莊 嚴 徐寶珍 陳永海

福建省泉州市正骨醫(yī)院麻醉科 362000

鎖骨位于胸廓的頂部前方，是上肢與軀干連接的紐帶，在暴力作用下易發(fā)生骨折，而手術(shù)是臨床治療鎖骨骨折的重要手段。針對鎖骨骨折手術(shù)，高位臂叢神經(jīng)阻滯是臨床常用麻醉方法，但神經(jīng)阻滯高度依賴局麻藥的用量，并易導致上肢肌肉麻痹，對患者正常生活造成不良影響[1-2]。近年隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，在超聲引導下行阻滯麻醉的方式已在臨床廣泛應用。同時，鎖骨區(qū)域神經(jīng)支復雜，受頸叢鎖骨上神經(jīng)和臂叢神經(jīng)C5雙重支配，單一阻滯麻醉效果不佳[3-4]。鑒于此，本文以74例鎖骨骨折手術(shù)患者為觀察對象，探討超聲引導下C5聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯對其麻醉效果的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月—2021年10月我院收治的鎖骨骨折手術(shù)患者74例。納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查確診，且均為單側(cè)鎖骨骨折；(2)患者知情且同意；(3)具有手術(shù)指征；(4)精神良好，可正常溝通交流。排除標準：(1)呼吸功能不全者；(2)頸部皮膚感染者；(3)凝血功能異常者；(4)局麻藥過敏者。按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組37例。對照組中男21例，女16例；年齡24～57歲，平均年齡(38.62±5.19)歲；BMI 18～28，平均BMI 23.97±1.56。觀察組中男20例，女17例；年齡23～58歲，平均年齡(38.70±5.14)歲；BMI 19～28，平均BMI 23.91±1.52。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均于術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41025613)10mg，入室后創(chuàng)建靜脈通道，常規(guī)消毒鋪設無菌單，均選用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司，型號CX50，批準文號：20183231580)，將超聲探頭頻率設置為6～10MHz。隨后對照組在超聲引導下行高位臂叢神經(jīng)阻滯：取仰臥位，充分顯露鎖骨頭，在CX50型彩色多普勒超聲診斷儀引導下尋找頸總動脈，隨著沿著頸總動脈向外側(cè)尋找前、中斜角肌，定位肌間溝穿刺點，并在超聲引導下手持注射針頭，垂直刺入肌間溝，緩慢向下后方推進，待針尖直達C6橫突后回抽無液體后，分次、少量注入0.5%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153781)15ml。觀察組則實施超聲引導下C5聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯：患者去枕平臥，充分顯露鎖骨頭，首先在CX50型彩色多普勒超聲診斷儀引導下定位C5神經(jīng)根，隨后在超聲下穿刺C5，回抽無液體后注射0.5%羅哌卡因5ml；再運用超聲定位胸鎖乳突肌中點，手持注射針頭垂直頸側(cè)皮膚刺入，待針尖穿透胸鎖乳突肌肌膜時，停止穿刺，回抽無液體后，向此穿刺點注射0.5%羅哌卡因5ml。

1.3 觀察指標 (1)麻醉效果：患者術(shù)中無痛，無須追加鎮(zhèn)痛藥，且生命體征較為穩(wěn)定為優(yōu)；患者有一定痛感，需追加少量阿片類鎮(zhèn)痛藥物，生命體征基本平穩(wěn)為良；患者有明顯痛感，生命體征波動浮動較大，且需轉(zhuǎn)為全麻為差。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)痛覺消失時間：待完全阻滯后，用針刺監(jiān)測鎖骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中點區(qū)域痛覺消失時間，各區(qū)域監(jiān)測時間間隔3min。(3)生命體征變化情況：于麻醉前(T0)、麻醉10min(T1)、麻醉30min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)測定心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 觀察組麻醉效果優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.163，P=0.041<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n(%)]

2.2 鎖骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中點痛覺消失時間 觀察組鎖骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中點痛覺消失時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎖骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中點痛覺消失

2.3 生命體征變化情況 觀察組T1、T2、T3時刻HR、SBP、DBP與T0相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組T1、T2、T3時刻HR、SBP、DBP高于T0及同期觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生命體征變化情況比較

3 討論

鎖骨骨折多由間接、直接暴力所致，會引起局部腫脹、皮下淤血，而手術(shù)是治療該病的常用措施。但手術(shù)創(chuàng)傷性大，對患者造成的疼痛刺激較大，易誘發(fā)強烈的應激反應，促使HR、SBP、DBP升高，影響手術(shù)的開展[5-6]。因此，予以科學有效的神經(jīng)阻滯是提高手術(shù)安全性、保證手術(shù)成功的關鍵。

受患者解剖結(jié)構(gòu)、操作者經(jīng)驗不同等影響，導致臨床麻醉效果有一定差異，對此臨床多在超聲引導下行神經(jīng)阻滯，有助于操作者直接觀察針尖位置、穿刺方向等，確保神經(jīng)阻滯成功率[7-8]。目前，高位臂叢神經(jīng)阻滯是鎖骨骨折手術(shù)常見的麻醉手段，從高位的肌間溝入路展開阻滯，可對肩部起到良好的阻滯效果[9-10]。但該阻滯方法所用局麻藥用量較多，且對尺側(cè)麻醉效果較差，臨床應用受限。本文結(jié)果顯示，觀察組麻醉效果優(yōu)良率高于對照組，鎖骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中點痛覺消失時間短于對照組；觀察組T1、T2、T3時刻HR、SBP、DBP與T0相當；對照組T1、T2、T3時刻HR、SBP、DBP高于T0，且高于觀察組。提示超聲引導下C5聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術(shù)患者內(nèi)可發(fā)揮良好的麻醉功效，縮短手術(shù)區(qū)域痛覺消失時間，維持患者生命體征穩(wěn)定，進而保證手術(shù)順利實施。原因在于鎖骨的支配神經(jīng)較為復雜，鎖骨皮膚表面由頸叢神經(jīng)支配，深層部位的肌肉組織由臂叢神經(jīng)C5支配[11-12]。本文于超聲的幫助之下施以頸淺叢神經(jīng)阻滯，將局麻藥注射入胸鎖乳突肌肌膜，可較好地阻滯鎖骨上神經(jīng)，但該藥物難以經(jīng)由滲透跨越筋膜層而發(fā)揮功效，故臨床多選擇聯(lián)合麻醉。超聲引導下C5聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯能夠充分彌補淺叢神經(jīng)阻滯的不足，有效阻斷鎖骨處多數(shù)的感覺神經(jīng)傳入沖動，且所選神經(jīng)屬神經(jīng)末支，能夠縮短局麻藥起效時間，進而加速鎖骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中點痛覺消失[13]。同時，超聲引導下C5與頸淺叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯能夠確保局部藥在神經(jīng)周圍聚集，維持良好的麻醉效果，從而利于手術(shù)的順利開展。另外，超聲引導下C5聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯能夠防止星狀神經(jīng)節(jié)、膈神經(jīng)阻滯，從而有效保障患者手術(shù)期間的生命體征平穩(wěn)。

綜上所述，超聲引導下C5聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯應用于鎖骨骨折手術(shù)患者中可達到良好的麻醉功效，能夠縮短鎖骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中點痛覺消失時間，維持患者HR、SBP、DBP穩(wěn)定，有效滿足手術(shù)需求，臨床應用價值高。