楊 威，曾杜純，周航帆，譚同才

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

腦卒中是一種急性起病的腦血管疾病，有70%～80%的患者可因腦卒中出現(xiàn)程度不等的功能障礙[1]。上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中常見的功能障礙之一，85%的患者在發(fā)病初期就出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，約36%的患者發(fā)病半年后還遺留上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[2-3]。上肢功能是進(jìn)行日常生活活動(dòng)的重要組成部分，腦卒中后患者由于上肢功能障礙，日常生活活動(dòng)受限，依賴他人幫助，患者的心身受到了巨大的影響[4-6]。因此，改善腦卒中患者上肢功能尤為重要。近年來，越來越多的現(xiàn)代技術(shù)被應(yīng)用于患者的康復(fù)訓(xùn)練中[7]。鏡像療法和上肢康復(fù)機(jī)器人被逐漸應(yīng)用于偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練中，但鏡像療法聯(lián)合上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響研究較少。本研究旨在觀察鏡像療法聯(lián)合上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對腦卒中患者上肢功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月至2021年3月在浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的符合下述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后有上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者75例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年中華醫(yī)學(xué)會腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為首次發(fā)病，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)診斷[8]；病程≤8周；意識清楚，簡易精神狀態(tài)量表≥21分；上肢及手存在偏癱，偏癱上肢及手Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期；坐位平衡≥Ⅱ級；患者需簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙，患者不能配合訓(xùn)練；嚴(yán)重精神心理疾病，如焦慮、抑郁；嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾?。晃纯刂频奶悄虿?、高血壓等；安裝心臟起搏器、肢體疼痛、病情不穩(wěn)定的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中原發(fā)疾病加重、不能按要求完成訓(xùn)練、患者及家屬不配合研究等。將符合條件的75例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，分別為常規(guī)治療組(A組)、鏡像療法組(B組)、鏡像療法聯(lián)合上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練組(C組)，每組25例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，審批編號：2021KT005。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

3組患者均給予常規(guī)藥物治療原發(fā)病，由同一名作業(yè)治療師指導(dǎo)B組和C組患者進(jìn)行鏡像療法訓(xùn)練，由同一名治療師指導(dǎo)C組患者進(jìn)行上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練。

1.2.1A組

由同一名物理治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法(本體感覺神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、Rood刺激、Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)等)。由同一名作業(yè)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)作業(yè)療法(滾筒訓(xùn)練、搭積木訓(xùn)練和木插棒等)、物理因子治療等訓(xùn)練上肢運(yùn)動(dòng)功能。同一名中醫(yī)師施以針灸療法。常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法、常規(guī)作業(yè)療法、物理因子治療等每次治療時(shí)間共1.5 h，1次/d，每周治療5 d，共治療6周。

1.2.2B組

在A組的基礎(chǔ)上進(jìn)行鏡像療法訓(xùn)練。將一面40 cm×50 cm的雙面鏡放置于作業(yè)治療桌上，患者健側(cè)上肢在鏡子反光面一側(cè)，患側(cè)上肢在鏡子的另一側(cè)。治療師指導(dǎo)患者雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行肘屈伸、腕背伸、伸指等活動(dòng)，患者觀察健側(cè)肢體活動(dòng)，想象患側(cè)肢體也在做相同的動(dòng)作，使雙側(cè)盡量做相同動(dòng)作。每次治療時(shí)間25 min，1次/d，每周治療5 d，共治療6周。

1.2.3C組

在B組基礎(chǔ)上進(jìn)行上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練。采用三維上肢康復(fù)機(jī)器人，患者取坐位，調(diào)節(jié)坐位高度，將患者偏癱側(cè)上肢放于機(jī)械臂上，手掌握住機(jī)械把手，對于手指抓握力較差患者可使用彈力繃帶固定，通過機(jī)械臂固定支撐，起到上肢減重作用，調(diào)節(jié)機(jī)械臂長度形成患肢和機(jī)械臂對位對線。首次訓(xùn)練時(shí)，先評估偏癱側(cè)肩、肘、腕的活動(dòng)范圍以及手部抓握力量。訓(xùn)練時(shí)，根據(jù)評估結(jié)果設(shè)置訓(xùn)練項(xiàng)目及訓(xùn)練強(qiáng)度，選擇上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練裝置自帶游戲庫里對應(yīng)的項(xiàng)目進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，同時(shí)患者可根據(jù)機(jī)器人情景模擬生物反饋系統(tǒng)獲得肢體運(yùn)動(dòng)軌跡。每次治療時(shí)間25 min，1次/d，每周治療5 d，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究采用測量者盲法，由同一名不了解分組情況的康復(fù)治療師在3組患者治療前、治療6周后進(jìn)行評估。

1.3.1Fugl-Meyer量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities，F(xiàn)MA-UE)

FMA-UE包括33個(gè)上肢肢體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，主要評估內(nèi)容有上肢反射、運(yùn)動(dòng)控制協(xié)調(diào)和力量等，每項(xiàng)評分0～2分，總分66分。分?jǐn)?shù)越高，上肢功能越好[9]。

1.3.2Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試(Wolf Motor Function Test，WMFT)

WMFT包括15項(xiàng)，1～6項(xiàng)為簡單動(dòng)作評估，7～15項(xiàng)為復(fù)雜動(dòng)作評估，對所有動(dòng)作當(dāng)場計(jì)時(shí)和動(dòng)作質(zhì)量評分，評分分6級，計(jì)0～5分，總分越高，動(dòng)作完成度越好[10]。

1.3.3表面肌電圖(surface Electromyography，sEMG)肌電測試

采用表面肌電評估分析系統(tǒng)(型號SA7550)檢測上肢屈肘、伸腕相關(guān)肌群最大等長收縮時(shí)的均方根值(root mean square，RMS)及積分肌電值(integral Electromyography，iEMG)，評估腦卒中后神經(jīng)肌肉功能以及康復(fù)訓(xùn)練療效，RMS和iEMG越大，說明肌肉收縮能力越強(qiáng)。

1.3.4改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，MBI)

MBI評估患者日常生活活動(dòng)能力，共10項(xiàng)，總分100分，分值越高，生活活動(dòng)能力越好[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD方法，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者FMA-UE評分比較

治療前，3組患者FMA-UE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周后，3組患者FMA-UE評分較治療前均提高，且C組FMA-UE評分優(yōu)于B組和A組，B組優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后FMA-UE評分比較

2.2 3組患者WMFT評分比較

治療前，3組患者WMFT評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周后，3組患者WMFT評分較治療前均提高，且C組WMFT評分優(yōu)于B組和A組，B組優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后WMFT評分比較

2.3 3組患者上肢sEMG肌電測試結(jié)果比較

治療前，3組患者屈肘RMS、屈肘iEMG、伸腕RMS和伸腕iEMG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周后，3組患者屈肘RMS、屈肘iEMG、伸腕RMS和伸腕iEMG較治療前均提高，且C組屈肘RMS、屈肘iEMG、伸腕RMS和伸腕iEMG優(yōu)于B組和A組，B組優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者上肢屈肘、伸腕sEMG肌電測試結(jié)果比較分別見表4、表5。

表4 3組患者上肢屈肘sEMG肌電測試結(jié)果比較

表5 3組患者上肢伸腕sEMG肌電測試結(jié)果比較

2.4 3組患者M(jìn)BI評分比較

治療前，3組患者M(jìn)BI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周后，3組患者M(jìn)BI評分較治療前均提高，且C組MBI評分優(yōu)于B組和A組，B組優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 3組患者M(jìn)BI評分比較

3 討論

3.1 鏡像療法可促進(jìn)大腦功能重塑

本研究中，常規(guī)康復(fù)治療、鏡像療法以及鏡像療法聯(lián)合上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練治療6周后，腦卒中患者偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力改善，鏡像療法組FMA-UE評分、WMFT評分、屈肘和伸腕RMS、屈肘和伸腕iEMG及MBI評分優(yōu)于常規(guī)治療組，提示鏡像療法能更有效改善偏癱上肢功能，這與柯明慧等[12]的研究結(jié)果一致。鏡像療法通過矢狀面正中的鏡子，將健側(cè)正常上肢活動(dòng)畫面投影至患側(cè)，讓患者通過視覺反饋想象患側(cè)在進(jìn)行相同的動(dòng)作，刺激病變大腦運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)鏡像神經(jīng)元[13]。鏡像療法的核心是鏡像神經(jīng)元理念，鏡像神經(jīng)元是具有獨(dú)特映射作用的一類神經(jīng)元，通過視覺錯(cuò)覺反饋刺激鏡像神經(jīng)元，將視覺、注意、想象和模仿融為一體，在康復(fù)訓(xùn)練中起重要作用[14]。Choi等[15]提出鏡像療法表現(xiàn)為被動(dòng)觀察動(dòng)作、模仿行為和刺激大腦皮層以及脊柱區(qū)域，通過將動(dòng)作觀察、動(dòng)作想象和動(dòng)作學(xué)習(xí)結(jié)合，提高患者對偏癱上肢的重視程度以及訓(xùn)練積極性。腦卒中患者接受鏡像療法后，鏡像給予患者視覺上的錯(cuò)覺，患者想象左右兩側(cè)上肢進(jìn)行對稱性活動(dòng)，激活相對應(yīng)區(qū)域的鏡像神經(jīng)元，促進(jìn)左右大腦皮質(zhì)興奮，活化受損區(qū)域的腦組織，促進(jìn)大腦的功能重塑。

3.2 鏡像療法聯(lián)合上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能

本研究中，鏡像療法聯(lián)合上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練組FMA-UE評分、WMFT評分、屈肘和伸腕RMS、屈肘和伸腕iEMG及MBI評分均優(yōu)于常規(guī)治療組和鏡像療法組，這可能是因?yàn)槁?lián)合治療起到了很好的互補(bǔ)作用。鏡像療法能夠刺激患側(cè)功能區(qū)，柯秀君等[16]發(fā)現(xiàn)鏡像療法能改善患者FMA-UE評分和手部WMFT評分，提高偏癱患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，降低偏癱致殘率，重組神經(jīng)功能，對偏癱肢體康復(fù)有積極作用，但對上肢肌力及本體感覺等影響仍不明確。上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練通過視覺、聽覺和力的反饋，鼓勵(lì)患者自愿參與游戲，給予患者訓(xùn)練動(dòng)作相關(guān)信息，指導(dǎo)患者糾正錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，補(bǔ)充了單純鏡像療法的局限因素。上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練通過有目的性的重復(fù)性功能活動(dòng)，患者能更好地感受活動(dòng)時(shí)參與的肌肉以及所需要的力度，提高活動(dòng)時(shí)肌肉之間的相互協(xié)調(diào)，重新獲得節(jié)段性運(yùn)動(dòng)模式，提高功能活動(dòng)時(shí)肌肉訓(xùn)練效率[17]。對于偏癱患者，鏡像療法可以激活上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，提高患者對患側(cè)的重視程度，減輕患側(cè)肢體的“廢用或失用”，上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練融入性、趣味性以及實(shí)時(shí)反饋，能夠增加患者本體感覺，提高訓(xùn)練積極性。本研究結(jié)果證實(shí)了鏡像療法聯(lián)合上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)腦卒中患者偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。