黃艷菊 李愛美 劉明香

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第923醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧市 530021

高血壓腦出血(Hypertensive in intracerebral hemorrhage，HICH)是神經(jīng)外科常見的因血壓劇升導(dǎo)致患者血管破裂引起的腦血管疾病類型，其具有極高的致殘率及致死率[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有對腦組織損傷小、術(shù)野暴露充分、有利于深部血腫充分清除的優(yōu)勢[2]。預(yù)見性護(hù)理是近年來發(fā)展較迅速的一種新興臨床護(hù)理模式，逐漸被廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血患者的臨床護(hù)理[3]，本文探討預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者圍手術(shù)期的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月—2021年5月我院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者80例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組40例。實(shí)驗(yàn)組中男28例，女12例；年齡38～77歲，平均年齡(58.63±10.08)歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5～8分20例，9～12分13例，13～15分7例。對照組中男24例，女16例；年齡37～78歲，平均年齡(56.35±9.99)歲；術(shù)前GCS評分5～8分18例，9～12分17例，13～15分5例。2組患者的基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷明確為高血壓腦出血；(2)血腫量≥30ml；(3)年齡≥18歲，入院時GCS評分≥5分；(4)患者或家屬同意行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦干出血；(2)行頭顱CTA、DSA檢查排除顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等血管病引起的腦出血；(3)腦外傷、腦腫瘤、腦梗死引起的腦出血；(4)腦疝形成或多器官功能衰竭；(5)術(shù)后拒絕隨訪者。

1.3 方法 2組均在插管全身麻醉下進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，手術(shù)采用自制透明導(dǎo)管鞘建立手術(shù)通道，選擇0°神經(jīng)內(nèi)鏡(Storz德國)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中均留置血腫腔引流管。2組術(shù)后均予常規(guī)藥物處理，按病情需要定期復(fù)查頭顱CT。對照組予圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予預(yù)見性護(hù)理。

1.3.1 術(shù)前預(yù)見性護(hù)理。(1)接診患者后立即予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察患者生命體征，如出現(xiàn)意識改變、瞳孔改變、血壓及血氧飽和度異常，及時報告醫(yī)師處理；(2)床旁備氣管插管包或氣管切開包；(3)盡快采集術(shù)前檢驗(yàn)標(biāo)本送檢，預(yù)留配血血液標(biāo)本用于術(shù)前或術(shù)中備血；(4)置入2枚18G留置針，備行頭頸部CTA及輸液使用；(5)頭部備皮時先用電推剪將毛發(fā)剪短至2mm左右，再使用碘伏濕潤頭皮，調(diào)整電推剪模式將剩余毛發(fā)清除，避免造成頭皮破損而導(dǎo)致細(xì)菌定植，用含碘紗布蓋住頭皮并用無菌紗布再次遮蓋，網(wǎng)帽固定紗布后送手術(shù)室；(6)對于嘔吐患者，采用吸引器吸出口腔殘留嘔吐物并留置胃腸減壓；(7)心理護(hù)理：告知患者及其家屬診治的流程，鼓勵其樹立治療信心，緩解緊張情緒，尤其是使用約束護(hù)理的患者，避免其因?yàn)榫o張恐懼或情緒激動，導(dǎo)致血壓升高，誘發(fā)再次出血。

1.3.2 術(shù)中預(yù)見性護(hù)理。(1)術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)體位，制定個體化壓瘡風(fēng)險評估，合理選用泡沫輔料、氣墊、壓瘡貼等防護(hù)用品針對骶尾部、肩胛部、足跟等重點(diǎn)部位進(jìn)行保護(hù)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；(2)鋪手術(shù)單時分別在患者頭、腳側(cè)放置1個輸液架，協(xié)助器械護(hù)士將無菌鋪巾固定在輸液架上，使麻醉區(qū)域與手術(shù)區(qū)域隔開；(3)使用具有抗反流功能的腦室引流裝置進(jìn)行血腫腔引流，使用百克瑞生物酶殺菌紗布圍繞覆蓋引流管出皮處，術(shù)畢將網(wǎng)帽佩戴于患者頭部，涉及血腫腔引流管部位剪開部分網(wǎng)眼，既能固定切口輔料，又能保持引流管通暢。

1.3.3 術(shù)后預(yù)見性護(hù)理。(1)保持管道通暢，預(yù)防管道意外脫落：①床頭放置輸液架用于懸掛引流裝置，將刻度尺膠布固定于輸液架，方便醫(yī)師調(diào)節(jié)引流裝置的高度；②如血腫腔與腦室相通，則引流裝置懸掛高度為雙側(cè)外耳道冠狀位平面上10～15cm，視引流情況及體位調(diào)節(jié)高度；如血腫腔與腦室不相通，則引流裝置懸掛高度平雙側(cè)外耳道冠狀位平面；③佩戴的網(wǎng)帽松緊適宜，涉及引流管部位間斷剪開部分網(wǎng)眼，降低對引流管的壓力，預(yù)防引流管打折、堵塞，每日記錄引流液的量及性質(zhì)；④對于術(shù)后煩躁、不能遵醫(yī)囑配合的患者，予保護(hù)性約束，預(yù)防意外拔管或體位改變時牽拉引流管造成脫離。(2)提高床頭15°～30°，有利于靜脈回流降低顱內(nèi)壓；加強(qiáng)口腔護(hù)理，采用Oral-B蘸酸性氧化電位水清洗口腔；每2h翻身拍背，每日3次振動排痰機(jī)機(jī)械物理排痰，視病情加強(qiáng)霧化吸入、吸痰處理，鼓勵患者咳嗽，促進(jìn)肺部分泌物排出，有利于預(yù)防墜積性肺炎。(3)早日腸內(nèi)營養(yǎng)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：對于胃腸道功能正常的患者，盡早進(jìn)行“少食多餐”的腸內(nèi)營養(yǎng)，床頭抬高至30°～45°進(jìn)行飼喂，對于留置胃管患者，鼻飼前需抽吸胃液觀察患者的胃儲容量，若胃儲容量超過150ml則不需鼻飼。每次進(jìn)食150～200ml，4～6次/d，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)胃黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；有胃潴留患者予胃腸減壓，預(yù)防嘔吐引起誤吸。(4)預(yù)防壓瘡：應(yīng)用Braden壓瘡評分對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，對于評分≤14分的患者采用動態(tài)充氣床墊，要求每2h翻身1次，常見壓瘡部位予重點(diǎn)記錄、追蹤。(5)預(yù)防深靜脈血栓形成：對于臥床患者予肢體間歇充氣氣壓治療，指導(dǎo)患者穿彈力襪，連續(xù)2周每天穿彈力襪10h以上。(6)預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：加強(qiáng)會陰護(hù)理、膀胱功能鍛煉，創(chuàng)造條件盡早拔除尿管，拔除尿管后行膀胱區(qū)熱敷，可讓意識清醒的患者聽流水聲，誘導(dǎo)排尿。(7)心理護(hù)理：針對腦出血患者在術(shù)后容易產(chǎn)生悲觀情緒，積極做好心理工作，主動聆聽患者的想法并及時疏導(dǎo)患者的情緒，維護(hù)好患者的自我尊嚴(yán)，鼓勵其積極接受康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)患者術(shù)后14d的護(hù)理不良事件：引流管(血腫腔)脫落、壓瘡、誤吸。(2)患者術(shù)后14d的并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、墜積性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成。(3)采用Barthel指數(shù)[4]對患者術(shù)后30d生活質(zhì)量進(jìn)行評價，100分：無須他人照顧；61～99分：能獨(dú)立完成部分日?；顒?，輕度依賴他人；41～60分：需要極大的幫助才能完成日?；顒?，中度依賴他人；≤40分：大部分日?；顒硬荒塥?dú)立完成，重度依賴他人。(4)采用自制滿意度評分表對患者滿意度進(jìn)行評價，分別為滿意(81～100分)、基本滿意(60～80分)、不滿意(<60分)，其中總滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理不良事件、并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理不良事件、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組護(hù)理不良事件、并發(fā)癥比較[n(%)]

2.2 2組生活質(zhì)量評分、滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組Barthel指數(shù)、滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組Barthel指數(shù)、滿意度比較[n(%)]

3 討論

應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡對高血壓腦出血進(jìn)行血腫清除具有創(chuàng)傷小(切口小、避免腦組織牽拉)、視野更清晰(可多角度觀察血腫)的優(yōu)點(diǎn)，通過對血腫較迅速、徹底的清除，能減少血腫對腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，但因術(shù)前已存在的血腫及腦水腫對腦神經(jīng)功能的影響，術(shù)后患者仍有較多的后遺癥及并發(fā)癥，對圍手術(shù)期患者進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)，不斷地探索、優(yōu)化護(hù)理方案，對改善患者預(yù)后有重要意義[5]。

預(yù)見性護(hù)理在神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓腦出血圍手術(shù)期的實(shí)施，需要建立專業(yè)的預(yù)見性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員包括急診科、手術(shù)室及神經(jīng)外科護(hù)理骨干，一般由上述科室護(hù)士長擔(dān)任組長，開展專業(yè)性分層式培訓(xùn)[6]，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理工作中“各司其職”，在圍手術(shù)期的不同階段需要根據(jù)患者具體情況，按?？谱o(hù)理程序全面評估患者，制定出個體化護(hù)理程序，針對可能存在的護(hù)理問題或風(fēng)險，有預(yù)見性地采取防范措施和應(yīng)對方案，繼而避免或減少護(hù)理不良事件及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善護(hù)理質(zhì)量、提高患者滿意度[7]。

本文中，實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，Barthel指數(shù)和滿意度均優(yōu)于對照組，原因分析如下：(1)術(shù)前使用碘伏擦拭術(shù)區(qū)、含碘敷料及無菌紗布覆蓋頭部術(shù)區(qū)，術(shù)中使用手術(shù)單將術(shù)區(qū)與麻醉區(qū)隔開及使用百克瑞生物酶殺菌紗布圍繞覆蓋引流管口等預(yù)見性護(hù)理措施可有效降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率[8-9]；術(shù)后使用經(jīng)裁剪的網(wǎng)帽固定引流管及對煩躁患者的保護(hù)性約束降低了引流管脫落的發(fā)生率。(2)術(shù)前、術(shù)后的預(yù)見性呼吸道、泌尿系統(tǒng)護(hù)理有助于減少墜積性肺炎及泌尿系統(tǒng)感染[10-11]。(3)術(shù)中根據(jù)體位擺放預(yù)見性地對重點(diǎn)部位進(jìn)行有效保護(hù)、術(shù)后動態(tài)充氣床墊的使用及術(shù)后預(yù)見性的預(yù)防深靜脈血栓形成護(hù)理方案的實(shí)施[12-13]，降低了壓瘡及深靜脈血栓形成的發(fā)生率。(4)留置2枚18G留置針分別用于20%甘露醇注射液快速靜滴脫水降顱內(nèi)壓及CTA檢查靜脈推注造影劑，有助于盡快明確診斷從而進(jìn)行手術(shù)清除血腫。術(shù)后使用帶刻度尺的輸液架懸掛引流裝置，方便醫(yī)師根據(jù)患者體位調(diào)節(jié)引流裝置高度，避免因患者體位改變而出現(xiàn)過度引流或引流不足[14]，及時地手術(shù)清除血腫及術(shù)后血腫腔的有效引流，均有助于降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，對患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高有重要意義。(5)圍手術(shù)期的心理護(hù)理方案的實(shí)施，既能緩解患者術(shù)前緊張情緒、樹立患者術(shù)后康復(fù)的信心，又促使護(hù)患關(guān)系和諧、融洽，結(jié)合術(shù)后患者并發(fā)癥的減少、生活質(zhì)量的提高，從而提高了護(hù)理滿意度[15-16]。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理在神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者圍手術(shù)期中應(yīng)用，可降低護(hù)理不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。