黃平順 曹慧連

贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江西省信豐縣 341600

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見及多發(fā)病[1]，經(jīng)藥物治療、大量飲水等方式治療無效的患者，采取輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。但在術(shù)后會有結(jié)石碎片殘留，而殘余結(jié)石碎片極大可能會成為新的結(jié)石核心，使得遠(yuǎn)期結(jié)石的復(fù)發(fā)率增高[2]，故在術(shù)后護(hù)理促進(jìn)殘余結(jié)石排出很有必要。臨床常規(guī)護(hù)理是在術(shù)后囑咐患者多飲水、多排尿，但常規(guī)護(hù)理中飲水次數(shù)分散，集中產(chǎn)生的尿液少，而腎內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尿液沖刷力不足以沖走位于腎盞的結(jié)石碎片，導(dǎo)致殘余碎石較多，結(jié)石排凈率較低[3]。三三排石法是指結(jié)合集中飲水、擺放健側(cè)臥位、熱敷叩擊三種促進(jìn)結(jié)石排出的方法，其應(yīng)用在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中，可能會有效減少結(jié)石殘留，進(jìn)而提高結(jié)石排出率?；诖?，本文探討三三排石法在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者術(shù)后的護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2019年5月—2021年5月于我院接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的92例泌尿系結(jié)石患者，患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)及其他檢查確診為泌尿系統(tǒng)結(jié)石[4]，行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療；(2)行為能力、精神正常；(3)未合并全身性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)石直徑超過20mm；(2)伴有嚴(yán)重的心、肺等臟器功能障礙；(3)合并有輸尿管狹窄。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46例。其中對照組男32例，女14例；年齡48～72歲，平均年齡(48.37±10.73)歲；術(shù)前結(jié)石最大直徑10～19mm，平均術(shù)前結(jié)石最大直徑(14.56±3.80)mm；殘余結(jié)石最大直徑3.2～6mm，平均殘余結(jié)石最大直徑(4.56±1.07)mm；結(jié)石部位：輸尿管13例，膀胱18例，腎結(jié)石15例。觀察組男35例，女11例；年齡46～75歲，平均年齡(49.42±10.22)歲；術(shù)前結(jié)石最大直徑11～19mm，平均術(shù)前結(jié)石最大直徑(15.34±3.26)mm；殘余結(jié)石最大直徑3.5～6mm，平均殘余結(jié)石最大直徑(4.75±1.10)mm；結(jié)石部位：輸尿管12例，膀胱15例，腎結(jié)石19例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，在術(shù)后2d開始排石護(hù)理。對照組接受常規(guī)干預(yù)，患者術(shù)后需每日飲水3 000ml，可分8次全部飲用完畢，每次間隔時間約70min。并進(jìn)行適量運動，如上下爬樓梯、散步、立位足后跟離地自然落地撞擊地面等，運動量由患者自己控制，以感到不勞累為度。觀察組接受三三排石法干預(yù)：(1)成立干預(yù)小組：護(hù)士長作為組長，納入5名具有5年以上護(hù)理經(jīng)驗的護(hù)士，在知網(wǎng)、萬方、PubMed等數(shù)據(jù)庫上查閱相關(guān)鈥激光碎石術(shù)后護(hù)理的相關(guān)資料，并整理科室內(nèi)以往用于碎石術(shù)后排石的護(hù)理措施，最終選擇集中飲水、擺放健側(cè)臥位、熱敷叩擊三種方法作為三三排石法。(2)健康教育：術(shù)前安排患者及家屬參與排石護(hù)理的健康教育講座，詳細(xì)說明結(jié)石的形成原理、排石方法及碎石術(shù)后排石的重要性，使患者對術(shù)后排石護(hù)理引起重視，提高其接受護(hù)理的依從性；再分別講述三三排石法的內(nèi)容、操作方法，并征求1位患者上臺協(xié)助演示，向家屬及患者強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場學(xué)習(xí)的重要性，便于其出院后自行實施，并在講座結(jié)束后解答患者的疑問。(3)三三排石法實施方法：在每日三餐后集中飲水900ml，分3次飲用，300ml/次，在飲水后，選擇舒適處擺放健側(cè)臥位半小時，擺放健側(cè)臥位時，需用40℃的熱毛巾熱敷患側(cè)腎部半小時，并采用不同手法叩擊腎部，叩擊時根據(jù)殘余結(jié)石所在部位選取不同的體位，結(jié)石位于輸尿管采用健側(cè)臥位，結(jié)石位于膀胱、腎采取斜坡健側(cè)臥位，臀、腰部適當(dāng)墊軟枕抬高保持低腰高擺放，身體冠狀面與床面保持45°～60°?；颊咴谧≡浩陂g均由護(hù)士執(zhí)行，操作過程中囑咐患者及其家屬二次學(xué)習(xí)，并逐漸指導(dǎo)家屬自行操作，護(hù)理人員在旁指導(dǎo)，逐漸向患者獨立執(zhí)行過渡。要求患者出院后自行在家執(zhí)行三三排石法，并要求與住院期間一致。兩組均觀察至術(shù)后14d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)排石情況：術(shù)后14d，記錄結(jié)石排出率(泌尿系平片檢查見泌尿系統(tǒng)內(nèi)無結(jié)石碎片，或雖有少許，但直徑≤4mm)及殘余結(jié)石排凈率(泌尿系平片見視野內(nèi)無任何殘留結(jié)石)。(2)不同部位殘余結(jié)石排出情況：術(shù)后14d，兩組患者分別進(jìn)行泌尿系平片檢查，觀察輸尿管、膀胱、腎殘余結(jié)石排出情況。(3)并發(fā)癥：記錄患者在術(shù)后14d內(nèi)出現(xiàn)的血尿、膀胱刺激征并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)護(hù)理滿意度：根據(jù)我院日常護(hù)理工作實際情況編制，包括技術(shù)與能力、生活照顧、健康指導(dǎo)、服務(wù)主動性與及時性、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施5個維度，共17個條目，每個條目為1～4分，分別表示“不滿意”“一般”“滿意”“很滿意”，總分68分，得分越高，表示患者對我院的護(hù)理滿意度越高。所有問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回。

2 結(jié)果

2.1 兩組排石情況、不同部位殘余結(jié)石排出情況對比 觀察組結(jié)石排出率、結(jié)石排凈率及膀胱、腎部位殘余結(jié)石排出率高于對照組(P<0.05)；兩組輸尿管部位殘余結(jié)石的排出率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組排石情況、不同部位殘余結(jié)石排出情況對比[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥對比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.246，P=0.039<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

2.3 兩組護(hù)理滿意度對比 觀察組的護(hù)理滿意度得分為(51.23±6.34)分，高于對照組的(46.29±6.13)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.799，P<0.001)。

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)常為臨床首選治療泌尿系結(jié)石的方法，但鈥激光碎石容易有結(jié)石碎片殘留。一般來說，直徑不超過4mm的結(jié)石很容易隨著尿液排出體外。但有研究發(fā)現(xiàn)，在鈥激光碎石后有碎石殘留患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率約是結(jié)石完全排出患者的8倍[5]?？刂平Y(jié)石遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于術(shù)后早期采取措施促進(jìn)殘余結(jié)石排出[6]。臨床在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行的護(hù)理是囑患者每天飲用足夠量的水，并進(jìn)行適量的運動促進(jìn)結(jié)石排出，但因腎的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，殘留的結(jié)石通過飲水、運動等護(hù)理措施難以促進(jìn)其完全排出，導(dǎo)致結(jié)石排凈率不理想[7]。而采用三三排石法有助于促進(jìn)殘余結(jié)石的排出，進(jìn)而提高結(jié)石排凈率。

泌尿系內(nèi)殘留的結(jié)石可引起尿路感染及梗阻，對患者術(shù)后恢復(fù)十分不利。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三三排石法可促進(jìn)患者膀胱、輸尿管、腎部位結(jié)石的排出，結(jié)石總排出率和排凈率較高，并有助于減少術(shù)后患者的并發(fā)癥，提高患者護(hù)理滿意度。本文結(jié)果與郁文琴等[8]的研究結(jié)果相符。經(jīng)分析，三三排石法一方面讓患者在術(shù)后每日早中晚分次、定量、大量飲水可避免傳統(tǒng)飲水導(dǎo)致的水流不集中，通過增加尿量加強(qiáng)流水沖刷局部結(jié)石。另一方面，根據(jù)碎石殘留的部位，選擇適宜結(jié)石排出且患者自覺舒適的體位，患者采用健側(cè)臥位，通過重力作用促進(jìn)排石以及在患處熱敷有助于緩解患者的疼痛、松弛腰部肌肉；同時采用不同叩擊手法針對位于不同部位的結(jié)石，對于腎下盞結(jié)石及輸尿管結(jié)石，可將左手背放在對應(yīng)皮膚處，右手規(guī)律叩打左手背。對于腎臟內(nèi)結(jié)石，先用力按壓背部外側(cè)，同時向背部脊柱側(cè)推動，力度逐漸減少，可將腎盞中結(jié)石推至腎盂輸尿管口。對于輸尿管下段結(jié)石，可使用腕關(guān)節(jié)高頻率輕重交替抖動以促進(jìn)結(jié)石排出。對于腎臟結(jié)石，以腕關(guān)節(jié)或指掌做協(xié)調(diào)的連續(xù)擺動或環(huán)旋動作，用力從輕到重，速度均勻。上述方法將特定的技巧動作作用于人體體表，叩擊產(chǎn)生的力量均勻，同時具有柔和性、深透性，叩擊作用持續(xù)一定時間，有利于殘余結(jié)石的排出，進(jìn)而提高結(jié)石排出率和排凈率，減少因碎石殘留導(dǎo)致的血尿和膀胱刺激征。宗玉如等[9]的研究也表示，密集的飲水治療配合適當(dāng)?shù)捏w位能大大提高結(jié)石排出率，在減輕患者疼痛的同時可降低并發(fā)癥發(fā)生率，本文結(jié)果與之相似。

此外，本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組輸尿管部位殘余結(jié)石排出率無顯著差異，與郁文琴等[8]報道的結(jié)果不相符，可能由于輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)是呈細(xì)長扁圓狀的管道，對于殘留的小結(jié)石，結(jié)石直徑小于輸尿管的管徑0.5～0.7cm，容易通過飲水和運動的方式排出體外，也可能是因為本研究納入的總樣本量偏少，其中殘余結(jié)石在輸尿管部位患者的例數(shù)較少，不足以形成統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，相較于常規(guī)護(hù)理，在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后應(yīng)用三三排石法，可有效提高患者結(jié)石總體排出率和排凈率，且術(shù)后并發(fā)癥較少，患者滿意度高。