陳永杰 譚 倫 張紅慶 翁 貞 羅顯紅 焦 勝 吳明鑫 彭 育 邱進(jìn)彪 李逸麟

1 四川省榮縣人民醫(yī)院骨科 643100； 2 四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科

骨質(zhì)疏松被稱為“寂靜的疾病”，早期無(wú)明顯癥狀，以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為主要特征，致使骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，可在無(wú)外傷的情況下發(fā)生骨折，多發(fā)于老年人群和絕經(jīng)后婦女[1]。脊柱為骨質(zhì)疏松患者最易發(fā)生骨折的部位，隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的加劇，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)病率逐年上漲。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是臨床治療該類骨折的常用術(shù)式，可有效迅速地緩解疼痛，恢復(fù)患者活動(dòng)功能且創(chuàng)傷小，其有效性已得到臨床廣泛認(rèn)可，但術(shù)后易發(fā)生骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥[2]。目前此類手術(shù)穿刺主要采用經(jīng)椎弓根入路，但又分為單側(cè)椎弓根穿刺和雙側(cè)椎弓根穿刺，不同椎弓根入路椎體成形術(shù)的治療效果仍存在一定爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，雙側(cè)椎弓根入路可使骨水泥充分彌散，治療效果較單側(cè)椎弓根入路更勝一籌；也有學(xué)者認(rèn)為，兩種入路方式具有相似的治療效果[3]?；诖耍疚膶?0例骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者進(jìn)行分組手術(shù)治療，探討不同椎弓根入路椎體成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2019年8月在我院接受手術(shù)治療的90例骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為A組(45例)和B組(45例)。A組男17例，女28例；年齡60～82歲；平均年齡(71.43±5.19)歲；傷椎部位T7～L5，腰椎25例，胸椎20例；Ⅰ°骨折29例，Ⅱ°骨折11例，Ⅲ°骨折5例。B組男18例，女27例；年齡60～81歲；平均年齡(71.27±5.11)歲；傷椎部位T7～L5，腰椎23例，胸椎22例；Ⅰ°骨折30例，Ⅱ°骨折12例，Ⅲ°骨折3例。兩組上述一般資料相比，均衡性良好(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)影像學(xué)(X線、MRI、CT等)檢查確診為脊柱骨折且X線顯示骨質(zhì)疏松；無(wú)脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀；自愿簽署知情同意書(shū)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)有炎性改變或占位性病變；2處及以上椎體骨折；免疫功能、凝血功能等功能障礙者；合并惡性腫瘤者；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；高能量損傷所致骨折者；合并嚴(yán)重過(guò)椎管狹窄癥、腰椎滑脫、椎間盤(pán)突出、脊柱側(cè)彎者。

1.3 方法 兩組均接受傳統(tǒng)椎體成形術(shù)。A組采用單側(cè)椎弓根入路，具體方法如下：將患者置于俯臥位，采用C型臂明確椎弓根具體位置，常規(guī)消毒鋪巾，采用局麻(2%利多卡因)，于穿刺部位做一3mm切口，在透視下向椎弓根方向穿刺至椎弓根外上象限，穿刺保持10°～15°外展角方向，緩慢進(jìn)針，在正視透視下接近椎體中線；后配置骨水泥，將骨水泥壓入注射管中，與球囊裝置、導(dǎo)管連接，將骨水泥緩慢推注進(jìn)去，通過(guò)透視觀察骨水泥彌散情況；當(dāng)骨水泥完全硬化或骨水泥混合15min后拔除穿刺裝置，按壓切口后覆蓋敷料，復(fù)查腰椎X線、下肢感覺(jué)及活動(dòng)情況后手術(shù)結(jié)束。B組采用雙側(cè)椎弓根入路，手術(shù)方法基本同A組，不同處在于雙側(cè)穿刺注入骨水泥。兩組手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、X線照射次數(shù)、出血量等指標(biāo)。(2)影像學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后3d通過(guò)X線測(cè)量椎體前緣、中間高度、Cobb’s角，并計(jì)算椎體前緣高度丟失率。(3)術(shù)后恢復(fù)：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、日常自理生活能力量表(ADL)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)情況。其中VAS總分10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)；ODI分為步行、站位、疼痛程度、生活自理等10個(gè)方面，分值50分，分值與功能障礙呈正相關(guān)；ADL總分為100分，分值與日常生活自理能力呈正相關(guān)。(4)并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨水泥滲漏(穿刺道、椎間隙、椎體周緣)、術(shù)后鄰近椎體骨折。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) A組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨水泥灌注量、X線照射次數(shù)均比B組低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 影像學(xué)指標(biāo) 術(shù)后3d兩組Cobb’s角、椎體前緣及中間高度丟失率均比術(shù)前低(P<0.05)；但術(shù)后3d兩組Cobb’s角、椎體前緣及中間高度丟失率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)后恢復(fù) 術(shù)后3個(gè)月兩組VAS、ODI評(píng)分均比術(shù)前低，ADL評(píng)分比術(shù)前高(P<0.05)；但術(shù)后3個(gè)月兩組VAS、ODI、ADL評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分)

2.4 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.090，P=0.764>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

臨床治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者多采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式的不同又分為經(jīng)皮穿刺、球囊擴(kuò)張、液壓輸送[4-5]等，目前臨床治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者較多選用球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)，利用球囊擴(kuò)張對(duì)壓縮椎體進(jìn)行復(fù)位，是經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的改良術(shù)式，可降低骨水泥灌注時(shí)椎體內(nèi)壓力，減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

目前針對(duì)傳統(tǒng)椎體成形術(shù)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要在于單側(cè)入路和雙側(cè)入路。單側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)操作少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小，并可減少患者及醫(yī)護(hù)人員X線輻射時(shí)間。本文結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨水泥灌注量、X線照射次數(shù)均比B組低，也證明了單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短X線照射方面具有一定優(yōu)勢(shì)，與嚴(yán)蔚明[6]的研究結(jié)果相似。而雙側(cè)椎弓根入路可使骨水泥分布均勻，有效增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，理論上在緩解疼痛、術(shù)后恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。但本文結(jié)果顯示，術(shù)后3d兩組Cobb’s角、椎體前緣及中間高度丟失率相比差異不明顯，與陳斌偉等人[7]的研究結(jié)果相似，提示單側(cè)和雙側(cè)入路均可有效恢復(fù)患者椎體強(qiáng)度和剛度，具有相似的生物力學(xué)效果。究其原因在于，雙側(cè)入路的骨水泥在椎體內(nèi)彌散受個(gè)體差異、穿刺位置及方向等因素的影響，并非呈連續(xù)、均勻的理想狀態(tài)，可能形成勺形分布，與單側(cè)入路的骨水泥彌散差別并不明顯[8]。

椎體骨折后的疼痛主要來(lái)源于受損骨小梁、骨髓對(duì)椎體神經(jīng)末梢的刺激作用，而椎體成形術(shù)的主要目的之一即為快速緩解疼痛，從而恢復(fù)活動(dòng)能力。骨水泥一方面可穩(wěn)固骨小梁斷裂面，避免水腫的加重，減少對(duì)神經(jīng)末梢的刺激；另一方面在凝固中釋放的熱量可促使神經(jīng)末梢死亡，進(jìn)而緩解疼痛[9-10]。故，骨水泥用量及彌散情況是影響患者術(shù)后疼痛的重要因素。本文結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月兩組VAS、ODI、ADL評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率相比差異均不明顯，提示兩種入路椎體成形術(shù)在術(shù)后恢復(fù)方面具有相似效果。雖然本文中雙側(cè)入路輸注的骨水泥用量較多，但術(shù)后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分差異不明顯，可能是由于單側(cè)入路輸注的骨水泥用量已足夠作用于骨折面，而過(guò)量的骨水泥無(wú)法發(fā)揮緩解疼痛的作用。

綜上所述，單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)對(duì)于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者具有相似的治療效果，但單側(cè)入路手術(shù)創(chuàng)傷較小，X線暴露時(shí)間較短。