劉艷玲 楊玉霞 楊玉敬

1 河南省鶴壁市人民醫(yī)院急診科 458030； 2 河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科； 3 河南省腫瘤醫(yī)院普外科

我國胃癌患者中有60%～80%處于進(jìn)展期，一經(jīng)確診，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。手術(shù)是一種強(qiáng)烈應(yīng)激，其通過心理上的懼怕、生理上的創(chuàng)傷直接影響身心和腸道組織功能重建，進(jìn)而降低蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素的吸收和代謝，最終導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)效果。術(shù)后給予患者維生素D3治療，維生素D可充分與維生素D3結(jié)合調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化、存活、凋亡等多種生物功能，可有效預(yù)防胃癌進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。本文旨在觀察標(biāo)準(zhǔn)劑量、高劑量維生素D3對進(jìn)展期胃癌術(shù)后合并營養(yǎng)風(fēng)險患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2019年10月—2020年5月收治的97例進(jìn)展期胃癌術(shù)后合并營養(yǎng)風(fēng)險患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組48例，男27例，女21例，平均年齡(51.01±4.79)歲；觀察組49例，男29例，女20例，平均年齡(51.53±4.82)歲。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，具備胃癌根治術(shù)手術(shù)指征，NRS-200評分≥3分，患者知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)疾病，對本研究藥物過敏者。

1.2 方法 兩組患者均給予術(shù)后短期腸外營養(yǎng)支持，術(shù)后第1天開始全腸外營養(yǎng)支持，連續(xù)治療5d，以“全合一”方式經(jīng)過頸內(nèi)靜脈置管進(jìn)行輸注，輸注時間為12～16h，脂肪乳占30%～40%，蛋白質(zhì)以1.5～2.0g/(kg·d)補(bǔ)充，非蛋白熱量為30kcal/(kg·d)，熱氮比為150∶1。對照組在此基礎(chǔ)上給予標(biāo)準(zhǔn)劑量維生素D3(國藥控股星鯊制藥有限公司，H35021450)口服治療，400IU/次，1次/d。觀察組在營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上給予高劑量維生素D3口服治療，4 000IU/次，1次/d。兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)狀態(tài)：采集患者空腹靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測25羥維生素D[25(OH)D]，采用免疫比濁法檢測白蛋白(Alb)、血鈣(Ca)水平，采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白(Hb)水平。(2)腸道菌群：采集兩組患者糞便標(biāo)本，采用細(xì)菌三級鑒定法對細(xì)菌鑒定至菌屬水平，比較兩組患者雙歧桿菌、腸球菌、大腸桿菌數(shù)量。(3)應(yīng)激炎性反應(yīng)：抽取患者空腹靜脈血，采用免疫層析法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)，采用ELISA檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)對比 治療后觀察組25(OH)D、Alb、Ca、Hb水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比

2.2 兩組治療前后腸道菌群對比 治療后觀察組雙歧桿菌數(shù)量略高于對照組，腸球菌、大腸桿菌數(shù)量略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腸道菌群對比

2.3 兩組治療前后應(yīng)激炎性指標(biāo)水平對比 治療后觀察組CRP、IL-6、Cor水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激炎性指標(biāo)水平對比

3 討論

進(jìn)展期胃癌患者機(jī)體在腫瘤的負(fù)荷作用下，三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝吸收均會發(fā)生異常變化，再加上外科手術(shù)治療后對機(jī)體的創(chuàng)傷及術(shù)后禁食、胃腸減壓等均會增大患者機(jī)體的分解代謝，進(jìn)而加重其營養(yǎng)不良狀況，增大術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險。本文結(jié)果顯示，治療后兩組腸道菌群數(shù)量均有改善，但組間無明顯差異，提示經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量維生素D3或高劑量維生素D3聯(lián)合短期腸外營養(yǎng)支持治療糾正患者腸道菌群紊亂效果相當(dāng)。短期腸外營養(yǎng)支持通過靜脈輸注給予脂肪、礦物質(zhì)、碳水化合物、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，可分解出大量脂肪酸被腸道黏膜細(xì)胞利用，發(fā)揮降低腸道pH值、保護(hù)腸道黏膜屏障的作用，防止腸道內(nèi)細(xì)菌移位，進(jìn)而調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。維生素D3是人體必需的營養(yǎng)素，其通過維生素D受體相結(jié)合可誘導(dǎo)胃癌腫瘤細(xì)胞信號傳導(dǎo)和基因調(diào)控的瀑聯(lián)效應(yīng)，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞增殖，刺激其自噬和凋亡，在抗腫瘤機(jī)制中發(fā)揮重要作用。維生素D對維持患者正常腸道功能具有重要作用，通過補(bǔ)充不同劑量維生素D3可增大腸道內(nèi)乳酸桿菌和雙歧桿菌等有益菌的表達(dá)，增強(qiáng)腸道黏膜上皮細(xì)胞間相連的蛋白穩(wěn)定性，降低腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量，有效糾正腸道菌群失調(diào)現(xiàn)象，有助于胃腸功能恢復(fù)。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量維生素D3治療仍存在血鈣降低現(xiàn)象[2]，相較于高劑量維生素D3，其使大量蛋白尿丟失造成血液中CABP、DBP等相關(guān)載體蛋白隨尿液排出體外，進(jìn)而使腸道對鈣的吸收降低并出現(xiàn)低蛋白癥，影響進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后效果。

本文結(jié)果顯示，治療后觀察組25(OH)D、Alb、Ca、Hb水平優(yōu)于對照組，提示經(jīng)高劑量維生素D3聯(lián)合短期腸外營養(yǎng)支持可改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體內(nèi)25(OH)D水平。短期腸外營養(yǎng)支持通過靜脈系統(tǒng)輸注營養(yǎng)物質(zhì)，可增大患者機(jī)體攝入大量的氮和熱量，糾正機(jī)體負(fù)氮平衡狀態(tài)，降低了手術(shù)創(chuàng)傷后高代謝和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。在患者術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)劑量維生素D3治療，可促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，提高營養(yǎng)狀態(tài)，而鈣敏感受體(CASR)是調(diào)節(jié)血鈣的關(guān)鍵因素，胃癌患者機(jī)體內(nèi)血鈣水平輕微的波動均會被CASR感知，并對其產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，當(dāng)血鈣水平降低時，CASR可經(jīng)減低自身活性促使改調(diào)定點(diǎn)上移，但其對血清游離鈣難以調(diào)節(jié)，并當(dāng)血液鈣水平降到一定程度CASR的調(diào)節(jié)作用會受到嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)而影響患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，營養(yǎng)狀態(tài)改善效果不顯著[3]。進(jìn)展期胃癌術(shù)后患者給予高劑量維生素D3治療，其代謝產(chǎn)物主要包含骨化三醇[1，25(OH)2D3]和阿法骨化醇[1α-(OH)D3]，通過與維生素D受體相結(jié)合，維生素D3可增加患者胃腸道對鈣、鎂、鐵和磷酸鹽等營養(yǎng)素的吸收，可提高抵抗力，減低血液內(nèi)鐵調(diào)素濃度調(diào)節(jié)鐵循環(huán)，進(jìn)而緩解貧血癥狀，提升25(OH)D水平，有效改善營養(yǎng)狀態(tài)[3]。

本文結(jié)果顯示，觀察組CRP、IL-6、Cor水平均低于對照組，提示經(jīng)高劑量維生素D3與短期腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合治療，可有效降低進(jìn)展期胃癌術(shù)后患者機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)。維生素D缺乏在胃癌患者中非常普遍，而對于給予標(biāo)準(zhǔn)劑量維生素D3治療的患者而言，通過作用于維生素D受體上，可調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、樹突細(xì)胞等免疫細(xì)胞的分化、增殖過程，減少了炎癥因子的釋放與分泌，但人體細(xì)胞在維生素D3的激素刺激作用下會產(chǎn)生明顯的耐受性，特別是T細(xì)胞分泌多種白細(xì)胞介素的功效不足，促使細(xì)胞功能下降，對降低患者機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)效果欠佳。相較于標(biāo)準(zhǔn)劑量維生素D3，高劑量維生素D3可通過減少Nephrin蛋白的丟失，減少足細(xì)胞的脫落等作用來減少尿蛋白的生成，并抑制炎癥細(xì)胞浸潤、減少炎性因子分泌、下調(diào)腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)等機(jī)制來保護(hù)胃腸道功能；同時長時間服用高劑量維生素D3其生成的代謝產(chǎn)物1，25(OH)2D3可調(diào)節(jié)腸道基因和生理穩(wěn)態(tài)環(huán)境，進(jìn)而提高宿主對病原微生物的防御能力，減少有害菌的大量滋生，減低機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)[4]。

綜上所述，高劑量維生素D3聯(lián)合短期腸外營養(yǎng)支持治療進(jìn)展期胃癌術(shù)后合并營養(yǎng)風(fēng)險患者，可有效降低機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善營養(yǎng)狀態(tài)。