金占萍，徐 梅，陳 琴，夏冬冬，劉飛舞，王 毳，朱迎春，張繼紅

寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波 315010

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨密度下降，骨組織微結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加的全身性骨骼疾病[1]。骨質(zhì)疏松性骨折又稱脆性骨折，是一種輕微創(chuàng)傷即能導(dǎo)致的骨折，再骨折發(fā)病率高，是最常見的骨科疾病之一。隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率逐年遞增[2]。骨質(zhì)疏松性骨折對老年人群的健康危害大，具有非常高的致死、致殘率，從而造成患者家庭及社會巨大的負(fù)擔(dān)。2012年，國際骨質(zhì)疏松基金會啟動了“攻克骨折”行動，正式向全世界推廣有利于控制骨質(zhì)疏松性骨折的骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison services，F(xiàn)LS)[3-4]。在國際骨質(zhì)疏松基金會向世界推廣FLS后，我國部分骨質(zhì)疏松領(lǐng)域?qū)＜乙碴懤m(xù)在國內(nèi)相關(guān)專業(yè)雜志刊文推廣FLS。目前，以國外醫(yī)療體系為基礎(chǔ)的FLS在我國推廣過程中遇到許多問題，我國FLS仍處于初步研究階段。研究適合我國國情的FLS是目前工作的難點(diǎn)，寧波市第一醫(yī)院骨科從2019年1月開始正式成立以骨科病房為基本單位的FLS，建立FLS流程并逐步完善，實施由聯(lián)絡(luò)員為主導(dǎo)的骨質(zhì)疏松管理，現(xiàn)將實施效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取寧波市第一醫(yī)院骨科病房2017年4-6月(FLS實施前)骨質(zhì)疏松性骨折患者77例作為對照組，2019年4-6月(FLS實施后)骨質(zhì)疏松性骨折患者65例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲；診斷為脆性骨折；意識清楚，有閱讀能力，與調(diào)查人員溝通無障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能障礙、惡性腫瘤等導(dǎo)致運(yùn)動功能障礙者；精神性疾病、智力障礙或者阿爾茨海默病患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，審批編號:2022RS070。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

患者入院后予進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，實施常規(guī)護(hù)理與宣教，其主要內(nèi)容包括患者入院評估、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、出院評估和回訪指導(dǎo)等。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 建立骨科病房FLS流程

總結(jié)國內(nèi)外FLS相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合科室的實際情況，在國內(nèi)相關(guān)專家的指導(dǎo)下制定骨科病房骨質(zhì)疏松性骨折FLS流程：對于骨科新入院50歲及以上患者均予初步納入FLS；FLS聯(lián)絡(luò)員定向聯(lián)絡(luò)患者的主管醫(yī)生；主管醫(yī)生開具骨質(zhì)疏松相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的輔助檢查及實驗室檢查；根據(jù)檢查結(jié)果分析是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松伴骨折，如有即排除納入FLS，同時啟動多學(xué)科會診，治療患者原發(fā)疾??；對于符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者給予“骨質(zhì)疏松癥”診斷，根據(jù)實際情況予以制訂抗骨質(zhì)疏松治療方案；納入FLS患者數(shù)據(jù)庫，定期隨訪。骨科病房FLS流程圖見圖1。

圖1 骨科病房FLS流程圖

1.2.2.2 FLS成員職責(zé)

FLS由項目負(fù)責(zé)人、骨科醫(yī)生、聯(lián)絡(luò)員、護(hù)士長以及責(zé)任組長組成。項目負(fù)責(zé)人由科室主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)啟動、持續(xù)追蹤入組患者的治療，結(jié)合科室執(zhí)行情況逐步完善信息化管理，定期培訓(xùn)骨質(zhì)疏松專科知識，協(xié)調(diào)各個治療組臨床醫(yī)生，定期收集臨床實施過程中存在的問題并進(jìn)行協(xié)調(diào)。護(hù)士長負(fù)責(zé)FLS實施過程中的監(jiān)督與效果評價，指導(dǎo)臨床護(hù)士對脆性骨折患者的健康教育。骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的抗骨質(zhì)疏松治療。聯(lián)絡(luò)員由高年資且責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任，對入組患者進(jìn)行系統(tǒng)化管理，負(fù)責(zé)識別脆性骨折，評估患者疾病知識掌握情況及治療依從性，負(fù)責(zé)健康教育及后期隨訪工作，對患者進(jìn)行全程化管理，建立和完善數(shù)據(jù)庫資料。責(zé)任組長協(xié)助聯(lián)絡(luò)員開展FLS。

1.2.2.3 患者評估及健康宣教

評估患者的基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松知識掌握情況、治療依從性、患者及家屬的學(xué)習(xí)能力，制訂個體化健康教育計劃。以FLS聯(lián)絡(luò)員為核心，采取多形式、多渠道進(jìn)行骨質(zhì)疏松以及脆性骨折相關(guān)知識宣教：利用云平臺推送圖文并茂的健康教育資料；依據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[1]開發(fā)“骨質(zhì)疏松性骨折防治手冊”以及“FLS患者聯(lián)絡(luò)本”，實施門診診療、藥物治療、健康教育及隨訪管理(包括飲食、運(yùn)動方式等)。責(zé)任組長配合聯(lián)絡(luò)員利用宣教資料引導(dǎo)患者及家屬共同學(xué)習(xí)，協(xié)同提高患者對疾病治療及管理的依從性。

1.2.2.4 隨訪

聯(lián)絡(luò)員對納入數(shù)據(jù)庫的患者出院后1個月、3個月、6個月進(jìn)行定期隨訪，以后每3個月對患者進(jìn)行定期隨訪。對于高齡、文化程度低、依從性比較差以及獨(dú)居患者出院后的半年內(nèi)每月進(jìn)行隨訪，必要時上門指導(dǎo)。

1.2.2.5 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

聯(lián)絡(luò)員對FLS實際執(zhí)行過程中遇到的問題進(jìn)行整理記錄，每季度召開質(zhì)量控制會議，對存在的問題進(jìn)行分析討論，提出整改意見，完善FLS。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率

兩組均在患者出院日對護(hù)士的骨質(zhì)疏松知識宣教執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，患者知曉骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識并與護(hù)士在健康教育單的記錄相符，屬于符合要求。

1.3.2骨質(zhì)疏松有效隨訪率

觀察組建立骨質(zhì)疏松隨訪檔案，由聯(lián)絡(luò)員按照建立的數(shù)據(jù)庫，對照組由責(zé)任護(hù)士按照常規(guī)?？齐S訪要求，出院后1個月、3個月、6個月進(jìn)行隨訪，3次隨訪均完成屬于有效隨訪。

1.3.3骨質(zhì)疏松癥知識問卷(Osteoporosis Knowledge Tests，OKT)

該問卷用于測定患者對骨質(zhì)疏松知識的掌握程度，由3個維度組成：骨質(zhì)疏松危險因素、運(yùn)動知識、鈣知識。問卷共26題，每題答對為1分，答錯為0分。各項分?jǐn)?shù)累計即為總分，總分范圍0～26分，得分越高，骨質(zhì)疏松知識掌握越好。該問卷的信度為0.83～0.87[5]。在患者出院后6個月門診隨訪時對患者進(jìn)行調(diào)查。

1.3.4骨質(zhì)疏松癥自我效能量表(Osteoporosis Self-Efficacy Scale，OSES)

該量表共12個條目，分為骨質(zhì)疏松癥運(yùn)動效能(6個條目)和鈣攝入效能(6個條目)兩個分量表。計分方法：將10 cm的線段分為10等份，0分表示一點(diǎn)也沒有信心，10分表示完全有信心，每個條目的分?jǐn)?shù)從0～10分依次遞增，量表總分0～120分，得分越高代表自我效能越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.90～0.94[6]。在患者出院后6個月門診隨訪時對患者進(jìn)行評估。

1.3.5骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的自我管理行為量表

該量表由生活方式自我管理行為和診療相關(guān)自我管理行為兩個分量表組成，共13個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，從“從不”至“經(jīng)?！庇?～5分，總得分范圍13～65分，得分越高表示自我管理行為越好[7]。該量表在患者出院后6個月門診隨訪時進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用x2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布以及方差齊性用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

FLS實施后，護(hù)士骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率、有效隨訪率較實施前提高，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。FLS實施后，患者OKT得分、OSES得分及骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的自我管理行為量表得分高于實施前，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 骨科病房FLS實施前后護(hù)士與患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 實施FLS能提高臨床護(hù)士骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率及有效隨訪率

本研究中，F(xiàn)LS實施前，臨床護(hù)士骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率為25.97%，骨質(zhì)疏松有效隨訪率為15.58%，導(dǎo)致患者對骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知缺乏，出院后治療依從性差。有研究表明，我國老年骨質(zhì)疏松性骨折患者骨質(zhì)疏松癥知識普遍缺乏，強(qiáng)調(diào)了骨質(zhì)疏松健康教育在骨質(zhì)疏松防控中的重要性[8]。常規(guī)護(hù)理中，護(hù)士的健康教育以骨折為核心內(nèi)容進(jìn)行宣教，形式單一且忽視對導(dǎo)致骨折的骨質(zhì)疏松癥的健康教育，出院后亦缺少相關(guān)追蹤隨訪。FLS實施后，臨床護(hù)士骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率為93.85%，骨質(zhì)疏松有效隨訪率為92.31%，與FLS實施前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。由此可見，實施FLS能夠提高臨床護(hù)士對骨質(zhì)疏松管理的重視程度。研究顯示，護(hù)士和醫(yī)生在骨質(zhì)疏松性骨折患者識別、評估、治療建議等臨床決策的一致性達(dá)到75%以上[9]。在近年的研究中，設(shè)立專職骨折聯(lián)絡(luò)護(hù)士的價值已經(jīng)得到證實[3-4]。FLS充分發(fā)揮臨床護(hù)士對骨質(zhì)疏松管理的重要作用，通過骨科聯(lián)絡(luò)員協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)患三者之間及各個環(huán)節(jié)的工作，要求聯(lián)絡(luò)員動態(tài)反饋患者對疾病認(rèn)知情況以及重視程度，提高健康教育執(zhí)行力及有效性，促使責(zé)任護(hù)士日常宣教中滲透對骨質(zhì)疏松癥健康教育，從而提高臨床護(hù)士骨質(zhì)疏松宣教執(zhí)行率及隨訪率。

3.2 實施FLS能提高患者骨質(zhì)疏松知識和自我效能水平及改善自我管理行為

本研究中，F(xiàn)LS實施前，患者的OKT得分為11.00(10.00，12.00)分，與文獻(xiàn)報道的未進(jìn)行干預(yù)的老年骨質(zhì)疏松性骨折患者骨質(zhì)疏松知識認(rèn)知水平相似[10]，F(xiàn)LS實施后，患者的OKT得分為22.00(21.00，23.00)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。分析原因為FLS對患者提供從入院至出院后的系統(tǒng)化管理，統(tǒng)一建立健康檔案，對患者進(jìn)行持續(xù)教育，從而提高患者骨質(zhì)疏松知識水平。自我效能是人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作行為的自信程度。自我效能水平越高，個體采取促進(jìn)健康的行為和努力程度越高。本研究顯示，F(xiàn)LS實施后，患者的OSES得分高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，可能與FLS實施后，患者掌握骨質(zhì)疏松相關(guān)知識，對運(yùn)動和鈣攝入管理更有信心，自我效能提高。本研究顯示，F(xiàn)LS實施后，患者骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的自我管理行為量表得分較實施前提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。這表明通過實施FLS，向患者發(fā)放“骨質(zhì)疏松性骨折防治手冊”以及“FLS患者聯(lián)絡(luò)本”，圖文并茂展示健康教育內(nèi)容，使患者學(xué)習(xí)骨質(zhì)疏松癥知識，不斷提高認(rèn)識，促使其形成健康生活方式。