董曜瑋 李世權(quán) 李亞坤 李書輝

鄭州陽城醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南省登封市 452470

據(jù)WHO統(tǒng)計每年因冠心病所致死亡人數(shù)位居首位，有較高的發(fā)病率和致殘率，冠心病已成為目前嚴(yán)重威脅人類生命健康的重大疾病之一[1]。自國外學(xué)者Kiemeneij及Laarman于1993年首次成功實施第1例經(jīng)橈動脈途徑(Transradial approach，TRA)冠狀動脈介入術(shù)以來，目前該技術(shù)得以快速發(fā)展，研究證實其有穿刺創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)勢，是目前冠狀動脈血運重建的重要方法之一[2-3]。TRA冠狀動脈介入術(shù)可在短時間內(nèi)建立冠狀動脈血運，有利于冠心病患者血供恢復(fù)，對患者病情控制和預(yù)后有積極意義[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化斑塊中存在大量炎癥因子，而炎癥反應(yīng)是冠心病發(fā)生和臨床轉(zhuǎn)歸的高危因素[6]，文獻報道冠心病患者血清妊娠相關(guān)蛋白A(PAPPA)、白介素-6 (IL-6)、細胞間黏附因子-1(ICAM-1)水平存在明顯異常表達[7-8]。盡管目前有關(guān)TRA冠狀動脈介入術(shù)后臨床效果的研究不少，但對于TRA冠狀動脈介入術(shù)后患者橈動脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平變化及其與患者預(yù)后關(guān)系仍缺乏定論，現(xiàn)以符合納入要求的102例TRA冠狀動脈介入術(shù)患者為對象展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性收集我院心內(nèi)科2020年2月—2021年2月期間收治的冠心病患者102例為研究對象。診斷參照《心血管病診療指南解毒》[9]標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診；有TRA冠狀動脈介入術(shù)適應(yīng)證，首次接受TRA冠狀動脈介入術(shù)；患者及家屬簽署書面知情同意書。排除合并惡性腫瘤、近期存在急慢性感染性疾病，合并血液系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，排除存在重要臟器功能障礙且近期服用過抗炎藥物。102例患者中男59例、女43例，年齡41～75歲，平均年齡(60.31±10.31)歲，32例存在高血壓病史，19例存在糖尿病史。

1.2 研究方法 (1)病例患者經(jīng)常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查等，接受經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入，穿刺右側(cè)橈動脈，穿刺點為橈骨莖突近端1～2cm處，應(yīng)用Cordis 21G穿刺針，穿刺成功后置入6F動脈鞘，應(yīng)用6F指引導(dǎo)管。穿刺成功后置入鞘管，注射肝素5 000U、硝酸甘油200μg和維拉帕米5mg。術(shù)后即刻將動脈鞘管拔除，采用自研橈動脈壓迫止血器加壓包扎，術(shù)后每30min放松1次，4h后解除包扎。(2)資料采集：收集病例患者性別、年齡、體重、疾病史、吸煙史等一般資料，檢測患者入院時血液學(xué)指標(biāo)[空腹血糖、血尿酸、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]。(3)血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平檢測：術(shù)前及術(shù)后1d、3d采集患者空腹肘部靜脈血5ml，置于含有EDTA-Na的抗凝管中，常規(guī)離心(3 000r/min離心10min)，分離血清后低溫保存待測，采用德國西門子全自動生化分析儀(ADVIA2400型)檢測患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平，檢測試劑盒由普瑞康生物技術(shù)有限公司。(4)采用GE公司提供的型號為Vivid7 Demension超聲診斷儀，于術(shù)前術(shù)后檢測患者橈動脈管徑，線陣探頭，探頭頻率設(shè)為4～10MHz，應(yīng)用二維顯像及B-FLOW模式。患者取平臥位，測量橈動脈3個節(jié)段管徑的平均值。(5)預(yù)后評估：電話或門診復(fù)診形式進行隨訪復(fù)查，隨訪時間為期3個月，隨訪患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況(包含支架血栓、再狹窄、急性心肌梗死或死亡等)，并依據(jù)患者預(yù)后不同分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。

2 結(jié)果

2.1 TRA冠狀動脈介入患者術(shù)前、術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑變化 術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1d 患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平較術(shù)前明顯升高，術(shù)后3d明顯降低，而術(shù)后1d、3d橈動脈管徑依次明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 TRA冠狀動脈介入患者術(shù)前、術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑變化

2.2 TRA冠狀動脈介入患者預(yù)后分析 102例患者出現(xiàn)不良心血管事件14例(13.73%)，其中以非致命心肌梗死、非致命腦血管事件多見，見表2。

表2 TRA冠狀動脈介入患者預(yù)后分析

2.3 影響TRA冠狀動脈介入患者預(yù)后的單因素分析 預(yù)后不良組年齡≥60歲占比、TC、LDL，以及術(shù)后3d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑較預(yù)后良好組明顯高(P<0.05)，而兩組疾病史、吸煙史等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 影響TRA冠狀動脈介入患者預(yù)后的單因素分析

2.4 TRA冠狀動脈介入患者預(yù)后影響因素的校正混雜因素分析 以TRA冠狀動脈介入術(shù)后患者預(yù)后為應(yīng)變量，以術(shù)后3d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑為自變量，依據(jù)主體間效應(yīng)檢驗結(jié)果，顯示年齡≥60歲、TC、LDL是干擾自變量的協(xié)變量，校正模式Ⅲ型平方和為1.527，F(xiàn)=8.326，P<0.05，校正混雜因素后提示術(shù)后3d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑是TRA冠狀動脈介入術(shù)后患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 TRA冠狀動脈介入患者預(yù)后影響因素的校正混雜因素分析

2.5 術(shù)后橈動脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1對TRA冠狀動脈介入患者預(yù)后的預(yù)測價值 術(shù)后橈動脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1聯(lián)合檢測預(yù)測TRA冠狀動脈介入患者預(yù)后的ROC曲線下面積0.892、特異度91.5%，較四者單項檢測的高(P<0.05)，見表5和圖1。

表5 術(shù)后橈動脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1對TRA冠狀動脈介入患者預(yù)后的預(yù)測價值

圖1 術(shù)后橈動脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1預(yù)測TRA冠狀動脈介入患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

TRA冠狀動脈介入對冠心病患者的療效較為肯定，可短時間內(nèi)促進患者冠狀動脈血供的正?；謴?fù)，但并不能抑制動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)[10]，袁萌等[11]文獻報道動脈粥樣硬化斑塊形成與炎癥因子存在密切相關(guān)，斑塊內(nèi)持續(xù)存在的炎癥因子是心臟介入術(shù)后患者預(yù)后的重要影響因素之一。同時，TRA冠狀動脈介入術(shù)后并不能有效消除冠狀動脈粥樣硬化所致的血管損傷，而血管損傷后內(nèi)皮細胞及炎癥細胞將產(chǎn)生多種細胞因子，引起血管平滑肌細胞增生、遷移及凋亡等，加劇術(shù)后炎癥反應(yīng)[12]。PAPPA屬于一種重要的妊娠蛋白，常見于妊娠婦女的血漿中，近期研究發(fā)現(xiàn)其可能參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[13]。IL-6是由活化單核細胞及巨噬細胞、T淋巴細胞及內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等分泌的一種多種效能細胞炎癥因子，屬于一種具有多種效能的細胞炎癥因子，可通過體液及細胞免疫功能影響炎癥及宿主防御及組織損傷，文獻報道IL-6參與動脈粥樣硬化斑塊形成[14-15]。ICAM-1為黏附分子中免疫球蛋白超家族中成員之一，是介導(dǎo)黏附反應(yīng)重要得多黏附分子，在頸動脈血管內(nèi)皮細胞中呈低水平表達，主要通過與血管內(nèi)皮細胞表面上特異性受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，在穩(wěn)定細胞間相互作用及促進白細胞、內(nèi)皮細胞遷移中發(fā)揮重要作用[16]。橈動脈管徑是評估冠心病患者病情程度的有效指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d 患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平較術(shù)前明顯升高，術(shù)后3d明顯降低。術(shù)后1d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平較術(shù)前明顯升高，可能是因為TRA冠狀動脈介入作為有創(chuàng)操作，會激活機體炎癥反應(yīng)，而血清炎癥因子水平升高可能是斑塊不穩(wěn)定或破裂及隨后急性不良心血管事件的重要原因，與張績瓊等[17]報道的術(shù)后24～72h患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平明顯降低存在出入，是因張績瓊等報道中在患者冠狀動脈介入術(shù)后予以藥物治療。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d、3d橈動脈管徑依次明顯降低，說明TRA冠狀動脈介入術(shù)對冠心病患者病情改善作用明顯。本研究結(jié)果還顯示，13.73%患者介入術(shù)后出現(xiàn)不良心血管事件，其中以非致命心肌梗死、非致命腦血管事件較為常見，與以往報道的并無明顯差異[18]，說明TRA冠狀動脈介入術(shù)后患者預(yù)后狀況不佳。此外，本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組年齡≥60歲占比、TC、LDL、術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑顯著高于預(yù)后良好組，但兩組疾病史、吸煙史等分布比較差異不明顯，其中年齡、血脂代謝異常是冠心病發(fā)生和預(yù)后的可能危險因素與早期多數(shù)報道相一致，但排除了以往報道證實的存在糖尿病史或高血壓病史或吸煙史的冠心病患者預(yù)后差的可能[19-20]，考慮可能是因為本項研究中存在既往疾病史或吸煙史患者分布較少結(jié)果有偏倚。

為明確血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑與TRA冠狀動脈介入術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)系，本研究在校正并有效控制年齡、TC、LDL混雜因素對結(jié)果的影響，最終結(jié)果顯示，術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑是影響TRA冠狀動脈介入術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的高危因素。韓玉龍等[21]文獻報道在急性冠脈綜合征患者中血清PAPPA與炎癥反應(yīng)指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白及白細胞水平)存在明顯相關(guān)性，且PAPPA水平與頸動脈粥樣硬化斑塊形成存在正相關(guān)，PAPPA是急性冠狀動脈綜合征易損斑塊的新型血清標(biāo)志物，Zhang Y等[22]發(fā)現(xiàn)MicroRNA-141通過靶向下調(diào)PAPP-A水平可達到抑制血管平滑肌細胞的增殖，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成。ICAM-1作為與血管內(nèi)皮損傷關(guān)系最為密切的黏附分子，可促進血液中有形成分黏附于血管內(nèi)皮表面，促進炎癥反應(yīng)中被激活的白細胞黏附于血管內(nèi)皮上而參與血管損傷，影響介入術(shù)后患者預(yù)后[23]。IL-6 在急性期反應(yīng)及肝細胞合成C反應(yīng)蛋白中發(fā)揮重要作用，也是聯(lián)系全身免疫反應(yīng)及局部血管損傷的重要物質(zhì)，除刺激肝產(chǎn)生急性期反應(yīng)物外，還可促進T淋巴細胞增殖及分化，國外研究報告證實在動脈粥樣硬化損傷血管壁上存在大量IL-6表達[24]，國內(nèi)一篇報道則指出IL-6水平升高是患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的有效標(biāo)志物[25]，在預(yù)測患者術(shù)后不良事件發(fā)生中有明確作用。由本研究初步說明術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平及橈動脈管徑越大患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險越高。一方面提示在TRA冠狀動脈介入術(shù)后為患者適度進行抗炎藥物治療是十分必要的；另一方面說明定期監(jiān)測患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑變化對患者預(yù)后改善有積極意義。另外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑聯(lián)合檢測預(yù)測TRA冠狀動脈介入術(shù)后患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險有較高價值，預(yù)測術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的特異性高。

綜上所述，血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平及橈動脈管徑或可作為TRA冠狀動脈介入術(shù)后患者預(yù)后的有效預(yù)測標(biāo)志物。創(chuàng)新性與局限性：本研究探討了TRA冠狀動脈介入患者術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑變化及其臨床意義，明確了術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動脈管徑可有效預(yù)測TRA冠狀動脈介入術(shù)后患者不良預(yù)后風(fēng)險。但本研究樣本量較小且對象來源單一，尚未明確血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平影響TRA冠狀動脈介入術(shù)后患者預(yù)后的具體機制。