張方園 李本美 李發(fā)洲

湖北省荊州市胸科醫(yī)院放射科 434020

肺結核是一種慢性傳染性疾病，致病菌為結核分枝桿菌，是肺癌發(fā)病的高危因素之一。目前，關于肺結核的診斷常使用影像學方法，如超聲、螺旋CT等，通過有效的影像學觀察，可以得到準確的肺結核病變性質以及病理進程[1]。增殖性病變是肺結核的主要病理進程，主要表現(xiàn)為患者肺部出現(xiàn)增殖結節(jié)，邊界清晰或模糊不一。肺結核增殖結節(jié)的CT診斷方法一直是臨床研究熱點問題，由于肺結核增殖結節(jié)屬于一種特殊的炎性結節(jié)，因此研究者們對CT掃描下肺結核增殖結節(jié)的病變性質研究從未停止；盡管目前CT技術已趨于成熟，但仍有無法通過CT診斷增殖結節(jié)性質的患者[2]。CT的三維影像重建技術是一種能夠提高患者最終診斷準確性的計算機技術，該方法在肺部疾病診斷工作中的應用逐漸廣泛，但關于肺結核合并支氣管結核患者，目前仍未有確定的標準說明其影像學表現(xiàn)[3]。本研究針對肺結核合并支氣管結核患者進行了64排螺旋CT平掃，并分析了三維重建技術在患者增殖結節(jié)定性診斷工作中的具體應用效果，旨在為該類患者的診斷提供更多可參考依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2021年1—5月于我院接受肺部螺旋CT檢查并確診肺結核合并支氣管結核的患者共225例，其中男138例、女87例，年齡41～76歲，平均年齡(57.39±9.88)歲。納入標準：(1)符合《肺結核診斷和治療指南》[4]與《氣管支氣管結核診斷和治療指南》[5]診斷標準；(2)臨床癥狀見乏力、持續(xù)性低熱、胸痛、咳嗽等；(3)無除肺以外的結節(jié)患病。排除標準：(1)既往肺結核病史；(2)存在肝、腎等其他臟器功能不全；(3)存在精神疾病或障礙；(4)影像學檢查顯示病灶出現(xiàn)廣泛鈣化。經CT檢查并確定出現(xiàn)增殖結節(jié)患者共169例，選取等量的169例肺部惡性結節(jié)患者作為影像學特征對比對象。

1.2 方法 所有患者接受64排螺旋CT掃描檢查：(1)儀器選擇：64排螺旋CT掃描儀，將管壓設置為120kV，管電流設置為80～160mA，層距與層厚均為10mm，矩陣大小512×512，視野設置為35mm；重建層距設置為0.625mm，重建層厚設置為1.25mm；肺窗窗寬設置為1 000～1 500Hu，窗位-500～-700Hu；縱隔窗窗寬設置為300～350Hu，窗位35～50Hu。(2)檢查方法：所有患者在檢查之前進行屏氣訓練；檢查過程中，所有患者均取仰臥位，從胸腔入口位置開始進行水平掃描，至肋膈角層面停止掃描；閱片師根據平掃結果進行評估，隨后依據評估結果繼續(xù)對患者進行增強掃描，在掃描過程中以4ml/s速度進行注射(共注射100ml)，注射部位為患者肘靜脈，注射器使用高壓注射器。掃描延遲時間設置為5.6s，增強后30s、60s進行同層動態(tài)掃描。(3)三維重建：完成CT平掃及增強掃描后，對傳送至GE工作站的CT影像進行處理，順序為：①容積再現(xiàn)；②多平面重建；③最大密度投影；④最小密度投影；⑤表面遮蓋顯示；⑥虛擬內鏡。完成上述圖像處理后，不斷調整觀察角度，對患者支氣管結核進行仔細觀察，觀察內容包括增殖結節(jié)的邊緣、形態(tài)、與血管胸膜的關系，找到最佳觀察角度并保存圖像。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計學資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以n(%)表示；計量資料統(tǒng)計比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。所有增殖結節(jié)患者與惡性結節(jié)患者進行分類賦值(惡性=1，良性=0)，評價螺旋CT后進行支氣管結核三維重建對肺結核增殖結節(jié)進行定性診斷的診斷效能；所有統(tǒng)計資料以P<0.05評價為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺結核合并支氣管結核患者增殖結節(jié)與惡性結節(jié)患者的CT表現(xiàn)特征 惡性結節(jié)有明顯邊緣毛糙圓形結節(jié)，且結節(jié)伴少許條索；CT平掃值約27Hu；增強后動脈期大約53Hu，靜脈期大約77Hu，良性結節(jié)表現(xiàn)為類圓形結節(jié)，邊緣光滑，有少許局限性突起；CT平掃值約-10Hu；增強后動脈期大約9Hu，靜脈期大約13Hu。增殖結節(jié)可見良性結節(jié)典型特征，結節(jié)邊緣清晰，且CT平掃值、增強后動脈期以及靜脈期掃描值更低，惡性結節(jié)患者可見結節(jié)有明顯惡性病變，CT平掃值、增強后動脈期以及靜脈期掃描值更高。惡性結節(jié)如圖1所示，良性結節(jié)如圖2所示。

圖1 肺結核合并支氣管結核患者

圖2 肺結核合并支氣管結核患者增殖結節(jié)CT表現(xiàn)特征

2.2 肺結核合并支氣管結核患者增殖結節(jié)與惡性結節(jié)患者CT參數比較 肺結核合并支氣管結核患者增殖結節(jié)的螺旋CT灌注峰值時間明顯高于惡性結節(jié)患者，增強峰值、血容量以及表面通透性明顯低于惡性腫瘤患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 肺結核合并支氣管結核患者增殖結節(jié)與惡性結節(jié)患者CT參數比較

2.3 肺結核合并支氣管結核患者CT三維重建表現(xiàn)及參數特征 肺結核合并支氣管結核患者CT三維重建表現(xiàn)可見有明顯的病支氣管不規(guī)則狹窄，管腔內凹凸不平，氣管病變區(qū)域呈現(xiàn)跳躍性。增殖結節(jié)患者CT三維重建結果中存在分葉征、血管集束征的患者比例明顯高于惡性結節(jié)患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖3、表2。

圖3 肺結核合并支氣管結核患者CT三維重建表現(xiàn)及參數特征

2.4 肺結核合并支氣管結核患者CT三維重建診斷效能 以增殖結節(jié)作為陽性診斷結果，根據肺結核合并支氣管結核患者CT三維重建結果進行診斷，

表2 肺結核合并支氣管結核患者CT三維重建參數特征[n(%)]

具體指標的診斷效能如表3所示；血管集束征陰性預測值、約登指數明顯高于分葉征，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余診斷效能無明顯差異，不具統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 肺結核合并支氣管結核患者CT三維重建診斷效能(%)

3 討論

本文結果顯示：增殖結節(jié)可見良性結節(jié)典型特征，結節(jié)邊緣清晰，且CT平掃值、增強后動脈期以及靜脈期掃描值更低，惡性結節(jié)患者可見結節(jié)有明顯惡性病變，CT平掃值、增強后動脈期以及靜脈期掃描值更高，該結果表明，64排螺旋CT對增殖結節(jié)患者的影像學特征與肺部惡性結節(jié)患者存在區(qū)別，64排螺旋CT可作為肺結核合并支氣管結核患者肺部增殖結節(jié)的影像學診斷方法；肺結核合并支氣管結核患者增殖結節(jié)的螺旋CT灌注峰值時間明顯高于惡性結節(jié)患者，增強峰值、血容量以及表面通透性明顯低于惡性腫瘤患者，該結果佐證了64排螺旋CT在該類患者增殖結節(jié)診斷中的優(yōu)勢。而肺結核合并支氣管結核患者CT三維重建表現(xiàn)可見有明顯的病支氣管不規(guī)則狹窄，管腔內凹凸不平，氣管病變區(qū)域呈現(xiàn)跳躍性。增殖結節(jié)患者CT三維重建結果中存在分葉征、血管集束征的患者比例明顯高于惡性結節(jié)患者，該結果表明，肺結核合并支氣管結核患者的增殖結節(jié)與惡性結節(jié)在CT三維重建中同樣表現(xiàn)出了特征差異，且以增殖結節(jié)作為陽性診斷結果，根據肺結核合并支氣管結核患者CT三維重建結果進行診斷：血管集束征陰性預測值、約登指數明顯高于分葉征，表明CT三維重建在進一步輔助CT檢查中可提高肺結核合并支氣管結核患者肺部增殖結節(jié)診斷的準確性。

時至今日，多層螺旋CT灌注成像已經在國內廣泛應用；該影像學方法是通過造影劑的靜脈注射來實現(xiàn)增強，通過連續(xù)、動態(tài)地掃描來觀察患者病灶處微血管的分布情況以及血流灌注情況，是一種能夠對患者局部組織進行清晰顯像并觀察的計算機顯像技術[6-7]。研究顯示，在肺部疾病中，螺旋CT成像具有明顯優(yōu)點：(1)圖像質量穩(wěn)定；(2)診斷圖像分辨率、清晰度高；(3)成像過程中設備信噪比低，診斷圖像受到的噪聲影響更小，圖像更接近真實情況。針對多層螺旋CT灌注成像用以診斷肺結核患者的研究，許多學者在其研究中提出了不同的結論，如：國內學者韋金強認為，針對肺結核患者的結節(jié)種類診斷，CT灌注成像具有一定的應用特點，其在結節(jié)或腫塊型不典型肺結核患者的肺部結節(jié)顯像下可常見有淺分葉征、長毛刺征等，但這些特征并不能直接、準確地完成肺結核患者結節(jié)分類診斷，原因是深分葉征、短毛刺征以及支氣管充氣征等較少，是否是CT技術帶來的顯像內容限制尚不能確定[8-9]。而有研究認為，CT無論是使用在哪種類型的結節(jié)檢查工作中，其對惡性結節(jié)的準確診斷可能更具備優(yōu)勢，對于一些直徑小、邊緣無法清晰觀測的良性結節(jié)而言并不能及時得到結果[10-11]。CT三維重建主要包含了六種基本的后處理方法，包括多層面重建，最大、最小密度投影以及虛擬內鏡技術等。多層面重建通過將CT平掃得到的圖像集形成圖像序列，從而完成一種三維重建的處理方法，其適用于任一平面的結構性成像，完成對患者病灶的多角度觀察，這種方法對于肺結核合并支氣管結核患者而言十分有利，臨床工作者能夠全面地分析其結核程度以及范圍[12-14]；密度投影通過將一定厚度CT圖像中的最大CT值體素投影到整個圖像的背景平面上，來對所有的強化部分進行更清晰的顯示[15-16]。CT三維重建的其余4項后處理技術都能夠完成對普通CT圖像的進一步擴展，達到準確觀察的目的。通過研究結果發(fā)現(xiàn)，利用支氣管結核CT三維重建的分葉征與血管集束征對患者肺部增殖結節(jié)進行診斷，具有良好的診斷效能。分葉征指因惡性病變組織向外周的增生速度不一而導致的多個弧形拱起，而血管集束征是一支或多支到達腫塊內部或腫塊邊緣的血管，一般在CT三維重建圖上可觀察到多支血管集中于惡性病變組織。本研究CT三維重建的過程中將惡性結節(jié)患者設置為了陰性，結果顯示血管集束征的陰性預測值更高，該結果說明CT三維重建的診斷結果符合病理學特點。

綜上所述，肺結核合并支氣管結核患者的肺部增殖結節(jié)與惡性結節(jié)的CT表現(xiàn)存在差別；通過患者支氣管結核的CT三維重建可提高患者肺部增殖結節(jié)的診斷準確率。