郭元明，牛廣義，劉崇

（1.河南省直第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.新鄭市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)五科，河南 新鄭 451100；3.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473000）

腦卒中是因腦部血管堵塞或血管突然破裂而造成血液難以流入至大腦內(nèi)誘發(fā)的腦組織損傷，且大多數(shù)腦卒中患者會(huì)遺留一部分并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其病情康復(fù)。腦卒中后抑郁是腦卒中最為常見(jiàn)并發(fā)癥，常表現(xiàn)為思維遲鈍、認(rèn)知障礙、心境低落、意志活動(dòng)減退等癥狀，并伴有食欲減退、乏力、睡眠障礙等軀體癥狀［1］。伴有睡眠障礙的患者出現(xiàn)失眠癥狀后會(huì)加重患者心境低落，繼而使抑郁病情逐漸加重，嚴(yán)重影響腦卒中患者神經(jīng)功能和身心健康的恢復(fù)，并增大自殺風(fēng)險(xiǎn)。舍曲林是臨床上常用抗抑郁藥物，可選擇性對(duì)5-羥色胺（5-HT）再攝取加以抑制，提高神經(jīng)突觸間隙濃度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；聯(lián)合右佐匹克隆藥物治療，其屬于非苯二氮卓類(lèi)催眠藥物，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁的作用［2］。鑒于此，本文旨在觀察右佐匹克隆輔助治療腦卒中抑郁失眠患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年5 月河南省直第三人民醫(yī)院收治107 例腦卒中抑郁失眠患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=53）和觀察組（n=54）。對(duì)照組，男18 例，女35 例，年齡42～63 歲，平均（52.50±4.69）歲，病程5～14 個(gè)月，平均（9.52±2.06）個(gè)月；觀察組，男17 例，女37 例，年齡43～63 歲平均（53.06±5.07）歲，病程6～14 個(gè)月，平均（10.03±2.17）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)臨床檢查和MRI 或CT 檢查均符合腦卒中、抑郁、失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-5］；匹茲堡失眠指數(shù)（PSQI）大于7 分；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）≥18 分；患者及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肝腎功能障礙、其他腦器質(zhì)性精神疾??；既往具有精神病史或家族精神病史；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予舍曲林治療，鹽酸舍曲林片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980141，規(guī)格：50 mg×14 s）睡前服用，50 mg/次，1 次/d。

觀察組在此基礎(chǔ)上增加右佐匹克隆治療，右佐匹克隆片（生產(chǎn)廠家：江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070069）睡前服用3 mg/次，1 次/d。兩組患者均持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)認(rèn)知功能 治療前后采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查表（MMSE）、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)估。MMSE 量表其中包含定向力、記憶力、語(yǔ)言能力等5 個(gè)維度，總分為30 分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好；NIHSS 量表其中包含意識(shí)水平、視野、面癱等11 個(gè)條目，總分為42 分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.3.2 整夜睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（PSG）睡眠指標(biāo) 治療前后采用澳大利亞PSG 睡眠監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，連續(xù)記錄8 h，總睡眠時(shí)間（TST）、入睡清醒時(shí)間（ATA）、清醒次數(shù)（AT）、睡眠潛伏期（SL）、睡眠效率（SE）、REM 潛伏期。

1.3.3 血清學(xué)指標(biāo) 治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL 置于促凝管內(nèi)分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)S100β、血清5-HT、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察并記錄兩組患者發(fā)生乏力、頭暈、嘔吐不良反應(yīng)及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2值檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)認(rèn)知功能比較

治療后觀察組MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后神經(jīng)認(rèn)知功能比較（,分）

表1 兩組治療前后神經(jīng)認(rèn)知功能比較（,分）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.2 兩組治療前后PSG 睡眠指標(biāo)比較

治療后觀察組TST、SE 高于對(duì)照組，ATA、AT、SL、REM 潛伏期低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PSG 睡眠指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后PSG 睡眠指標(biāo)比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

治療后觀察組S100β 水平低于對(duì)照組，5-HT、BDNF 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生乏力1 例，頭暈1 例，嘔吐2 例，其總發(fā)生率為7.41%；對(duì)照組發(fā)生乏力1 例，頭暈0 例，嘔吐1 例，其總發(fā)生率為3.77%；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1573,P=0.692＞0.05）。

3 討論

腦卒中是目前臨床上較為多發(fā)疾病，高致殘率、高病死率是其主要特征，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康；隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腦卒中致死率逐漸下降，有研究指出［6］，腦卒中疾病已經(jīng)降至為美國(guó)的第五位致死疾病。其中國(guó)腦卒中后抑郁是腦卒中最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是由于腦卒中阻滯參與情緒調(diào)節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞路線，直接造成腦卒中抑郁的發(fā)生以及腦損傷破壞外界信號(hào)從中腦、腦干直至大腦皮質(zhì)的傳遞，繼而導(dǎo)致多巴胺、去甲腎上腺素、5-HT 等遞質(zhì)生物利用度下降。而5-HT 因子可大量釋放至大腦和間腦促進(jìn)睡眠，是調(diào)節(jié)睡眠的主要神經(jīng)因子，故5-HT 神經(jīng)元受損可誘發(fā)嚴(yán)重失眠；且睡眠障礙不僅間接或直接影響患者的免疫功能和疾病康復(fù)進(jìn)程，還可加重腦卒中患者血糖、血壓水平不穩(wěn)定，甚至導(dǎo)致腦卒中疾病再次發(fā)生［7］。因此，應(yīng)積極尋求合理有效的方案對(duì)腦卒中抑郁失眠患者進(jìn)行治療，對(duì)改善其睡眠質(zhì)量、促進(jìn)神經(jīng)認(rèn)識(shí)功能恢復(fù)具有重要意義。

針對(duì)腦卒中抑郁失眠患者實(shí)施舍曲林藥物治療，其屬于一種強(qiáng)效的、高選擇性的5-HT 在攝取抑制劑，通過(guò)選擇性的對(duì)腦神經(jīng)元突出前膜5-HT再吸收抑制，可提高突觸間隙內(nèi)的5-HT 水平和傳遞功能，并激活神經(jīng)突觸后膜相關(guān)受體而促進(jìn)脊髓神經(jīng)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，繼而有效改善腦卒中患者抑郁情緒。同時(shí)其還可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)感覺(jué)信息的傳導(dǎo)、反饋以及認(rèn)知，增強(qiáng)海馬、海馬旁回、胼胝體上回等器官之間的聯(lián)系，繼而提高患者認(rèn)知功能，使其身心舒適度得以改善［8］。對(duì)照組單獨(dú)使用舍曲林加以治療，可改善患者抑郁情緒和認(rèn)知功能，但使用不當(dāng)可能會(huì)加重患者植物神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮性上升，導(dǎo)致患者發(fā)生頭痛、乏力、消化道不良反應(yīng)，影響康復(fù)進(jìn)程。

5-HT 因子屬于自體活性物質(zhì)，常存在于細(xì)胞內(nèi)，可作為神經(jīng)遞質(zhì)作用在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，并參與生理功能的調(diào)節(jié)，與抑郁情緒的發(fā)生密切相關(guān)；BDNF 主要再大腦細(xì)胞內(nèi)合成，對(duì)神經(jīng)元生長(zhǎng)發(fā)育和凋亡過(guò)程發(fā)揮重要作用，可改善患者神經(jīng)功能；S100β 蛋白是中樞神經(jīng)特異性蛋白，在正常情況下其具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的作用，而在病理狀態(tài)下其具有神經(jīng)毒作用，可嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能，造成神經(jīng)功能受損。本研究顯示，治療后觀察組S100β、5-HT、BDNF 水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)右佐匹克隆聯(lián)合舍曲林治療可有效改善腦卒中抑郁失眠患者神經(jīng)功能。右佐匹克隆屬于佐匹克隆的單一異構(gòu)體，對(duì)于苯二氮唑受體親和力遠(yuǎn)超于左佐匹克隆，可使患者交感神經(jīng)興奮性下降，肌肉得以放松；同時(shí)聯(lián)合舍曲林治療可對(duì)腎上腺素、組胺、5-HT 等多種受體發(fā)揮拮抗作用，可降低遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡速度，具有保護(hù)人體神經(jīng)系統(tǒng)的作用；其還可促進(jìn)神經(jīng)元再生和生長(zhǎng)。且血清S100β 濃度在用藥后快速恢復(fù)正常，可對(duì)受體神經(jīng)傳遞信號(hào)強(qiáng)化，繼而有助于阻斷神經(jīng)功能持續(xù)性缺損，促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)［9］。本結(jié)果顯示，治療后觀察組TST、SE、ATA、AT、SL、REM 潛伏期水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)右佐匹克隆與舍曲林聯(lián)合治療可有效提高腦卒中抑郁失眠患者睡眠質(zhì)量。右佐匹克隆其屬于非苯二氮卓類(lèi)藥物，其通過(guò)作用在患者大腦內(nèi)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸A 受體（GABAA）發(fā)揮作用，該類(lèi)受體廣泛存在于整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)，并以正性調(diào)節(jié)GABA 的方式激活受體，可有效抑制睡眠中樞申城鎮(zhèn)靜催眠的作用；且其還可通過(guò)異構(gòu)性調(diào)節(jié)GABA受體發(fā)揮作用，作用位點(diǎn)和GABA 受體的異構(gòu)效應(yīng)可縮短入睡后覺(jué)醒時(shí)間和入睡潛伏期，該藥物達(dá)峰時(shí)間為1 h，藥效可持續(xù)7 h，在對(duì)患者進(jìn)行PSG 系統(tǒng)監(jiān)測(cè)時(shí)可有效維持其睡眠，繼而提高了患者睡眠質(zhì)量。結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，治療后觀察組MMSE、NIHSS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組有明顯差異，提示經(jīng)右佐匹克隆與舍曲林共同治療可改善患者神經(jīng)認(rèn)知功能，安全性高。右佐匹克隆聯(lián)合舍曲林兩種藥物治療通過(guò)對(duì)大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)增大神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，可減輕患者軀體方面的癥狀，繼而縮短神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)時(shí)間；同時(shí)其還可對(duì)前額葉功能加以調(diào)節(jié)，修復(fù)丘腦-皮質(zhì)環(huán)路神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接和大腦皮質(zhì)神經(jīng)元突觸的可塑性，進(jìn)而有效改善患者認(rèn)知功能。從安全性方面而言，兩種藥物無(wú)精神運(yùn)動(dòng)損傷，無(wú)肌肉松弛作用，耐受性較好，藥物依賴(lài)性較低，不良反應(yīng)少，安全性高［10］。

綜上所述，右佐匹克隆聯(lián)合舍曲林通過(guò)提高突觸間隙內(nèi)的5-HT 濃度和異構(gòu)性調(diào)節(jié)GABA 受體對(duì)腦卒中抑郁失眠患者治療，可有效改善神經(jīng)功能和認(rèn)知功能，提高睡眠質(zhì)量，安全性高。