曾 帆 廖海濤 姜 歡

湖北省監(jiān)利市人民醫(yī)院超聲影像科 433300

心力衰竭(Heart failure，HF)心血管事件發(fā)生率、再入院率、病死率高，嚴(yán)重危害患者生命健康，早期評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床決策、干預(yù)，延緩病情進(jìn)展等具有重要意義[1]。目前血清腦利鈉肽、6min步行實(shí)驗(yàn)、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)等是評(píng)估HF的常用策略，但易受年齡等因素影響，且不能單獨(dú)用來(lái)確定和排除HF的診斷，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，存在一定不足[2-3]。心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化圖形的技術(shù)，可了解心房、心室的功能結(jié)構(gòu)情況等，是目前臨床上應(yīng)用最普遍的心血管疾病檢查的手段之一[4]。超聲有快捷、無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，能評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張功能等。目前關(guān)于心電異常活動(dòng)程度及超聲參數(shù)評(píng)估HF病情和預(yù)后的報(bào)道較少，本文對(duì)此進(jìn)行探討，以期為臨床診治疾病、調(diào)整干預(yù)方案等提供參考，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月我院HF患者113例作為觀察對(duì)象，其中女51例，男62例；年齡44～76歲，平均年齡(61.19±7.35)歲；收縮性HF 79例；舒張性HF 34例；冠心病HF 46例，瓣膜病HF 26例，擴(kuò)張型心肌病HF 27例，高血壓心臟病性HF 14例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床資料完整；可配合檢查與隨訪；無(wú)甲亢。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病者；意識(shí)障礙者；有精神病史者；認(rèn)知功能異常者；合并惡性腫瘤者；有心臟相關(guān)手術(shù)史者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；急性肺動(dòng)脈栓塞者；急性心肌炎者；預(yù)激綜合征者。

1.3 方法

1.3.1 心電圖檢測(cè)：應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)十二導(dǎo)聯(lián)心電儀(麥迪克斯MECG-200)，患者取平臥位，紙速25mm/s，在基線穩(wěn)定狀態(tài)下，記錄24h心電圖，通過(guò)電子書顯卡尺記錄QRS時(shí)限值、QTc間期，QRS時(shí)限值為心電圖中全部QRS平均值，QTc間期離散度為QTc間期最大值與最小值的差值，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.3.2 超聲檢查：采用超聲診斷儀(GE-LOGIQ-E9)，經(jīng)胸探頭融合頻率2～4MHz，標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)、左室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)，以雙平面Simpson法檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，脈沖多普勒在心尖四腔切面測(cè)二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣?E)，組織多普勒測(cè)左室側(cè)壁舒張?jiān)缙谧畲筮\(yùn)動(dòng)速度(e’)，根據(jù)連續(xù)多普勒測(cè)量三尖瓣反流壓差檢測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(PAS)，統(tǒng)計(jì)心衰超聲指數(shù)(HFEI)評(píng)分[6]，評(píng)定方法見(jiàn)表1。

表1 HFEI評(píng)分

2 結(jié)果

2.1 不同心衰類型患者超聲及心電圖參數(shù) 收縮性HF患者QRS時(shí)限值、QTc間期、HFEI評(píng)分高于舒張性HF患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同心衰類型患者超聲及心電圖參數(shù)比較

2.2 不同病情程度HF患者超聲及心電圖參數(shù) 根據(jù)LVEF將患者分為重度(LVEF≤30%)、中度(LVEF為31%～40%)、輕度(LVEF為41%～49%)。中度患者QRS時(shí)限值、QTc間期、HFEI評(píng)分高于輕度，重度患者QRS時(shí)限值、QTc間期、HFEI評(píng)分高于中度(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同病情程度HF患者超聲及心電圖參數(shù)比較

2.3 超聲及心電圖參數(shù)與HF病情程度關(guān)聯(lián)性 QRS時(shí)限值、QTc間期、HFEI評(píng)分與HF病情程度呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 超聲及心電圖參數(shù)與HF病情程度關(guān)聯(lián)性(n=113)

2.4 不同預(yù)后患者心電圖及超聲參數(shù)比較 隨訪6個(gè)月，發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的為預(yù)后不良，未發(fā)生MACE為預(yù)后良好。預(yù)后不良者QRS時(shí)限值、QTc間期、HFEI評(píng)分大于預(yù)后良好者(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同預(yù)后患者心電圖及超聲參數(shù)比較

2.5 心電圖及超聲參數(shù)對(duì)HF預(yù)后預(yù)測(cè)效能 QRS時(shí)限值、QTc間期、HFEI評(píng)分及各參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為0.772、0.800、0.765、0.919，聯(lián)合檢測(cè)明顯高于單一檢測(cè)(P<0.05)。見(jiàn)圖1、2。

圖1 各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)ROC曲線

圖2 各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)ROC曲線

3 討論

心電圖檢查具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能反映心臟電生理變化[7]。本研究中，收縮性HF患者QRS時(shí)限值、QTc間期高于舒張性HF。QRS波可反映左右心室除極的時(shí)間，HF患者因缺血或非缺血原因造成心肌細(xì)胞出現(xiàn)微小結(jié)構(gòu)變化，鈉離子通道被損傷，從而在心電圖上表現(xiàn)為QRS波時(shí)限增寬[8]。有研究[9]指出，QRS波時(shí)限與HF程度具有良好的相關(guān)性，與本文結(jié)論一致，分析其原因可能為HF患者常存在心肌重塑，使心室電傳導(dǎo)發(fā)生異常，延長(zhǎng)了QRS時(shí)限值。QTc間期離散程度異常，主要指同一心電圖中各導(dǎo)聯(lián)Q-T間期差異程度異常，反映心電不穩(wěn)及心室復(fù)極紊亂，且異常程度越大，HF越嚴(yán)重。本文結(jié)果顯示，預(yù)后不良者QRS時(shí)限值、QTc間期大于預(yù)后良好者，說(shuō)明心電圖QRS波時(shí)限、QTc間期有作為HF患者預(yù)后評(píng)估指標(biāo)的潛質(zhì)。劉娟等[10]報(bào)道，發(fā)生心臟不良事件患者QTc間期大于無(wú)心臟不良事件者，證實(shí)QTc間期預(yù)測(cè)HF預(yù)后的價(jià)值，但與本文不同的是，其研究對(duì)象局限于2型糖尿病伴HF患者，提示QTc間期延長(zhǎng)可能是HF患者存在的共性問(wèn)題，臨床應(yīng)給予此類患者關(guān)注，警惕其發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)。

心臟超聲檢查是目前應(yīng)用最便捷的心功能評(píng)價(jià)方法之一，以往研究多通過(guò)檢測(cè)LVEF、IVS、LVPW等多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估心功能，對(duì)比指標(biāo)較多，結(jié)果煩瑣，可讀性降低[11]。HFEI評(píng)分綜合了心臟瓣膜反流、收縮功能等，可從整體上較為全面地評(píng)價(jià)心臟功能。本文結(jié)果顯示，收縮性HF患者HFEI評(píng)分高于舒張性HF，提示采用超聲評(píng)估HFEI評(píng)分可鑒別HF的類型。收縮性HF患者左室壓力最大上升速率下降，左室收縮能力減弱，LVEF處于較低水平，壓力超負(fù)荷引起左室肥厚，LVIDd、IVS、LVPW增加，故HFEI評(píng)分較高[12]。且隨著病情程度的加重，HFEI評(píng)分逐漸升高，提示HFEI評(píng)分可反映患者病情。陳怡粵等[13]研究指出，HF患者HFEI評(píng)分高于健康體檢者，且隨NYHA分級(jí)的升高而顯著升高，能準(zhǔn)確判斷HF程度，本文觀點(diǎn)與之相似。同時(shí)預(yù)后不良者HFEI評(píng)分大于預(yù)后良好者，提示HFEI評(píng)分可能有助于HF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)。本文結(jié)果還顯示，QRS時(shí)限值、QTc間期、HFEI評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)，其預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為0.919，較單一的心電圖及超聲參數(shù)高，表明聯(lián)合應(yīng)用心電圖和超聲能為臨床評(píng)估HF患者預(yù)后提供更可靠的信息。