歐文岳 孔巧艷 劉海新 歐陽禮英

廣東省清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 511800

術(shù)后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科各種顱腦手術(shù)術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，可使患者病情加重，病程延長(zhǎng)，增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率，治療難度增大，是近年來神經(jīng)外科術(shù)后危重患者的主要死因之一，是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的主要常見難題[1-2]。各種高血壓腦出血和血腫破入腦室系統(tǒng)的患者常需進(jìn)行腦室置管外引流，通常為腦室前角置管外引流，部分需要同時(shí)行開顱清除腦內(nèi)血腫并去骨瓣減壓，而留置有腦室引流管的患者，顱內(nèi)感染的發(fā)生率更高，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)最高發(fā)生率可高達(dá)37.59%，病死率高達(dá)87.0%[3]。顱內(nèi)感染一旦發(fā)生，則需要采用積極有效的治療方法，以盡快控制病情，減少各種并發(fā)癥發(fā)生[4]。血腦屏障的存在使得腦脊液及顱內(nèi)病灶中很難獲得有效抗菌藥物的藥物濃度，特別是對(duì)于梗阻性腦積水患者，在梗阻因素得以解決前，通過腰椎穿刺或腰大池引流管注入抗生素的鞘內(nèi)給藥方法，藥物亦難以通過蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液循環(huán)上達(dá)顱內(nèi)感染病灶[5-7]。本文通過總結(jié)分析我院近年來在采用靜脈應(yīng)用及鞘內(nèi)注射抗生素的基礎(chǔ)上，增加通過往腦室引流管內(nèi)直接注射抗生素的方法，即多途徑應(yīng)用抗生素治療顱腦手術(shù)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，以期通過分析此方法療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年3月—2021年3月本院收治的30例顱腦手術(shù)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦手術(shù)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的患者，且手術(shù)中留置有腦室外引流管。顱內(nèi)感染的診斷依據(jù)：(1)發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肢體肌張力增高。(2)腦脊液異常，包括外觀異常和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如出現(xiàn)混濁或呈膿性，或腦脊液生化及腦脊液常規(guī)檢查出現(xiàn)異常：①腦脊液常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)>8×106/L；②腦脊液中WBC>0.01×109/L，以多核細(xì)胞為主；③蛋白定量>0.45mg/L；④葡萄糖(Glu)與氯化物(Cl)明顯降低(Glu<2.5mmol/L，Cl<120mmol/L)。(3)血中WBC>10.0×109/L，中性粒細(xì)胞比值增高>70%。(4)PCT>0.05。(5)一旦腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性即直接確診，如腦脊液培養(yǎng)陰性，則需結(jié)合以上情況綜合分析。(6)清醒患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，或原有意識(shí)障礙加深，排除再發(fā)腦出血、新發(fā)腦梗死、其他心肺或消化道出血等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未留置腦室外引流管的顱腦手術(shù)術(shù)后感染患者。(2)非顱內(nèi)感染患者。(3)合并嚴(yán)重臟器功能不全者。(4)生命體征不穩(wěn)定者。根據(jù)治療方法途徑的不同將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組15例。實(shí)驗(yàn)組中男9例，女6例，年齡47～79歲，平均年齡(60.35±9.37)歲；對(duì)照組中男10例，女5例，年齡37～75歲，平均年齡(56.24±11.59)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括脫水降顱壓、預(yù)防與及時(shí)處理并發(fā)癥、密切監(jiān)測(cè)生命體征以及控制血壓、血脂與血糖等。對(duì)照組采取全身靜脈應(yīng)用及鞘內(nèi)注射抗生素方法治療顱內(nèi)感染，即每天全身靜脈應(yīng)用+鞘內(nèi)注射同種抗生素1次。鞘內(nèi)注射的藥物藥量為頭孢曲松0.1g或頭孢他啶0.1g加入10ml生理鹽水注射，如有留置有腰大池引流管，給藥后夾閉引流管2～3h后開放引流，每天持續(xù)引流排出炎性腦脊液共100～300ml。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加腦室內(nèi)注射抗生素治療顱內(nèi)感染。腦室內(nèi)注射的藥物藥量為頭孢曲松0.1g或頭孢他啶0.1g加入10ml生理鹽水注射，1次/d。行腦室內(nèi)注射藥物前，先調(diào)低引流管高度，緩慢放走腦脊液10～20ml，以平衡注藥前后的顱內(nèi)壓，注藥后夾閉引流管2～3h后開放。腦室引流管或并腰大池引流管每天持續(xù)引流排出炎性腦脊液共100～300ml。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療后炎癥指標(biāo)控制情況：血常規(guī)中WBC、NEUT%、PCT水平，腦脊液常規(guī)中的WBC水平、渾濁程度，腦脊液生化中的Glu、Cl水平，體溫、頸項(xiàng)強(qiáng)直及肢體肌張力變化。體溫為當(dāng)天患者的平均體溫值；腦脊液渾濁程度用“-～++++”表示，“-”表示腦脊液清亮，“+”越多表示腦脊液越渾濁；頸項(xiàng)強(qiáng)直和肢體肌張力用“-～++++”表示，“-”表示無頸項(xiàng)強(qiáng)直及肌張力正常，“+”越多表示頸項(xiàng)強(qiáng)直越嚴(yán)重；肌張力越高。(2)比較兩組患者康復(fù)預(yù)后指標(biāo)：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分、基本生活活動(dòng)能力(BADL)評(píng)分。NIHSS評(píng)分包括15個(gè)條目，評(píng)分范圍為0～42分，評(píng)分越高表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重；BADL評(píng)分包括10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～100分，評(píng)分越高表示日常生活能力越好；GCS評(píng)分包括3個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為3～15分，評(píng)分越高表示昏迷程度越淺；BADL評(píng)分包括10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～100分，評(píng)分越高表示日常生活能力越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組血常規(guī)WBC、NEUT%、PCT比較 治療第3天實(shí)驗(yàn)組的WBC、NEUT%和PCT水平均明顯下降，第5天基本降到正常水平，且降幅均較對(duì)照組大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血常規(guī)WBC、NEUT%、PCT比較

2.2 兩組腦脊液常規(guī)中WBC水平、渾濁程度及腦脊液生化中Glu、Cl水平比較 治療第3天實(shí)驗(yàn)組腦脊液中WBC水平明顯下降，第5天基本降到正常水平，且降幅均較對(duì)照組大；實(shí)驗(yàn)組腦脊液恢復(fù)清亮?xí)r間較對(duì)照組短；治療第3天實(shí)驗(yàn)組腦脊液生化中Glu、Cl水平均明顯回升，第5天基本回升到正常水平，且回升幅度均較對(duì)照組大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦脊液常規(guī)中WBC水平、渾濁程度及腦脊液生化中Glu、Cl水平比較

2.3 兩組體溫、頸項(xiàng)強(qiáng)直及肢體肌張力變化情況比較 實(shí)驗(yàn)組體溫下降較對(duì)照組快，頸項(xiàng)強(qiáng)直及肢體肌張力緩解較對(duì)照組明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組體溫、頸項(xiàng)強(qiáng)直及肢體肌張力變化情況

2.4 兩組NIHSS、GCS、BADL評(píng)分比較 治療后兩組NIHSS評(píng)分有所下降，GCS評(píng)分及BADL評(píng)分均有所升高，且實(shí)驗(yàn)組改善幅度均大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組NIHSS、GCS、BADL評(píng)分分)

3 討論

顱腦手術(shù)術(shù)中留置腦室外引流管的患者，一方面有引出腦脊液解決梗阻性腦積水降低顱內(nèi)壓的作用，但同時(shí)增加顱內(nèi)感染的發(fā)生率，有報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)17%[8]。引起顱內(nèi)感染的因素是多方面的，主要病原體如細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲等，通過引流管直接進(jìn)入顱內(nèi)，或經(jīng)血液透過血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)，亦可通過開放傷口進(jìn)入顱內(nèi)等，進(jìn)而引起的一種顱內(nèi)的炎性病癥，造成腦組織不同程度的損害，可誘發(fā)癲癇發(fā)作等增加各種臨床并發(fā)癥[9-10]。顱腦手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染是歷史以來神經(jīng)外科常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，特別是較長(zhǎng)時(shí)間留置顱內(nèi)引流裝置的術(shù)后患者，血腦屏障或血腦脊液屏障遭到破壞，增加各種條件致病菌的通過性，導(dǎo)致腦內(nèi)或腦室內(nèi)感染[11]。顱內(nèi)感染發(fā)病兇險(xiǎn)，致殘、致死率均較高，一旦發(fā)生，造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至造成患者死亡等嚴(yán)重后果。近年來由于抗菌藥物的廣泛使用導(dǎo)致耐藥細(xì)菌菌株增多，更增加了顱內(nèi)感染的治療難度[12]。

目前國(guó)內(nèi)外治療顱內(nèi)感染的常見方法，為靜脈應(yīng)用抗生素聯(lián)合腰椎穿刺或腰大池引流管引流感染腦脊液并行抗生素鞘內(nèi)注射[13]。中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(2017)中指出，神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌治療原則：在懷疑顱內(nèi)感染時(shí)，盡早留取腦脊液等相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)及生化、常規(guī)檢查，盡早選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，推薦首選殺菌劑，治療途徑推薦采用靜脈途徑聯(lián)合行腰椎穿刺行抗生素鞘內(nèi)注射治療[14]?？股厍蕛?nèi)注射控制顱內(nèi)感染：主要是指在腰椎穿刺或留置有腰大池引流管時(shí)將抗生素直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，增加腦脊液中的藥物濃度，該方法能有效減少大劑量靜脈滴注抗生素后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，特別適用于腦室炎的患者，可通過對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行多次沖洗、稀釋、置換黏稠的炎性腦脊液，促進(jìn)引流，降低腦脊液內(nèi)的細(xì)菌及炎性細(xì)胞的濃度，降低腦脊液黏稠度，減輕顱內(nèi)感染，減少后期梗阻性腦積水的發(fā)生率[15]。但此方法能產(chǎn)生療效，必須建立在腦脊液循環(huán)已經(jīng)恢復(fù)，腦脊液循環(huán)通路的梗阻因素已經(jīng)得以解除的基礎(chǔ)上，如對(duì)于神經(jīng)外科常見的梗阻性腦積水患者，在梗阻因素未得以解決之前，腦脊液循環(huán)未恢復(fù)，鞘內(nèi)給藥則無法有效通過蛛網(wǎng)膜下腔上達(dá)病灶，無法得到較好的治療效果[16]。本文中采用靜脈應(yīng)用及鞘內(nèi)注射、腦室內(nèi)注射三種途徑給予抗生素治療顱腦手術(shù)術(shù)后并發(fā)的顱內(nèi)感染，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的血常規(guī)WBC、NEUT%和PCT、腦脊液中的WBC降低幅度及腦脊液生化Glu、Cl水平回升幅度較對(duì)照組大，腦脊液恢復(fù)清亮?xí)r間較對(duì)照組短，體溫下降較對(duì)照組快，頸項(xiàng)強(qiáng)直及肢體肌張力緩解較對(duì)照組明顯，意識(shí)障礙及生活質(zhì)量改善較對(duì)照組好，均說明實(shí)驗(yàn)組給藥途徑能顯著增加抗感染治療效果，更好地避免血腦屏障對(duì)藥物的濾過作用，縮短鞘內(nèi)給藥時(shí)藥物的循環(huán)途經(jīng)，避免腦脊液循環(huán)未恢復(fù)時(shí)鞘內(nèi)所給予的藥物無法通過蛛網(wǎng)膜下腔循環(huán)到達(dá)顱內(nèi)感染病灶的缺點(diǎn)，更好、更便捷地增加腦脊液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)藥物濃度，可獲得較高的局部藥物濃度，更快產(chǎn)生療效，值得臨床推廣應(yīng)用。