李曉輝 魏國(guó)賢 李曉萍 張軍平 梁建科

1 甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅省平?jīng)鍪?744000； 2 靈臺(tái)縣皇甫謐中醫(yī)院； 3 靈臺(tái)縣人民醫(yī)院

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰腿痛，為臨床常見(jiàn)的退行性腰椎病變，對(duì)患者工作及生活影響較大[1-2]。近年來(lái)多主張手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，能夠盡早解除神經(jīng)壓迫，減輕患者相關(guān)癥狀[3]。目前，椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)為治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典方式，能夠有效減輕受壓神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓力，且手術(shù)可以小切口進(jìn)行[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床中，結(jié)合內(nèi)窺鏡及經(jīng)皮穿刺技術(shù)以達(dá)到微創(chuàng)的目的[6]。但是本術(shù)式應(yīng)用于臨床時(shí)間較短，穿刺點(diǎn)定位為實(shí)施難點(diǎn)及關(guān)鍵。為探究其療效，本文對(duì)腰椎間盤突出癥患者實(shí)施小切口椎板開(kāi)窗髓核切除術(shù)及椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年6月在本院進(jìn)行手術(shù)治療的90例腰椎間盤突出癥患者，按手術(shù)方式分為實(shí)驗(yàn)組(45例)和參考組(45例)。其中參考組男24例，女21例；病程5個(gè)月～4年，平均病程(1.67±0.74)年；年齡28～65歲，平均年齡(47.58±4.37)歲；發(fā)病節(jié)段：L5～S1節(jié)段20例，L4～L5節(jié)段25例；突出類型：外側(cè)型4例，中央旁型7例，中央型8例，側(cè)型26例。實(shí)驗(yàn)組男22例，女23例；病程6個(gè)月～3年，平均病程(1.61±0.69)年；年齡27～66歲，平均年齡(47.89±4.41)歲；發(fā)病節(jié)段：L5～S1節(jié)段17例，L4～L5節(jié)段28例；突出類型：外側(cè)型5例，中央旁型8例，中央型6例，側(cè)型26例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查符合《腰椎間盤突出癥的介入與微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識(shí)》[7]中腰椎間盤突出癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無(wú)手術(shù)禁忌證；(3)8～12周保守治療后患者相關(guān)癥狀無(wú)改善甚至加重；(4)認(rèn)知功能正常，自愿簽署知情同意書(shū)；(5)具有不同程度的會(huì)陰區(qū)感覺(jué)障礙、下肢感覺(jué)障礙、間歇性跛行、大小便障礙、性功能障礙、下肢放射痛、肌力減退、脊柱側(cè)彎、下肢麻木、腰麻等癥狀患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有椎間盤手術(shù)史；(2)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥、病變節(jié)段不穩(wěn)定、馬尾神經(jīng)綜合征或退行性滑脫；(3)3個(gè)月內(nèi)服用影響骨代謝藥物的患者；(4)合并惡性腫瘤病理性骨折或隨訪資料不完善。

1.2 方法 參考組給予小切口椎板開(kāi)窗髓核切除術(shù)?；颊呷「┡P位，給予氣管插管全麻，在C臂機(jī)下明確病變部位，以病變椎間隙為中心選擇手術(shù)入路，手術(shù)切口選在脊柱正中及稍偏側(cè)，將筋膜、皮下組織及皮膚逐層切開(kāi)，應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，再采用電刀、骨剝分離直至椎板與關(guān)節(jié)突，暴露手術(shù)部位。使用椎板鉗將上位椎板下端咬除3～4mm，將部分椎間隙開(kāi)窗打開(kāi)，使神經(jīng)根及硬膜囊暴露出來(lái)，此時(shí)應(yīng)注意保護(hù)硬膜及神經(jīng)根，將破裂纖維環(huán)及突出髓核摘除，處理椎間松動(dòng)髓核組織。應(yīng)明確神經(jīng)根及硬膜囊滿意松解程度，手術(shù)區(qū)域用生理鹽水沖洗，對(duì)其進(jìn)行止血、放置引流管，縫合、包敷手術(shù)創(chuàng)口。實(shí)驗(yàn)組給予椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)?；颊呷「┡P位，術(shù)前行影像學(xué)檢查，選擇合適的穿刺路線、角度及進(jìn)針點(diǎn)，一般在側(cè)位透視下椎間隙上關(guān)節(jié)突及下位椎體后上緣連線處，穿刺側(cè)上關(guān)節(jié)突及正位透視下的椎間隙下位椎體上緣中央連線處為進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)行常規(guī)消毒后行關(guān)節(jié)突周圍及局部麻醉，椎間盤內(nèi)注入亞甲藍(lán)染色，將導(dǎo)絲用穿刺針引入，再將深筋膜、皮下組織及皮膚切開(kāi)，并將導(dǎo)管、導(dǎo)桿置于其中，部分小關(guān)節(jié)突用環(huán)鉆去除并擴(kuò)大椎間孔至7.5mm，在其中放置椎鏡孔鏡及工作套管，突出的髓核用椎間孔鏡配套夾鉗取出，再對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行探查及松解，對(duì)破損的纖維環(huán)用射頻消融修復(fù)。臥床2～3h可以在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，腰圍需佩戴3～4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況，對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、椎間盤切除量。(2)臨床療效，依據(jù)改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)后6個(gè)月評(píng)估兩組患者療效，分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。①優(yōu)：患者經(jīng)治療后下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及肌力恢復(fù)正常，腰腿痛消失，直腿抬高超過(guò)70°；②良：患者經(jīng)治療后直腿抬高至少為30°，不超過(guò)70°，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及肌力減弱，腰腿部輕微疼痛但對(duì)工作、生活無(wú)影響；③中：患者經(jīng)治療后，直腿抬高不足30°，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及肌力明顯減弱，腰腿部疼痛有所改善；④差：患者經(jīng)治療后各項(xiàng)癥狀均無(wú)改善。優(yōu)良率=(總例數(shù)-差)/總例數(shù)×100%。(3)生活質(zhì)量，對(duì)患者進(jìn)行為期半年的電話隨訪，以簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)評(píng)估患者生活質(zhì)量，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 治療后，與參考組相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、椎間盤切除量均明顯較低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 臨床療效 與參考組優(yōu)良率71.11%比較，實(shí)驗(yàn)組93.33%明顯升高(χ2=6.157，P=0.013<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 生活質(zhì)量 治療后兩組SF-36評(píng)分較治療前明顯升高(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組明顯高于參考組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討論

腰椎間盤突出癥為引發(fā)腰腿疼痛的主要原因，臨床認(rèn)為主要是由于神經(jīng)根受到脫出或突出的髓核組織刺激或壓迫導(dǎo)致[8]。因此，盡早摘除病變組織解除炎癥刺激，減輕神經(jīng)根受到的壓迫為治療本病最為有效、快速的方法。小切口椎板開(kāi)窗髓核切除術(shù)改良完善，將咬除范圍明顯縮小，能夠保留椎間板及關(guān)節(jié)突，避免棘間韌帶、棘上韌帶及棘突受到損傷，不損害腰椎后部結(jié)構(gòu)，能夠使其發(fā)揮正常的骨性屏障作用，故其安全性較高，療效肯定[9]。開(kāi)放手術(shù)具有神經(jīng)減壓充分、術(shù)野清晰及暴露充分等特點(diǎn)，改良后創(chuàng)口明顯減少，但是仍未達(dá)到微創(chuàng)理念標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)為新型微創(chuàng)技術(shù)，在臨床應(yīng)用較為廣泛，采用局部麻醉可有效避免高昂的醫(yī)療費(fèi)用及全麻引發(fā)的諸多并發(fā)癥[10]。本文結(jié)果顯示，與參考組相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、椎間盤切除量均明顯較低，優(yōu)良率明顯較高。提示，椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)可有效減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及椎間盤切除量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，療效顯著。究其原因，可能是椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)可在不破壞椎旁肌、軟組織及重要骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上通過(guò)微小通道直接到達(dá)髓核脫出及突出位置；另一方面，本術(shù)式借助內(nèi)鏡使手術(shù)視野更加清晰，可減少手術(shù)時(shí)間，也能夠保證安全的解剖位置，盡量避免處理硬脊膜及血管等重要器官及組織，造成的局部損傷相對(duì)較小，因此術(shù)中出血量及切除量較少，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快，進(jìn)而提高治療效果[10]。為進(jìn)一步探究其療效，本文于患者術(shù)后半年評(píng)估其生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，治療后兩組SF-36評(píng)分較治療前明顯升高，且實(shí)驗(yàn)組明顯高于參考組。提示，椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)可有效提高患者生活質(zhì)量，推測(cè)其原因可能與術(shù)后患者癥狀緩解較快，對(duì)其心理及生理造成的影響較小有關(guān)。

綜上所述，對(duì)腰椎間盤突出癥患者實(shí)施椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可有效減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及椎間盤切除量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，療效顯著。