李嘉興 尹承龍 歐陽俊光 郭永學(xué) 莫奇霏

廣東省江門市人民醫(yī)院普外科 529000

手術(shù)肝切除為臨床治療原發(fā)性肝癌常見辦法，對控制病情發(fā)展和延長患者生存期具有重要意義。然而肝切除是一項高風險性操作。據(jù)相關(guān)文獻[1]報道，肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達23.40%～40.00%，手術(shù)死亡率為1.60%～7.55%，無疑說明了這項手術(shù)的高風險性和復(fù)雜性，因此如何精確切除病變，減少對周圍組織不必要的損傷，最大限度保留正常肝組織，進而降低并發(fā)癥一直是外科醫(yī)生追求的目標。數(shù)字化三維重建(3D)技術(shù)因能準確顯示腫瘤與周圍組織、脈管之間的關(guān)系，廣泛用于各種良惡性疾病診斷中[2]。近年來，隨著臨床對數(shù)字化三維重建技術(shù)的進一步應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其對原發(fā)性肝癌患者具有較高的應(yīng)用價值，譬如評估整體肝臟及剩余肝臟體積，顯示腫瘤與肝動脈、門靜脈、肝靜脈之間關(guān)系及模擬腫瘤切割等，能為制定手術(shù)方案提供參考。本文為了證實其在原發(fā)性肝癌患者手術(shù)治療中的應(yīng)用價值，選取86例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，旨在探討基于數(shù)字化三維重建技術(shù)的腹腔鏡精準肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效及安全性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取2018年5月—2020年1月于本院就診并隨訪至2022年1月的86例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(基于數(shù)字化三維重建技術(shù)指導(dǎo)下予以腹腔鏡精準肝切除術(shù))與對照組(予以腹腔鏡精準肝切除術(shù))，各43例。診斷標準：符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[3]中診斷標準。納入標準：臨床確診為原發(fā)性肝癌；均接受腹腔鏡精準肝切除術(shù)治療；既往未接受過放化療；認知功能正常。排除標準：既往存在腹部手術(shù)史；病變侵襲第一、第二肝門區(qū)域。納入本次研究患者均知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均在術(shù)前予以128排螺旋CT增強薄層掃描。

觀察組根據(jù)CT增強薄層掃描數(shù)據(jù)行三維重建。(1)肝臟三維重建：將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入肝臟三維重建軟件，自動提取肝實質(zhì)、病灶、門靜脈、肝靜脈等部位圖像信息后，重建肝實質(zhì)、肝內(nèi)各管道空間結(jié)構(gòu)，分割出肝內(nèi)病灶，三維重建其空間形態(tài)、大小、部分及肝內(nèi)各管道之間的關(guān)系，在三維平面內(nèi)旋轉(zhuǎn)模型，多角度觀察病灶。(2)肝臟體積測算：在肝臟三維重建系統(tǒng)中采用其系統(tǒng)自帶的測量工具測量患者肝臟三維模型的全肝體積、病灶體積及預(yù)切除肝臟體積、剩余肝臟體積等參數(shù)。(3)虛擬手術(shù)設(shè)計：通過觀察肝臟三維重建模型，明確病灶與肝靜脈、門靜脈、膽道關(guān)系，分析肝門、肝后下腔靜脈受侵犯情況，并采用切割工具對三維重建模型進行模擬切割，測算預(yù)切割部分肝臟和剩余肝臟體積，以及評估剩余肝臟體積是否滿足術(shù)后機體代償情況，最終設(shè)計合理的手術(shù)方案。(4)手術(shù)步驟：依據(jù)三維重建技術(shù)成像對病灶進行精準定位，術(shù)前預(yù)定切線，評估切除體積及殘肝體積，經(jīng)氣管插管復(fù)合靜脈麻醉后取仰臥位，并根據(jù)腫瘤所在位置協(xié)助患者右傾或左傾15°～30°，頭高腳低位15°，雙腳分開；建立氣腹(13～15mmHg,1mmHg=0.133kPa)，采用五孔法行肝切除，觀察孔位于臍下或臍上1～2cm建立Trocar，操作孔根據(jù)病灶位置而定，采用超聲刀按順序切割肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶，并按照CT三維重建成像和血管造影，采用明膠海綿微粒(60mg)栓塞切除的肝段動脈和靜脈，參照無瘤原則采用超聲刀切除病灶周圍至少1cm距離，病灶切除后送檢，電凝止血，沖洗創(chuàng)面，放置引流管，縫合創(chuàng)口。

對照組根據(jù)術(shù)前影像結(jié)果評估腫瘤侵犯范圍，明確切除肝段。經(jīng)氣管插管復(fù)合靜脈麻醉后取仰臥位，根據(jù)腫瘤所在位置協(xié)助患者右傾或左傾15°～30°，頭高腳低位15°，雙腳分開；建立氣腹，采用五孔法行肝切除，觀察孔位于臍下或臍上1～2cm建立Trocar，操作孔根據(jù)病灶位置而定，采用超聲刀按順序切割肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶，并按照術(shù)前影像結(jié)果采用超聲刀切除病灶周圍至少1cm距離，切除后送檢，電凝止血，沖洗創(chuàng)面，放置引流管，縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及肛門排氣時間。(2)肝功能：于術(shù)前、術(shù)后1周采集空腹靜脈血5ml，離心處理后取上清液，采用AU5800全自動生化儀(American貝克曼褲爾特公司產(chǎn))測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)。(3)生化指標：于術(shù)前3d內(nèi)、術(shù)后1周內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定甲胎蛋白(AFP)、角蛋白19片段(CYFRA21-1)，試劑盒購于上海恒斐生物科技有限公司。(4)并發(fā)癥：觀察術(shù)后1個月內(nèi)有無出現(xiàn)切口感染、膽漏、肺部感染、腹腔感染等情況。(5)肝切緣陽性、復(fù)發(fā)率及死亡率：根據(jù)術(shù)后肝切緣病理結(jié)果判定：以病變累及切緣，病變剛及切緣或切緣可見病變、病變距切緣<1mm，在切緣的一個高倍鏡視野內(nèi)可見。對兩組患者進行為期24個月的隨訪，隨訪期間以患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)視為事件終點，記錄為2年復(fù)發(fā)率；隨訪期間以原發(fā)性肝癌進展病死為事件終點，記錄為2年死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較 觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，住院時間及肛門排氣時間短于對照組，而手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2 兩組肝功能情況比較 術(shù)前，兩組ALT、TBiL、AST、ALB比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，觀察組的ALT、TBiL、AST低于對照組，而ALB高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能比較

2.3 兩組血清AFP、CYFRA21-1比較 術(shù)前，兩組AFP、CYFRA21-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，觀察組的AFP、CYFRA21-1低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組AFP-L3、CYFRA21-1比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=12.770，P<0.001)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.5 兩組肝切緣陽性、復(fù)發(fā)率及死亡率比較 觀察組肝切緣陽性率、復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)，而兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組肝切緣陽性、復(fù)發(fā)率及死亡率比較[n(%)]

3 討論

目前外科手術(shù)為治療原發(fā)性肝癌的首選手段，譬如肝切除術(shù)，通過切除肝段、肝葉或半肝等組織，徹底清除目標病灶，并保留足以維持肝功能的正常肝組織[4]。但經(jīng)實際發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)肝切除術(shù)雖然能徹底清除腫瘤組織，但同時也遺留下較大的手術(shù)創(chuàng)傷，不僅會影響患者術(shù)后康復(fù)，而且會造成肝功能迅速下降，影響預(yù)后。近年來，隨著精準理念、微創(chuàng)理念在肝膽外科領(lǐng)域的深化和發(fā)展，提出了術(shù)前精準評估，優(yōu)選個體化方案，有利于避免術(shù)中誤傷和減少術(shù)中出血量，實現(xiàn)肝臟的最大保護。即在數(shù)字化肝臟三維重建系統(tǒng)下通過快速完成肝臟三維重建，實現(xiàn)量化分析肝臟數(shù)據(jù)目標，再根據(jù)其分析結(jié)果制定精密的手術(shù)規(guī)劃，以便手術(shù)中按照之前擬定的計劃進行精細操作[5-6]。其中，數(shù)字化三維重建技術(shù)能讓醫(yī)師在術(shù)前了解患者肝臟剩余體積，并通過多角度旋轉(zhuǎn)觀察腫瘤位置、肝內(nèi)脈管走形及腫瘤與脈管關(guān)系，模擬對腫瘤組織的切割，進而及時調(diào)整手術(shù)方案，對提高手術(shù)安全性具有重要意義。在本文結(jié)果中，基于數(shù)字化三維重建技術(shù)下予以腹腔鏡精準肝切除術(shù)的觀察組，其術(shù)中出血量低于單純實施腹腔鏡精準肝切除術(shù)的對照組，與卓翔等[7]學(xué)者研究結(jié)果基本一致，可能是經(jīng)三維重建技術(shù)的術(shù)前評估能為腹腔鏡精準肝切除術(shù)規(guī)劃提供參考和優(yōu)化手術(shù)路徑，可以最大限度切除病灶和減輕對周圍臟器損傷，最大限度保留正常肝臟組織，從而達到減少出血量的目的，并縮短住院時間和肛門排氣時間。

據(jù)相關(guān)研究[8]指出，肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可能與手術(shù)切緣有關(guān)。但目前關(guān)于原發(fā)性肝癌患者早期肝切除安全切緣尚無統(tǒng)一定論，若切緣選擇不當，可引起復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后。雖然腫瘤根治術(shù)要求切緣越大，病灶組織切除越徹底，但在原發(fā)性肝癌患者中，切緣太大，可能會減小保留的剩余肝體積，同時肝功能也會受到嚴重損害，譬如引起肝功能失代償。因此準確把握肝切除范圍一直是臨床研究的重點[9-10]。本文實施的腹腔鏡精準肝切除術(shù)，在數(shù)字化三維重建技術(shù)的輔助下，能充分把握脈管系統(tǒng)與腫瘤的空間關(guān)系，實現(xiàn)更準確地解剖性肝切除，降低肝切緣陽性率，提高生存率[11-12]。本文結(jié)果顯示，觀察組的肝切緣陽性率、復(fù)發(fā)率均低于對照組，說明基于數(shù)字化三維重建技術(shù)下實施腹腔鏡精準肝切除術(shù)有利于改善原發(fā)性肝癌患者預(yù)后[13]。CYFRA21-1是一種細胞角蛋白19可溶性片段；AFP則是一種糖蛋白。據(jù)相關(guān)研究報道，這些指標參與了肝癌的發(fā)生發(fā)展，因此本文認為監(jiān)測其水平變化有利于為治療效果評估提供參考。在本研究結(jié)果中可見，觀察組術(shù)后的AFP、CYFRA21-1顯著低于對照組，提示數(shù)字化三維重建技術(shù)下腹腔鏡精準肝切除術(shù)能準確地切除病灶組織，有利于改善預(yù)后。另外，在數(shù)字化三維重建技術(shù)指導(dǎo)下優(yōu)化手術(shù)方案，能更加準確、可靠地處理肝臟斷面血管及膽管結(jié)構(gòu)等，減少對肝臟的損害。故在肝功能指標比較中可見，觀察組術(shù)后ALT、TBiL、AST低于對照組，而ALB高于對照組，提示數(shù)字化三維重建技術(shù)下的腹腔鏡精準肝切除術(shù)能良好地改善肝功能情況。

綜上所述，基于數(shù)字化三維重建技術(shù)的腹腔鏡精準肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌有利于縮短手術(shù)時間和減少出血量，加之病灶的精準切除對肝功能改善更明顯，對殘肝的保護更確切且安全性高。