涂名實(shí) 黃孝斌 何 宇

1 湖北省洪湖市人民醫(yī)院骨科 433200； 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科

髕骨骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，多由間接或直接的暴力導(dǎo)致。隨著建筑業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，髕骨骨折發(fā)病例數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。手術(shù)固定治療是當(dāng)前髕骨骨折常見(jiàn)的治療方案，多應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位髕骨針張力帶固定為主，能夠恢復(fù)髕骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)患者骨折愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)[1]。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)髕骨骨折患者采取常規(guī)切開(kāi)復(fù)位髕骨針內(nèi)固定術(shù)，其創(chuàng)傷較大，尤其是一些老年患者，由于骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，大大延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間[2]。隨著臨床科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡逐漸被應(yīng)用至各種骨科手術(shù)中，能夠更精確地對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，創(chuàng)傷輕微，更有利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，有兩種細(xì)胞在骨代謝中起著重要的作用，一種是吸收骨基質(zhì)的破骨細(xì)胞，另一種是合成骨基質(zhì)的成骨細(xì)胞，骨代謝水平越好，會(huì)使骨折患者康復(fù)更加快速。血清透明質(zhì)酸是一種大分子葡萄氨基多糖，主要由間質(zhì)細(xì)胞合成，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要組成成分，關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸主要由滑膜襯里細(xì)胞的B型細(xì)胞產(chǎn)生[5]?；褐姓舛燃罢傩缘耐该髻|(zhì)酸對(duì)維持關(guān)節(jié)功能起著重要作用。因此觀察髕骨骨折患者骨代謝和血清透明質(zhì)酸表達(dá)對(duì)其預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值。以往研究發(fā)現(xiàn)[6]，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)能夠減少患者術(shù)中出血量，促進(jìn)康復(fù)。但是關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨針內(nèi)固定是否能夠提升髕骨骨折患者術(shù)后骨代謝程度和血清內(nèi)透明質(zhì)酸的表達(dá)尚無(wú)明確定論。因此，本文選取我院2016年10月—2021年10月收治的60例髕骨骨折患者為觀察對(duì)象，探討關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨針內(nèi)固定對(duì)髕骨骨折患者骨代謝和血清透明質(zhì)酸表達(dá)的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年10月—2021年10月收治的60例髕骨骨折患者為觀察對(duì)象，所有患者均需手術(shù)固定治療，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)臨床診斷和X線、CT等影像學(xué)診斷確診為髕骨骨折，符合手術(shù)指征，需擇期進(jìn)行手術(shù)；年齡≥18歲；對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：粉碎性骨折者；非Pilon骨折者；壓縮性骨折者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病或重要臟器功能障礙者；合并精神疾病者；合并惡性腫瘤者；不能配合研究或中途退出者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組：應(yīng)用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位髕骨針內(nèi)固定治療，具體方法為：采取連續(xù)硬膜外麻醉，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，在膝關(guān)節(jié)前正中進(jìn)行縱向切口，完全將骨折端暴露，清理斷端和關(guān)節(jié)腔淤血，對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用2枚髕骨針與骨折面垂直平行穿過(guò)上下級(jí)，髕骨針尾孔穿過(guò)鋼絲八字交叉繞過(guò)髕骨針尖端后收緊打結(jié)，剪斷多余鋼絲尾端及髕骨針尖端，掰斷髕骨針尾部，保證骨折線對(duì)合緊密，應(yīng)用X線進(jìn)行透視，確認(rèn)復(fù)位固定滿意、關(guān)節(jié)平整后對(duì)軟組織進(jìn)行修補(bǔ)，常規(guī)放置引流管后將切口縫合。觀察組：應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨針內(nèi)固定治療，具體方法為：與對(duì)照組患者采取相同麻醉方式，并在常規(guī)鋪巾消毒之后，將氣囊止血帶進(jìn)行固定，取膝前外及前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，置入IM4000康美林弗泰克關(guān)節(jié)鏡后，沖洗關(guān)節(jié)腔淤血，探查骨折實(shí)際情況，并利用關(guān)節(jié)鏡觀察患者是否存在交叉韌帶損傷和半月板損傷，對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，清理細(xì)碎骨塊、血凝塊和骨折斷端髕骨以及骨塊之間的軟組織。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對(duì)患者進(jìn)行手法髕骨復(fù)位，并閉合撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，并應(yīng)用X線透視，確保關(guān)節(jié)平整，復(fù)位準(zhǔn)確，應(yīng)用點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮進(jìn)行髕骨斷端固定，應(yīng)用2枚髕骨針與骨折面垂直平行穿過(guò)上下級(jí)，髕骨針尾孔端做小切口暴露尾孔，采用麻醉穿刺導(dǎo)針經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺引導(dǎo)鋼絲穿過(guò)髕骨針尾孔，鋼絲八字交叉繞過(guò)髕骨針尖端后收緊打結(jié)，剪斷多余鋼絲尾端及髕骨針尖端，掰斷髕骨針尾部，鋼絲結(jié)處皮膚做小切口后將鋼絲放置在筋膜下，X線及關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下確保骨折復(fù)位良好。隨后緩慢活動(dòng)患者膝關(guān)節(jié)，觀察是否存在鋼絲松動(dòng)或骨折移位現(xiàn)象，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及住院時(shí)間。(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：應(yīng)用關(guān)節(jié)量角器對(duì)術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者的外旋度數(shù)、內(nèi)旋度數(shù)以及屈伸度數(shù)進(jìn)行測(cè)量，需要測(cè)量最大弧度。(3)膝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用膝關(guān)節(jié)主觀(IKDC)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能(Lysholm)評(píng)分檢測(cè)患者膝關(guān)節(jié)功能。其中IKDC評(píng)分可評(píng)價(jià)前交叉韌帶損傷程度，包括體育活動(dòng)、功能和癥狀3個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)100分，得分越低代表患者膝關(guān)節(jié)功能越差[7]；Lysholm評(píng)分包括下蹲受限、上樓梯困難、腫脹、絞索、支撐、不穩(wěn)定、疼痛和跛行8項(xiàng)，共計(jì)100分，患者得分越低代表膝關(guān)節(jié)功能越差[8]。(4)觀察并記錄兩組患者手術(shù)前后抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRAP-5b)、Ⅰ型膠原羧基端交聯(lián)端肽(CTx)、血清透明質(zhì)酸(HA)表達(dá)水平。于手術(shù)前后采集所有患者清晨空腹靜脈血5ml，離心后置于冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA，賽默飛公司)檢測(cè)TRAP-5b、CTx以及HA水平，嚴(yán)格依據(jù)實(shí)驗(yàn)操作步驟進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況對(duì)比 觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況對(duì)比

2.2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 術(shù)前兩組患者外旋度數(shù)、內(nèi)旋度數(shù)以及屈伸度數(shù)對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后兩組患者外旋度數(shù)、內(nèi)旋度數(shù)以及屈伸度數(shù)均增加，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

2.3 兩組患者手術(shù)前后TRAP-5b、CTx、HA水平對(duì)比 手術(shù)前后兩組患者TRAP-5b、CTx對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)前兩組患者HA水平對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后兩組患者HA均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后TRAP-5b、CTx、HA水平對(duì)比分)

2.4 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比 手術(shù)前兩組患者IKDC 評(píng)分、Lysholm評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；手術(shù)后兩組患者IKDC 評(píng)分、Lysholm評(píng)分均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比分)

3 討論

髕骨骨折臨床治療基本原則以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、維持關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和早期功能鍛煉為主要原則，從而最大限度地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。以往臨床上常用的傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位髕骨針固定術(shù)切口瘢痕較大，而且術(shù)中髕骨軟骨暴露時(shí)間較長(zhǎng)，軟組織分離較多，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)而對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨針內(nèi)固定以其微創(chuàng)性、便捷性受到越來(lái)越多臨床學(xué)者歡迎，也為髕骨骨折治療提供了新方向[9]。李明等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療能夠改善患者下肢功能，減輕術(shù)后疼痛感。因此，本文對(duì)我院髕骨骨折患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨針內(nèi)固定治療，希望能夠?yàn)榕R床提供參考意見(jiàn)。

本文結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。由此證明，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨針內(nèi)固定能夠減少髕骨骨折患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，這主要與該手術(shù)方式的微創(chuàng)性和術(shù)后早期功能鍛煉有關(guān)。關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)過(guò)程中會(huì)盡量應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助，注意關(guān)節(jié)平整性，進(jìn)而達(dá)到解剖復(fù)位要求，也能夠減少術(shù)中對(duì)于髕骨周?chē)浗M織帶來(lái)的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間及組織暴露時(shí)間，進(jìn)而縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。但是關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨針內(nèi)固定術(shù)野具有一定局限性，對(duì)于粉碎性骨折患者依然需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)，因此臨床上使用此種手術(shù)方式的過(guò)程中要嚴(yán)格掌握患者的手術(shù)適應(yīng)證[11]。本文中，術(shù)后兩組患者外旋度數(shù)、內(nèi)旋度數(shù)以及屈伸度數(shù)均增加，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后兩組患者IKDC 評(píng)分、Lysholm評(píng)分均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。由此證明，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨針內(nèi)固定手術(shù)能夠提升患者術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)而提升膝關(guān)節(jié)功能。這是因?yàn)?，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)髕骨針內(nèi)固定術(shù)以微創(chuàng)技術(shù)理念作為指導(dǎo)，結(jié)合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和解剖復(fù)位技術(shù)，彌補(bǔ)了開(kāi)放手術(shù)中存在的不足，能夠讓術(shù)后患者早日進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)髕骨骨折愈合，減輕術(shù)后疼痛感，改善膝關(guān)節(jié)功能[12]。關(guān)節(jié)鏡下髕骨針內(nèi)固定手術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位固定手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)包括：(1)能夠更加清晰地探查軟骨和骨折端損傷情況，提升關(guān)節(jié)復(fù)位準(zhǔn)確性，并且能夠及時(shí)清除游離組織，確保關(guān)節(jié)面平整[13]。(2)關(guān)節(jié)外入路，手術(shù)切口較小，能夠在減少出血量的同時(shí)，降低組織損傷，避免對(duì)于髕骨的血供系統(tǒng)造成二次醫(yī)源性破壞。(3)手術(shù)者能夠在關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行操作，減少X線機(jī)使用次數(shù)，降低對(duì)患者的輻射量。

TRAP-5b與CTx是臨床近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的骨吸收和破骨細(xì)胞活性的良好標(biāo)志物，能夠反映不同生理狀態(tài)下骨代謝情況[14]。透明質(zhì)酸屬黏多糖物質(zhì)，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要組成成分，對(duì)于關(guān)節(jié)功能的維持具有重要作用。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后兩組TRAP-5b與CTx無(wú)明顯變化，證明無(wú)論何種手術(shù)對(duì)于患者的骨代謝均不會(huì)產(chǎn)生不良影響。而觀察組患者術(shù)后HA水平更高，證明應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨針內(nèi)固定能夠減輕患者關(guān)節(jié)損傷，進(jìn)而提升血清透明質(zhì)酸含量，促進(jìn)患者骨折愈合[15]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨針內(nèi)固定手術(shù)能夠減少患者術(shù)中出血量，縮短患者手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，提升患者術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提升患者機(jī)體內(nèi)血清透明質(zhì)酸表達(dá)水平，促進(jìn)其康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。