劉梅芳 石瑞瑩

江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院ICU科 225300

重癥監(jiān)護病房(ICU)是專門收治急危重癥患者并提供救治、監(jiān)護和康復的場所，該類患者常因呼吸功能障礙伴有低氧血癥，需要盡早提供氣管插管進行機械通氣，促進氣管分泌物排出，是保證患者有效通氣的主要途徑[1]。在臨床工作中，由于多因素影響，氣管插管機械通氣期間的非計劃拔管和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率較高，成為ICU最多見且嚴重的并發(fā)癥，降低了氣管插管和呼吸機的使用效率，影響了患者的救治效果和疾病預后，顯著增加了醫(yī)療護理風險[2]。循證護理是以審慎尋找護理過程中的問題、明確尋求最佳護理行為、明智實施全面護理質(zhì)量改進程序，以期獲得最佳的護理效果。集束化護理是在患者的心理、生理和病理等循證基礎上，提出解決對策和制訂針對性的護理干預方案，采取可有效避免風險的預見性護理措施，為患者提供安全有效的護理服務[3]。近年來，筆者為ICU行機械通氣患者給予基于循證基礎的集束化護理措施，并觀察了對呼吸機使用效率和護理質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年5月ICU收治的行機械通氣患者120例作為觀察對象。入選標準：需要機械通氣輔助呼吸的急危重癥，入住時間>7d，患者及家屬知情同意，經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會審批。排除標準：昏迷，瀕死期；機械通氣禁忌證，已出現(xiàn)VAP，惡性腫瘤晚期，原發(fā)性精神和心理障礙等。按數(shù)字表示法分成觀察組和對照組，各60例。觀察組中男36例，女24例；年齡35～72(51.74±6.58)歲；病程3～25h，平均病程(13.29±3.72)h；原發(fā)疾?。和鈧?1例，腦卒中13例，大手術(shù)后7例，急性冠脈綜合征6例，急性心、肝、腎功能衰竭6例，休克2例，急性中毒2例，其他3例。對照組中男35例，女25例；年齡34～71(51.67±6.54)歲；病程4～27h，平均病程(13.25±3.68)h；原發(fā)疾病：外傷20例，腦卒中14例，大手術(shù)后8例，急性冠脈綜合征5例，急性心、肝、腎功能衰竭7例，休克1例，急性中毒2例，其他3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理措施，全面評估患者病情，監(jiān)測生命體征和血流動力學指標變化，加強管道和皮膚護理，對躁動患者按醫(yī)囑實施鎮(zhèn)靜干預等。觀察組在此基礎上實施基于循證基礎的集束化護理措施。

1.2.1 組織培訓：選擇經(jīng)驗豐富的護理人員創(chuàng)建集束化護理小組，提前開展培訓，學習疾病循證以及集束化護理的相關(guān)知識，完全掌握護理流程，并討論確定循證問題。利用網(wǎng)絡技術(shù)以及文獻資料等，以ICU、氣管插管、非計劃性拔管為關(guān)鍵字進行搜索，得到研究領域的實證，同時結(jié)合自身經(jīng)驗以及理論知識對其內(nèi)容的真實性進行判斷，整理收集到的信息，參考院內(nèi)相關(guān)專家的建議，最后確定護理方案及流程，要求小組成員嚴格按照流程實施，并由護士長進行監(jiān)督。

1.2.2 循證問題：(1)對患者進行鎮(zhèn)靜評分，對評分較低的患者需要重新開展氣管插管。(2)常規(guī)經(jīng)鼻置管方式不僅會牽連鼻黏膜受損，同時可能增加胃內(nèi)容物返流的發(fā)生率，導致患者不適。(3)氣管插管移位屬于非計劃性拔管、氣道受損中最為常見的原因。(4)氣道痰痂屬于非計劃性拔管中風險因素，也是誘發(fā)VAP和降低患者舒適度的主要原因。(5)患者存在的焦慮、恐懼等不良心理反應，降低了遵醫(yī)依從性和呼吸機的使用效率，增加了醫(yī)療護理風險。(6)低年資護理人員的經(jīng)驗不足，難以完全掌握患者具體病情，也成為非計劃性拔管中較多見的因素。

1.2.3 護理干預：(1)首先對患者病情以及非計劃拔管的風險進行評價，遵循分級護理方式進行干預，針對無拔管指征者，可選擇球拍式約束帶，將其手腕完全包裹，但不可影響其活動；針對高危插管者，應給予循環(huán)觀察，提供全天無縫隙的監(jiān)管。針對不同風險患者，在床頭制作顯眼的標志牌，同時加強交接班工作。合理選擇肌肉松弛劑、鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物，將患者鎮(zhèn)靜評分控制在4～5分。主動利用畫板或圖片方式與患者保持溝通，盡可能滿足其需求，并告知插管的必要性，鼓勵其積極配合。(2)選擇經(jīng)口留置胃管的方式，將胃管妥善固定在患者牙墊外口端，隨后與氣管導管相連。(3)選擇改良的固定導管技術(shù)，利用寸帶將經(jīng)鼻氣管插管各個方向拉緊，使其與鼻腔成為中立位，且保證受力均勻，預防滑脫現(xiàn)象產(chǎn)生。而經(jīng)口氣管插管者，選擇固定器與紗布墊；氣管切開者選擇氣管插管帶固定。定時觀察患者插管深度，并聽診其肺部呼吸音。(4)加強氣道護理，并依據(jù)患者需要進行吸痰，嚴格按規(guī)范吸痰方式執(zhí)行，詢問患者感受，預防吸痰時出現(xiàn)憋氣或窒息等不適。使用5號靜脈輸液針連接微泵濕化液，以4～6L/min的流量給予濕化吸氧，減少氣道痰痂形成，增加患者的舒適度。(5)護理人員應掌握患者的思想動態(tài)，給予針對性的心理干預和輔導，加強護患溝通，多給予支持和鼓勵，指導患者做好自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀向上的心態(tài)，提升自身心理素質(zhì)和社會應激能力，不斷增強自信心。(6)合理排班，每班以老帶新模式進行，重點組織低年資護理人員進行培訓，詳細講解非計劃拔管的處理及預防措施、插管固定、風險評估等相關(guān)知識，使其自身職業(yè)技能不斷增強。

1.3 觀察指標 (1)生理功能指標：于護理干預前和干預1周后，評價漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、舒適狀況量表(GCQ)和簡版負面評價恐懼量表(BFNES)等指標。HAMA包括軀體性和精神性兩大類，共14個維度，采用Likert 5級評分法，得分越高表示焦慮程度越嚴重。GCQ包括精神、心理、生理和社會文化4個維度共28項，采用Likert 4級評分法，得分越高表示舒適度越高[4]。BFNES為Leary研制的共12道題目，采用Likert 5級評分法，得分越高表示恐懼指數(shù)越高[5]。(2)護理效果指標：護理干預1周后，統(tǒng)計非計劃拔管率、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和救治成功率等指標。(3)并發(fā)癥率：統(tǒng)計1周內(nèi)的壓瘡、氣道損傷和下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率。(4)護理滿意度：使用護理部自制的病員滿意度調(diào)查表，由患者或其家屬出院時采用無記名的方法進行填寫，測評患方對護理工作滿意度情況?？偡譃?00分，>90分為非常滿意，81～90分為較滿意，71～80分為一般滿意，<70分為不滿意；滿意度=非常滿意+較滿意。

2 結(jié)果

2.1 生理功能指標 護理干預1周后，觀察組HAMA和BFNES評分低于對照組，GCQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組生理功能指標變化比較分)

2.2 護理效果指標 觀察組非計劃拔管率和VAP發(fā)生率低于對照組，救治成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組效果指標比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生 觀察組壓瘡、氣道損傷和下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 護理滿意度 觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.358，P=0.046<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

氣管插管機械通氣是心肺復蘇和救治呼吸功能障礙等急危重癥患者的主要措施，可有效改善機體的缺氧狀況，清除分泌物預防誤吸，為患者呼吸通暢提供前提保障。由于患者的病情較嚴重，常伴有負面情緒和神志欠清等，治療護理依從性較差，易致氣管導管的意外滑脫或人為拔除，增加非計劃拔管的發(fā)生率，不僅直接影響臨床救治，還會增加患者的傷害和痛苦。VAP是行機械通氣患者難以避免的嚴重并發(fā)癥，也是導致患者死亡的主要獨立原因，顯著增加了醫(yī)療護理的風險[6]。因此，對ICU行機械通氣的患者給予科學合理的護理干預措施，可有效減少非計劃拔管和VAP的發(fā)生率，為患者提供安全有效的護理服務。

隨著新型護理技術(shù)的開展，將循證醫(yī)學與集束化護理有機結(jié)合，可有效發(fā)現(xiàn)和解決護理過程中可能出現(xiàn)的問題，降低護理安全風險，提升護理質(zhì)量，同時保證患者安全[7]。本文結(jié)果顯示，護理干預1周后，觀察組HAMA和BFNES評分低于對照組，GCQ評分高于對照組(P<0.05)，提示基于循證基礎的集束化護理措施有效改善了患者的心理狀態(tài)和生理舒適度。本研究首先通過循證醫(yī)學的探索，知曉大多ICU因為對疾病和治療的認知度較差、疾病折磨和機械通氣的痛苦、對身體康復的無助等原因?qū)е禄颊咭壮霈F(xiàn)恐懼、焦躁、絕望等不良心理反應，降低了治療護理的依從性。通過對患者進行認知宣教、心理疏導和鼓勵支持等知信行的集束化護理干預措施，使患者的焦慮和恐懼心理得到紓解，提高了機體的舒適度，有效改善了患者的心理狀態(tài)。肖雯[8]對ICU腦卒中患者采用集束化護理干預，HAMA、HAMD評分較干預前和對照組顯著降低，減少了不良事件發(fā)生風險，與本研究結(jié)果相一致。

本文將循證醫(yī)學作為基礎，針對非計劃拔管和VAP的預防，通過查閱文獻資料作為循證依據(jù)，結(jié)合自身經(jīng)驗以及患者具體狀況，制訂更加符合臨床實際的護理方案和流程；再對患者實施科學性、系統(tǒng)性的分級管理，通過加強護理人員的技術(shù)培訓和科學的資源調(diào)配，對患者進行鎮(zhèn)靜評分、適當?shù)闹w約束、提高依從性、改良導管固定技術(shù)、加強氣道護理、科學的吸痰和濕化吸氧等預見性護理措施，明顯減少了非計劃拔管、VAP和各種并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高了呼吸機的使用效率和臨床救治成功率。丁蕓等[9]對氣管插管的急危重癥患者采用基于循證的集束化護理措施，較好地預防了患者VAP的發(fā)生，改善了各項臨床指標，促進患者早日康復，與本文結(jié)果相一致。

循證醫(yī)學和集束化護理均為新型的醫(yī)學模式，護理人員首先順應新時代護理醫(yī)學的發(fā)展，加強護理三基和新技術(shù)的培訓學習，不斷提高自身的綜合素質(zhì)和崗位職責，提升護理服務的技術(shù)水平；轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護理服務理念，堅持以患者為中心，將循證醫(yī)學和集束化護理技術(shù)有機結(jié)合，對ICU行機械通氣患者可能出現(xiàn)的護理風險和問題，通過探索可能原因、查找科學依據(jù)、制訂應對策略、落實針對性護理干預措施，有效提高了呼吸機的使用效率，減輕了患者的身心痛苦，降低了患者的醫(yī)療總費用；同時也增進了護患和諧，提高了患者對護理工作的滿意度，使ICU的臨床護理質(zhì)量得到持續(xù)性提升和改進。陽秀英等[10]對重癥患者采用循證理念指導的集束化護理措施，有效降低了失禁性皮炎發(fā)生率，加快了患者的康復，提高了護理滿意度和臨床護理質(zhì)量，與本研究的結(jié)果相一致。

綜上所述，對ICU行機械通氣的患者給予基于循證基礎的集束化護理措施，能有效改善患者的身心健康，減少非計劃拔管和VAP的發(fā)生率，提高呼吸機的使用效果和臨床救治效果，改善疾病預后，提高ICU的臨床護理質(zhì)量。