董玉科 李玉杰 黃 煒 李 韜 黨燕偉 申 曉 許連方

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南省鄭州市 450000

聲門型喉癌是原發(fā)于聲帶的惡性腫瘤，發(fā)病時即有發(fā)聲嘶啞、疲倦及呼吸困難等明顯癥狀，早期治療的預后較好，但手術切除腫瘤病灶會導致聲帶形態(tài)、功能損害，患者的發(fā)音功能受損[1]，故尋找一種可減輕對聲帶損傷的手術方式很有必要。新型光纖CO2激光術與低溫等離子射頻消融術(RFTVR)是臨床中應用比較廣泛的兩種術式，前者利用CO2激光標記和切除腫瘤病灶，有精確度高的優(yōu)勢[2]。RFTVR是一種微創(chuàng)手術，術中采用多點、多次、分層和整塊切除病灶的方式切除喉部腫瘤[3]。本文將對比RFTVR與新型光纖CO2激光術治療早期聲門型喉癌患者的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年1月—2020年12月收治的116例早期聲門型喉癌患者作為觀察對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各58例。對照組中男35例，女23例；年齡48～62歲，平均年齡(53.26±5.43)歲；喉癌TNM分期：Tis6例，T1a13例，T1b24例，T215例。觀察組中男38例，女20例；年齡49～63歲，平均年齡(54.02±5.28)歲；喉癌TNM分期：Tis7例，T1a12例，T1b23例，T216例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。納入標準：(1)符合聲門型喉癌的診斷[4]，病變早期(Tis～T2期)；(2)均為原發(fā)性喉癌；(3)術前聲帶運動受限。排除標準：(1)患有其他嚴重的咽喉疾病；(2)凝血功能障礙；(3)機體不可耐受手術治療；(4)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法 觀察組：給予低溫等離子射頻消融術治療?；颊呓邮軞夤懿骞苋砺樽?，取仰臥位，經(jīng)口導入可支撐喉鏡，暴露聲門，完全顯露腫瘤邊界。使用等離子射頻消融系統(tǒng)(美國Aetrocare公司的CoblatorⅡ，射頻刀ReFlex Ultra TM7070#)進行手術，術中采用多次、多點、多層消融和整塊切除的方法，根據(jù)患者的癌變范圍和術中情況調(diào)節(jié)射頻消融的止血功率，切除腫瘤的范圍在腫瘤病灶外0.5cm。將術中切除的腫瘤取上下及前后切緣送至病理科進行病理檢查，如病理結(jié)果為陰性，則手術結(jié)束，如病理檢查結(jié)果為腫瘤陽性，需擴大切除病灶外的切緣，直至病理檢查結(jié)果為陰性。對照組：給予新型光纖CO2激光術治療。采用美國Lumenis40C型CO2激光器，功率+6～16W，光斑直徑270μm。經(jīng)口插管置入喉鏡于聲門下方，氣囊內(nèi)注入生理鹽水，連接CO2激光和顯微鏡，調(diào)整功率和焦距，距腫瘤3cm處撐鏡，充分暴露聲門區(qū)，探查腫瘤邊界，在腫瘤病灶2～3mm處正常組織表面激光標記腫瘤及病灶，腫瘤邊緣確定、切除范圍和深度及病理檢查與RFTVR手術相同。兩組均觀察至術后1個月。

1.3 觀察指標與評價標準 (1)圍手術期指標：包括術中出血量、手術時間、傷口愈合時間、黏膜恢復評分以及住院時間。術中出血量=血棉球總量-干棉球總量+吸引器瓶中血量，其中1g血質(zhì)量=1ml血體積。在術后4周進行黏膜恢復評分[5]，評分范圍1～5分，分數(shù)越高表示患者的黏膜恢復效果越差。(2)吞咽功能：手術前后，采用纖維內(nèi)窺鏡下吞咽功能檢查法(FEES)評價喉功能恢復效果。FEES評分范圍在1～5分，分數(shù)越高表示患者的吞咽功能越差。(3)發(fā)音功能：手術前后，采用德國XION嗓音學分析軟件檢測患者的發(fā)音功能，監(jiān)測環(huán)境設定噪音在45dB以下，患者嘴巴與話筒相距30cm，記錄基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、諧噪比(HNR)。用喉鏡檢查患者的聲帶形態(tài)學情況，評分范圍0～3分，分值越高表示患者的聲帶損傷越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術期指標對比 兩組術中出血量、手術時間對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組患者的傷口愈合時間、住院時間短于對照組，黏膜恢復評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期指標對比

2.2 兩組吞咽功能對比 術前，觀察組FEES評分(3.46±0.61)分與對照組(3.52±0.63)分無顯著差異(t=0.521，P=0.603)；術后1個月，觀察組的FEES評分(1.25±0.16)分低于對照組的(1.57±0.21)分(t=9.231，P<0.001)。

2.3 兩組發(fā)音功能對比 觀察組的jitter、shimmer、聲帶形態(tài)學評分低于對照組，HNR高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組發(fā)音功能對比

3 討論

聲門型喉癌在早期最典型的病變是聲音的改變，癥狀可逐漸加重，甚至引起失聲，隨著腫瘤體積增大可導致呼吸困難、吞咽困難，可通過手術切除癌變的組織改善患者的臨床癥狀，恢復正常的吞咽功能和呼吸功能，但術中在切除腫瘤組織的同時會切除部分喉部正常的聲帶和肌肉組織，導致患者的吞咽功能和發(fā)音功能降低[6]。新型光纖CO2激光術、RFTVR是目前臨床上最常用治療該病的兩種術式。前者采用CO2激光切除腫瘤病灶，可精準確定手術范圍。RFTVR等離子射頻消融刀進行手術切除，可在切除的同時進行消融止血。兩種術式各有優(yōu)勢，但目前暫不清楚兩種術式對于患者術后吞咽功能和發(fā)音功能的損傷程度。故本文對比了新型光纖CO2激光術、RFTVR治療早期聲門型喉癌的效果。

本文結(jié)果顯示，兩組術中出血量、手術時間無統(tǒng)計學差異(P<0.05)，觀察組患者的傷口愈合時間、住院時間短于對照組，圍術期黏膜恢復評分及術后jitter、shimmer、聲帶形態(tài)學評分、FEES評分低于對照組，術后HNR高于對照組(P<0.05)，說明RFTVR術式有助于早期聲門型喉癌患者術后創(chuàng)面黏膜愈合，且對聲帶形態(tài)和功能影響較小，利于患者術后快速康復，吞咽功能恢復更好，但其與新型光纖CO2激光術對比，所需手術時間和術中出血量無顯著差異。

因新型光纖CO2激光術可精確限定手術范圍，CO2激光隨溫度不同產(chǎn)生光凝固、光碳化、光汽化作用，使得靶組織凝固性壞死，以切割組織、止血，能量集中度高，可減少對周圍組織的損傷，手術精度高。但激光束為直線光束，對于腫瘤的不規(guī)則病灶清除局限性較大，光束發(fā)散角小，易被組織吸收產(chǎn)生熱效應，熱損傷較大，不利于喉部黏膜、創(chuàng)口的恢復，術后還會有瘢痕生成，一定程度影響發(fā)音功能和吞咽功能恢復[7]。

RFTVR術中的工作溫度范圍在40～70℃，術中應用生理鹽水持續(xù)沖洗切面，可有效降低手術對病灶周圍正常組織的熱損傷，以及創(chuàng)面可形成等離子膠原層，創(chuàng)面的水腫較輕，利于黏膜快速愈合，且能保護病灶周圍的聲帶、肌肉組織；還將切割、止血、沖洗、吸引集于一體，術中視野清晰度更高，配合內(nèi)鏡探查，提高切割時的精確性，減少對聲帶組織的損傷，利于創(chuàng)面、黏膜恢復，使發(fā)音功能、吞咽功能的恢復效果更佳。另外，術中應用的等離子射頻消融刀有彎曲的功能，具有角度調(diào)節(jié)能力，對于隱蔽病灶和暴露困難病灶處理更為理想。

上述兩種術法的手術步驟均相似，只是應用切除腫瘤的工具不同。RFTVR可以在切除腫瘤組織的同時進行止血，CO2激光利用溫度產(chǎn)生光凝固使得組織凝固壞死，也可同時切割和止血，故手術所需時間和出血量均較少。

綜上所述，RFTVR對患者的聲帶形態(tài)影響較小，創(chuàng)面愈合更快，利于患者術后吞咽功能、發(fā)音功能的恢復，縮短住院時間。本研究不足之處在于：兩種術式均有引起早期聲門型喉癌患者術后吞咽功能障礙、肺部感染、咽漏的風險，而本研究未對比兩種術式引起上述并發(fā)癥的具體發(fā)生情況，且觀察時間較短，部分研究結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏倚。在下一步研究中，可延長觀察時間，補充并發(fā)癥指標。