且會帶來諸如備用鏡不能及時供給、院方對該品牌產(chǎn)品質(zhì)量信心下降等一系列問題。醫(yī)院作為使用方，院內(nèi)工程師只能判斷設(shè)備的大致?lián)p壞情況，對于應(yīng)進行何種級別的維修，則沒有確切的判斷。如將設(shè)備送至廠家全國維修點維修，不僅會使整體運輸和維修費用增加，維修周期也會相應(yīng)延長；如貿(mào)然進行現(xiàn)場維修或廠家地區(qū)級維修，則可能出現(xiàn)維修質(zhì)量難以保證、故障擴大化等情況。所以，科學有效地把握軟性內(nèi)窺鏡的維修級別，對醫(yī)院和廠家均具有一定的指導性意義[5-6]。

針對上述問題，本研究引入航空器維修領(lǐng)域較為成熟的維修級別分析（level of repair analysis，LORA）理論，其是以經(jīng)濟性和非經(jīng)濟性兩大因素為依據(jù)，確定待分析設(shè)備或其組件所需要進行維修活動的最佳級別的一種理論[7]。LORA 理論起源于20世紀70年代，是美國國防部的IRLA（item repair level analysis）項目中首次提出的維修級別分析概念[8]，該理論綜合考慮維修成本、各級別維修能力、維修操作需求等因素，在附件發(fā)生故障時確定可行的、效費比最佳的修理級別或做出報廢決策[9]。經(jīng)過40年的發(fā)展，LORA 理論被廣泛應(yīng)用在車輛裝備維修[10]、寬體客機維修[11]、軍用飛機維修[12]等領(lǐng)域，但在醫(yī)療設(shè)備維修級別判斷方面并未涉及。本研究通過LORA 理論分析軟性內(nèi)窺鏡的維修級別，使維修級別從定性判斷轉(zhuǎn)為定量判斷，以期幫助醫(yī)院與廠家共同商議最佳維修策略，從而達到節(jié)約維修費用、優(yōu)化維修周期、提高維修質(zhì)量的目的。

在運用LORA 理論分析維修級別分級時，需要對指標進行量化和排序。本研究運用層次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP）[13]得到經(jīng)濟性和非經(jīng)濟性指標下的二級指標和其各自占總評價體系的權(quán)重，運用灰色關(guān)聯(lián)度分析法將現(xiàn)行的三種維修級別進行關(guān)聯(lián)度排序和分析，構(gòu)建出軟性內(nèi)窺鏡維修級別分析模型，最后分析，所選取某三甲醫(yī)院3個月內(nèi)已進行原廠維修的5條軟性內(nèi)窺鏡維修級別分析模型實施前后的維修方案變化情況。

1 軟性內(nèi)窺鏡維修級別分析模型的構(gòu)建

軟性內(nèi)窺鏡維修級別分析模型的構(gòu)建過程包括組建評價小組、確定評價體系、構(gòu)建評價矩陣、確定參考序列和比較序列、構(gòu)建決策矩陣、確定評價指標權(quán)重、計算灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)和加權(quán)灰色關(guān)聯(lián)度、建立灰色關(guān)聯(lián)度。

1.1 組建評價小組

從陜西省醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會、西安市三甲醫(yī)院醫(yī)學工程科、西安市三甲醫(yī)院軟性內(nèi)窺鏡使用科室、西安市三甲醫(yī)院院級管理團隊、某品牌醫(yī)療設(shè)備廠家中選取與該研究對象相關(guān)的專家9名，其中男7名，女2名；平均年齡46.2歲；學歷均為大專及以上，其中本科學歷8名（占比88.89%）；職稱均為中級及以上職稱，其中副高級職稱者7名（占比77.78%）；相關(guān)領(lǐng)域工作年限大于20年的5名（占比55.56%），10年至20年的2名（占比22.23%），10年以下的2名（占比22.23%）。

1.2 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2013軟件和MCE（Modern Comprehensive Evaluation，v1.0）軟件[14]進行數(shù)據(jù)的錄入、核對和計算。

1.3 確定評價體系并構(gòu)建評價矩陣

評價體系中的指標以市面主流的3個品牌軟性內(nèi)窺鏡各2個型號的內(nèi)部構(gòu)造[15]和相應(yīng)的廠家維修邏輯[16]為基礎(chǔ)，再結(jié)合陜西省內(nèi)設(shè)備維修的實際情況，通過評價小組集體討論，將軟性內(nèi)窺鏡維修按目標層（A）、一級準則層（B）、二級準則層（C）劃分，一級準則層為2個指標，二級準則層為11個指標，見表1?，F(xiàn)場維修（J1）定義為：軟性內(nèi)窺鏡在醫(yī)院設(shè)備維修間或臨床科室內(nèi)進行維修。地區(qū)級維修（J2）定義為：各自廠家本地區(qū)的維修站進行維修。全國級維修（J3）定義為：各自廠家全國范圍的維修站進行維修。

表1 軟性內(nèi)窺鏡維修級別指標體系和權(quán)重

1.4 確定參考序列和比較序列，構(gòu)建決策矩陣

研究和評價多個研究對象，必須確定一個理想的標準參考序列，將研究對象的評價級作為比較序列[17]。評價小組在評價矩陣的基礎(chǔ)上對軟性內(nèi)窺鏡的維修級別分別進行獨立評分，分數(shù)采取十分制[18]，評分越高說明該指標表現(xiàn)越好。9位專家評分后，將其每項評分做算術(shù)平均化處理，得到灰色關(guān)聯(lián)度分析法的評價值。將該評價值作為灰色關(guān)聯(lián)度分析法中的比較序列，將二級指標中軟性內(nèi)窺鏡維修級別的不同維修級別分析最大值作為參考序列，得出灰色關(guān)聯(lián)度分析法所需的基本數(shù)據(jù)并進行歸一化處理，見表2。

表2 軟性內(nèi)窺鏡維修級別評分灰色關(guān)聯(lián)度分析法數(shù)據(jù)

1.5 原始數(shù)據(jù)無量綱化

進行灰色關(guān)聯(lián)度分析前，需要對分析的數(shù)據(jù)集進行無量綱化處理，便于后期的比較分析和得出正確的分析結(jié)論。本研究中所有的數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料且量綱相同，因此不存在數(shù)據(jù)量綱和數(shù)量級轉(zhuǎn)換問題，無需進行數(shù)據(jù)無量綱化處理。

1.6 確定評價指標權(quán)重

本研究采用AHP 計算評價指標的權(quán)重。評價小組成員根據(jù)實際情況，選擇現(xiàn)階段使用最多的1-9標度法對軟性內(nèi)窺鏡維修級別各項因素進行定量標定[19]。通過專家討論確定和專家調(diào)查確定兩種方法，對各項重要度進行兩兩比較。而后采用和積法得出各自的判斷矩陣和特征權(quán)重向量，建立層次單排序[20]。通過匯總每層的層次單排序得到層次總排序，即評估對象層對于目標層的重要性，亦即指標層對目標層的權(quán)重乘以評估對象層對指標層的權(quán)重，最終得到層次總權(quán)重向量集[21]。將評價小組成員得出的數(shù)據(jù)輸入MCE 軟件進行計算，各層級構(gòu)造的判斷矩陣均通過一致性檢驗，最終得到各級指標權(quán)重，見表1。

1.7 計算灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)和加權(quán)灰色關(guān)聯(lián)度，建立灰色關(guān)聯(lián)度

灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)的計算公式為：

式中，ri是曲線xi對參考曲線x0的絕對關(guān)聯(lián)度。

通過MCE 軟件計算出二級指標的加權(quán)灰色關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)度排序結(jié)果，并且得到二級指標的關(guān)聯(lián)分析圖，見表3、圖1。最終綜合評價結(jié)果為全國級維修最好，地區(qū)級維修次之，現(xiàn)場維修最差。

表3 軟性內(nèi)窺鏡維修級別評分灰色關(guān)聯(lián)度分析法結(jié)果

圖1 關(guān)聯(lián)分析圖

2 軟性內(nèi)窺鏡維修級別分析模型在某三甲醫(yī)院的應(yīng)用

選取某三甲醫(yī)院2020年3月1日至6月30日已進行原廠維修的5條軟性內(nèi)窺鏡，取每條軟性內(nèi)窺鏡的送修層級、維修價格、維修周期和使用效果4個數(shù)據(jù)，比較維修級別分析模型實施前后的以上4個數(shù)據(jù)，其中送修層級用全國級維修、地區(qū)級維修和現(xiàn)場維修3個層級表示，由于已經(jīng)發(fā)生原廠維修，故具體層級按照發(fā)生的實際方式填寫，維修價格以原廠報價為準，維修周期為送修時間至修好后在院使用時間之差為準，維修質(zhì)量通過臨床使用醫(yī)師和院方工程師綜合評價為準。維修級別分析模型實施前的統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表4。

表4 維修級別分析模型實施前的統(tǒng)計數(shù)據(jù)

應(yīng)用軟性內(nèi)窺鏡維修級別分析模型，將表4已維修的軟性內(nèi)窺鏡重新進行排序，所填報的數(shù)據(jù)意義與表4類似，依然分為3個維修層級，維修層級以軟性內(nèi)窺鏡維修級別分析模型判斷的維修級別為準，評價由醫(yī)院組織的專家組根據(jù)軟性內(nèi)窺鏡的內(nèi)部構(gòu)造和該廠家提供的相關(guān)資料為基礎(chǔ)，維修價格為該維修層級的原廠報價，維修周期為原廠預(yù)估，維修質(zhì)量為綜合評價。維修級別分析模型實施后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表5。

表5 維修級別分析模型實施后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 灰色關(guān)聯(lián)度分析法和AHP 可用于評價軟性內(nèi)窺鏡維修級別

本研究通過灰色關(guān)聯(lián)度分析法和AHP 構(gòu)造了軟性內(nèi)窺鏡維修級別分析模型，從而解決了醫(yī)院和廠家對需修理的軟性內(nèi)窺鏡維修級別判斷不清、維修方案針對性不強的問題。在模型的構(gòu)建過程中，通過評價小組集體討論的方式確定一級準則層為2個指標，二級準則層為11個指標，繼而采用AHP 計算出各個指標的權(quán)重和相應(yīng)的組合權(quán)重，最終通過計算指標灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)和灰色加權(quán)關(guān)聯(lián)度，從而建立灰色關(guān)聯(lián)度，最終得到指標關(guān)聯(lián)度排序。通過以上方式，將軟性內(nèi)窺鏡維修評級中的3種維修級別進行排序，并通過某三甲醫(yī)院3個月內(nèi)已進行原廠維修的軟性內(nèi)窺鏡送修情況進行模擬，最終得到該模型在維修質(zhì)量不變的前提下，可以節(jié)省維修費用和縮短維修周期的結(jié)果。這也成為灰色關(guān)聯(lián)度分析法和AHP 可用于對軟性內(nèi)窺鏡維修級別綜合評價的重要標準。

3.2 軟性內(nèi)窺鏡維修級別分析模型中的灰色關(guān)聯(lián)度分析法

維修級別分析模型最終通過灰色關(guān)聯(lián)度分析法進行指標排序，得到全國級維修最好，地區(qū)級維修次之，現(xiàn)場維修最差的結(jié)果。但具體問題需要具體分析。從表2和表3列出的數(shù)據(jù)可以看出，如果維修軟性內(nèi)窺鏡的院方對維修安全性、保密性、維修設(shè)施等非經(jīng)濟性方面的內(nèi)容較為關(guān)注，則全國級維修是第一選擇；如果院方對備件及材料費用、維修人員等經(jīng)濟性方面的內(nèi)容較為關(guān)注，則現(xiàn)場維修是第一選擇；如果院方對于非經(jīng)濟性和經(jīng)濟性均不特別在意，則地區(qū)級維修是第一選擇。本研究通過以上的分門別類，改變了原有廠家工程師第一時間建議院方將軟性內(nèi)窺鏡送返全國維修站點及院方因缺少確切的資料和依據(jù)無法判斷送修維修級別的情況；通過具體分析每家醫(yī)院對軟性內(nèi)窺鏡的不同維修側(cè)重點，充分考慮到現(xiàn)場維修、地區(qū)級維修、全國級維修的優(yōu)劣，將原有籠統(tǒng)的全國級維修分為現(xiàn)場維修、地區(qū)級維修和全國級維修，在保證院方需求的前提下，充分發(fā)揮現(xiàn)場維修和地區(qū)級維修費用低和維修周期短的優(yōu)勢，從而節(jié)約維修費用，縮短維修周期；而在提高維修質(zhì)量方面，將維修故障應(yīng)屬于高等級維修的軟性內(nèi)窺鏡寄送至全國級維修，可有效保證維修質(zhì)量。

3.3 軟性內(nèi)窺鏡維修級別分析模型的應(yīng)用效果

應(yīng)用該模型對某三甲醫(yī)院3個月內(nèi)已進行原廠維修的5條軟性內(nèi)窺鏡的數(shù)據(jù)進行評價，發(fā)現(xiàn)2、4、5號軟性內(nèi)窺鏡均存在維修層級不合理的情況，直接導致醫(yī)院多花費維修費共計6 888元，多浪費維修時間總計9個工作日。分析維修層級不合理的原因為，廠家和院內(nèi)工程師未考慮維修層級中的各項指標或考慮不周。該模型可使廠家和院內(nèi)工程師從科學的角度了解各個維修級別的側(cè)重點，根據(jù)軟性內(nèi)窺鏡的實際情況，共同商議最佳維修級別，為廠家和醫(yī)院對以后的軟性內(nèi)窺鏡維修級別綜合評價等工作提供了依據(jù)。

4 小結(jié)

為了有效判斷軟性內(nèi)窺鏡的維修級別，本研究使用灰色關(guān)聯(lián)度分析法和AHP 聯(lián)合的方法對某品牌軟性內(nèi)窺鏡維修級別進行建模，通過評價小組的評價和統(tǒng)一計算，得到3種維修級別在不同情況下各自的優(yōu)勢和劣勢；該模型實際應(yīng)用后，可在保證維修質(zhì)量的前提下，有效降低維修費用、縮短維修時間。該模型的構(gòu)建方法也可拓展至其他醫(yī)療設(shè)備的維修評價中，即由院方成立相關(guān)的評價小組，評價小組成員可從西安市醫(yī)療設(shè)備專家?guī)熘谐槿。⑶腋鶕?jù)本研究的方法進行相關(guān)計算，得到相關(guān)模型，這不但可解決軟性內(nèi)窺鏡維修級別的判斷問題，也為其他醫(yī)療設(shè)備的維修級別分析提供了一定的思路。

本研究的不足之處主要在于，軟性內(nèi)窺鏡樣本量較少且品牌單一。隨著時間的推移，維修樣本量會越來越多，廠家種類和型號類型也越來越豐富。在運用該模型解決實際問題的過程中，研究人員會對其進一步進行反饋和修正，使該模型能更加切實反映出實際維修評價的級別。