鐘麗珍 艾 丹 許 婷 陳曉勇 朱 元 范 莎

江西省婦幼保健院 1 婦科 2 生殖健康科 3 中醫(yī)科，江西省南昌市 330006

不孕癥是指在正常無(wú)保護(hù)性交后未發(fā)生臨床妊娠，時(shí)間為1年或更長(zhǎng)，目前，全球范圍內(nèi)，低生育能力及不孕不育率高達(dá)8%～12%，發(fā)生原因多與子宮內(nèi)膜過(guò)薄相關(guān)，子宮內(nèi)膜過(guò)薄會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性差，在胚泡著床過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致著床失敗，或增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[1]。現(xiàn)階段，臨床針對(duì)子宮內(nèi)膜不孕癥患者多通過(guò)仿生物電刺激、雌激素藥物、機(jī)械刺激、血管活性藥物等方式予以干預(yù)，但由于個(gè)體差異性影響，應(yīng)用效果受限[2]。近年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)腎陽(yáng)虛證薄型子宮內(nèi)膜不孕癥采用定坤丹干預(yù)效果顯著，可明顯改善子宮內(nèi)膜血供，增加子宮內(nèi)膜厚度，提升子宮容受性的基礎(chǔ)上，提升著床率，促進(jìn)卵泡成熟，糾正疾病癥狀 ，提升治療效果[3]。鑒于此，本研究主要討論了定坤丹治療腎陽(yáng)虛證薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018年1月—2020年12月本院收治的90例薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，隨機(jī)分為定坤丹組(n=30)、補(bǔ)佳樂(lè)組(n=30)、聯(lián)合用藥組(n=30)。定坤丹組年齡23～40歲，平均年齡(32.32±2.14)歲；不孕年限1～5.2年，平均不孕年限(2.35±0.32)年；補(bǔ)佳樂(lè)組年齡22～40歲，平均年齡(33.14±2.25)歲；不孕年限1～6.1年，平均不孕年限(2.30±0.33)年；聯(lián)合用藥組年齡20～40歲，平均年齡(33.20±2.21)歲；不孕年限1～5.3年，平均不孕年限(2.33±0.30)年。三組間基線資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)20歲≤年齡≤40歲；(2)子宮內(nèi)膜厚度<7mm，時(shí)間≥2個(gè)月經(jīng)周期；(3)均符合腎陽(yáng)虛不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)近期無(wú)抗生素治療史；(5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并宮腔粘連者；(2)合并內(nèi)分泌疾病者；(3)對(duì)本文所用藥物有禁忌證者；(4)伴隨卵巢早衰者；(5)合并單角子宮、縱隔子宮等；(6)合并心、肝、腎功能障礙者。

1.2 方法 三組均予以來(lái)曲唑片、注射用絨促性素、注射用尿促性素進(jìn)行治療，以5mg/d劑量于經(jīng)期第2天進(jìn)行來(lái)曲唑片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字:H19991001，規(guī)格：2.5mg/片)口服治療，連續(xù)治療5d；第9天根據(jù)卵泡發(fā)育情況于經(jīng)期第10天以75IU/次、共2～3次劑量實(shí)施注射用尿促性素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字:H10940097，規(guī)格：75單位/瓶)肌注治療；于經(jīng)期第9～11天密切關(guān)注卵泡發(fā)育情況，待優(yōu)勢(shì)卵泡≥18mm時(shí)，以10 000IU劑量予以注射用絨促性素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字:H44020672，規(guī)格：5 000單位/瓶)一次性肌注治療，并同房。定坤丹組：于經(jīng)期第9天開(kāi)始以10.8g/次、2次/d劑量予以定坤丹(山西廣譽(yù)遠(yuǎn)國(guó)藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字Z14020656，規(guī)格：10.8g/丸)治療，連續(xù)治療15d。補(bǔ)佳樂(lè)組：于經(jīng)期第9天開(kāi)始以1mg/d劑量予以戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字:J20171038，規(guī)格：1mg/片)治療，連續(xù)治療15d。聯(lián)合用藥組：于經(jīng)期第9天開(kāi)始以10.8g/次、2次/d劑量予以定坤丹治療，同時(shí)聯(lián)合補(bǔ)佳樂(lè)以1mg/d、2次/d劑量進(jìn)行治療。三組患者均以20mg/d劑量于排卵后予以地屈孕酮片[Abbott Biologicals B.V.(荷蘭)生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20170221，規(guī)格:10mg/片]治療，連續(xù)治療15d。1個(gè)療程為1個(gè)經(jīng)期，共觀察3個(gè)經(jīng)期。

1.3 觀察指標(biāo) (1)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)：子宮動(dòng)脈血流予以多普勒血流顯像，波形圖出現(xiàn)3次以上方可測(cè)量血流參數(shù)，通過(guò)舒張末期流速、收縮峰值流速計(jì)算阻力指數(shù)(RI)、血流脈動(dòng)指數(shù)(PI)。(2)子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)及卵泡直徑：子宮內(nèi)膜厚度：沿矢狀面顯示子宮剖面，并測(cè)量?jī)?nèi)膜交界面與子宮前后基層的最大距離；成熟卵泡數(shù)、卵泡直徑：通過(guò)陰超予以監(jiān)測(cè)，成熟卵泡大小為18～20mm。(3)中醫(yī)證候評(píng)分：于治療前及治療后3個(gè)經(jīng)期的中醫(yī)證候積分予以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，包括性欲淡漠、小便頻數(shù)、頭暈耳鳴、畏寒腹冷、腰膝酸軟，按照4級(jí)積分法標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，隨0～4分逐級(jí)增加表示癥狀由無(wú)到重度。(4)治療效果：依據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)內(nèi)容對(duì)治療效果予以評(píng)估，治愈：月經(jīng)期間優(yōu)勢(shì)卵泡達(dá)18mm時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)8.0mm以上，經(jīng)血量正常，n≥95%，或發(fā)生妊娠；顯效：月經(jīng)期間優(yōu)勢(shì)卵泡達(dá)18mm時(shí)，出現(xiàn)生化妊娠或子宮內(nèi)膜厚度達(dá)8.0mm以上，經(jīng)血量基本正常，70%≤n<95%；有效：月經(jīng)期間優(yōu)勢(shì)卵泡達(dá)18mm時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度范圍為7.0～7.9mm，經(jīng)血量有效增多，30%≤n<70%；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[5]。治療總有效=治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件包，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間進(jìn)行多個(gè)樣本率χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)性的計(jì)量資料采用方差分析表示，對(duì)比予以秩和檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)脈血流參數(shù) 治療前，三組PI、RI水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，三組PI、RI水平均較治療前下降，且聯(lián)合用藥組低于定坤丹組及補(bǔ)佳樂(lè)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較

2.2 子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)及卵泡直徑 治療前，三組子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)及卵泡直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，三組子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)及卵泡直徑均增厚(大/多)，且聯(lián)合用藥組厚(大/多)于補(bǔ)佳樂(lè)組、定坤丹組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)及卵泡直徑比較

2.3 中醫(yī)證候評(píng)分 治療前，三組中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，三組各指標(biāo)評(píng)分均降低，且聯(lián)合用藥組明顯低于定坤丹組、補(bǔ)佳樂(lè)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

2.4 治療效果 定坤丹組治療總有效率為76.67%(23/30)，補(bǔ)佳樂(lè)組為70.00%(21/30)，聯(lián)合用藥組為96.67%(29/30)。聯(lián)合用藥組治療總有效率高于補(bǔ)佳樂(lè)組、定坤丹組(Z=7.543，P=0.023)。

3 討論

中醫(yī)辨證治療認(rèn)為，子宮內(nèi)膜過(guò)薄多因腎氣不足、房勞過(guò)度導(dǎo)致氣血虛乏，血足方可增加子宮容受性，因此認(rèn)為“腎虛”為薄型子宮內(nèi)膜基本病機(jī)，因此可通過(guò)調(diào)經(jīng)平肝、化瘀活血、補(bǔ)腎強(qiáng)精、益腎補(bǔ)氣方式予以改善。定坤丹始于乾隆四年，太醫(yī)院及全國(guó)名醫(yī)修《醫(yī)宗金鑒》時(shí)擬定，具有理氣疏肝、調(diào)精補(bǔ)腎、通絡(luò)活血之效，是婦科常見(jiàn)的調(diào)理制劑，主要用于調(diào)節(jié)月經(jīng)和治療不孕癥[6]。補(bǔ)佳樂(lè)是與機(jī)體雌激素結(jié)構(gòu)相同的天然雌激素，多應(yīng)用于促子宮內(nèi)膜增生、增加其厚度、改善容受性方面。

本文結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合用藥組PI、RI水平低于定坤丹組及補(bǔ)佳樂(lè)組。分析原因：定坤丹中含有西紅花、當(dāng)歸、紅參、白芍、阿膠、鹿茸等中藥成分，能夠起到活血化瘀之效，能促進(jìn)子宮血管內(nèi)瘀血吸收，進(jìn)而改善血流微循環(huán)，增加子宮血液灌注量，為子宮容受性的增加提供基礎(chǔ)條件。本文結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合用藥組子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)及卵泡直徑厚(大/多)于補(bǔ)佳樂(lè)組、定坤丹組。分析原因：中醫(yī)辨證治療表示，針對(duì)腎陽(yáng)虛薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者需通過(guò)活血益氣、填精補(bǔ)腎方可促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，增加受孕率。定坤丹中鹿角霜、鹿茸等藥物可對(duì)丘腦—垂體—卵巢軸起到針對(duì)性刺激作用，從而提升對(duì)黃體生成素的反應(yīng)，促進(jìn)垂體刺激卵巢軸產(chǎn)生大量孕激素，由此調(diào)理卵巢功能，增厚子宮內(nèi)膜。此外，定坤丹可調(diào)和陰陽(yáng)，達(dá)到補(bǔ)腎強(qiáng)精、補(bǔ)氣養(yǎng)血、平肝調(diào)經(jīng)之效，因此可進(jìn)一步增加子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)與成熟。本文結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合用藥組中醫(yī)證候積分低于補(bǔ)佳樂(lè)組、定坤丹組。分析原因：定坤丹中肉桂具有緩解肢體疼痛、擴(kuò)張血管之效；干姜具有回陽(yáng)通脈之效，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能；熟地黃具有造血、增強(qiáng)免疫力、抗氧化等作用；諸藥共伍可達(dá)化瘀行血、益腎補(bǔ)氣、壯陽(yáng)溫經(jīng)之效，進(jìn)一步改善性欲淡漠、小便頻數(shù)、頭暈耳鳴、畏寒腹冷、腰膝酸軟等臨床癥狀。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組治療效果明顯高于補(bǔ)佳樂(lè)組、定坤丹組。分析原因：定坤丹是女性醫(yī)學(xué)經(jīng)典代表，由多種藥材組合而成，諸藥共伍可達(dá)養(yǎng)血補(bǔ)氣、止痛調(diào)經(jīng)、益腎補(bǔ)肝之效。補(bǔ)佳樂(lè)是天然雌激素，可調(diào)節(jié)月經(jīng)、促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生。因此在不孕癥治療過(guò)程中，將其與定坤丹聯(lián)合使用可改善月經(jīng)周期，促進(jìn)卵泡發(fā)育。

綜上所述，腎陽(yáng)虛證薄型子宮內(nèi)膜不孕癥予以定坤丹聯(lián)合補(bǔ)佳樂(lè)，可增加子宮動(dòng)脈血流、子宮內(nèi)膜厚度及卵泡直徑，促進(jìn)卵泡成熟，改善中醫(yī)證候積分，提升治療效果。