李雅岑，徐凌燕，滕燕萍，金 穎，劉 丹，王 華，胡小黎，吳婷婷，馮素文

浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310006

2019年WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，全球早產兒發(fā)生率平均為10.6%，我國約為6.9%，早產兒數(shù)量僅次于印度，位于世界第二[1]。隨著新生兒醫(yī)療和護理技術的發(fā)展，早產兒住院期間的生存率顯著提高，但出院后大部分早產兒的生存現(xiàn)狀不容樂觀。出生胎齡越低的早產兒，越容易出現(xiàn)早產相關問題及并發(fā)癥，再入院發(fā)生率為3%～51%[2-3]。提高早產兒的遠期存活率及出院后生命質量是亟待解決的問題。近年來，國內多家醫(yī)院開設了家庭參與式早產兒預出院病房，讓生命體征平穩(wěn)、母乳喂養(yǎng)耐受的早產兒出院前與父母住在一起，開展家庭參與式照護(family integrated care，F(xiàn)IC)，即在專業(yè)醫(yī)護人員的指導下幫助早產兒父母掌握照顧知識和技能并進行早產兒照護，提高出院后的照護能力。充分的出院準備及過渡期與家庭成員的良好銜接，能幫助早產兒家庭更好地完成從醫(yī)院到家庭的過渡，改善早產兒遠期生存環(huán)境，降低再入院率等[4]。目前尚未見針對家庭參與式早產兒預出院病房的護理質量評價標準報道，各醫(yī)院對于該類病房的管理參差不齊。本研究以“三維質量結構”模式[5]為理論基礎，應用德爾菲法構建家庭參與式早產兒預出院病房護理質量評價指標體系，為家庭參與式早產兒預出院病房提供科學、可靠的護理質量評價工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共8人，其中醫(yī)生1人，醫(yī)院感染管理人員1人，護士6人；高級職稱4人，中級職稱4人；學歷均為本科及以上。研究小組成員主要負責檢索和查閱國內外相關文獻，制訂半結構式訪談提綱并進行訪談，擬訂評價指標體系初稿，編制函詢問卷，匯總和分析專家反饋意見等。

1.2 確立家庭參與式早產兒預出院病房護理質量評價指標初稿

1.2.1文獻檢索及初級條目池形成

在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、MEDLINE數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索時間為建庫到2021年9月。研究小組成員以MeSH主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，以(“family integrated care”O(jiān)R“FIC”O(jiān)R“family centered care”O(jiān)R“FCC”O(jiān)R“developmental care”O(jiān)R“DC”O(jiān)R“neonatal individual developmental care assessment”)AND(“nursing sensitive quality indicator”O(jiān)R“quality indicator”O(jiān)R“patient safety indicator”O(jiān)R“outcomes indicator”O(jiān)R“nursing quality indexes”O(jiān)R“nursing care quality”O(jiān)R“standard of care”)AND(“newborn”O(jiān)R“infant”O(jiān)R“premature infant”)為英文檢索詞；以(“家庭參與式護理”O(jiān)R“家庭為中心的護理”O(jiān)R“發(fā)展性照顧”O(jiān)R“三元整合式教育”)AND(“護理敏感性質量指標”O(jiān)R“質量指標”O(jiān)R“患者安全指標”O(jiān)R “結果指標”O(jiān)R“護理敏感性相關結果”O(jiān)R“護理質量評價”O(jiān)R“質量管理”)AND(“嬰兒”O(jiān)R“新生兒”O(jiān)R“早產兒”O(jiān)R“早產兒預出院病房”)為中文主題詞/關鍵詞。同時，根據(jù)浙江省婦幼保健院/浙江省婦產科醫(yī)院/浙江省兒童醫(yī)院等級評審標準(2019版)、中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T313-2019醫(yī)務人員手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預防與控制評價標準、醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范(2017年)以及浙江省醫(yī)療服務管理評價中心相關文件，結合查閱篩選后的國內外文獻、臨床指南等，研究小組成員進行2輪討論，最終形成初級條目池，包括一級指標3項，二級指標12項，三級指標84項。

1.2.2半結構式訪談及指標初稿形成

本研究采用目的性抽樣[5]，選擇浙江省內已開設家庭參與式早產兒預出院病房的5家醫(yī)院早產兒預出院病房的護士長4人及臨床一線的高年資護士5人進行半結構式訪談，訪談對象的平均工作時間為(11.00±4.41)年。訪談提綱為：請您介紹一下您所在早產兒FIC病區(qū)的現(xiàn)狀？您能談一下，醫(yī)院決定要開展早產兒FIC項目，成立早產兒FIC病區(qū)的契機或者原因嗎？籌備早產兒FIC病區(qū)是怎樣的過程？就您病區(qū)正常運行而言，哪些組成必不可少？病區(qū)籌建過程中遇到了哪些困難？其中哪些困難阻礙了早產兒FIC病區(qū)的開設和進一步發(fā)展？是如何解決的？目前醫(yī)院的上級部門對FIC病區(qū)進行質量檢查時選用了哪些護理質量評價指標？其中哪些指標為重點評價指標？您覺得還需要增加哪些護理質量指標？早產兒FIC病區(qū)開展至今，您覺得給醫(yī)護人員、早產兒家庭帶來了怎樣的影響？在經歷了這些管理或工作后，對于那些計劃開展早產兒FIC病區(qū)的醫(yī)院，您有哪些建議？結合半結構式訪談結果，研究小組成員進行第3輪討論，對一級指標、二級指標、三級指標的科學性、合理性、表達方式以及指標的歸類等進行調整，增加了3項二級指標，原二級指標的護理人力資源分解為護理人員配置、護理人力資源、護理人員繼續(xù)教育3項，增加藥品與設備1項；三級指標刪除了早產兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率、新生兒眼部感染發(fā)生率、總氧療時間、抗生素使用時間4項，將照護者口頭宣教、課程講解、書面指導、技能培訓4項合并為1項照護者理論及技巧指導。最終形成指標初稿，包括一級指標3項，二級指標15項，三級指標77項。

1.3 家庭參與式早產兒預出院病房護理質量評價指標的篩選和修改

1.3.1擬定專家函詢問卷

依據(jù)指標初稿編制第1輪專家函詢問卷，共包括3個部分。卷首語：介紹本課題研究目的及意義；專家基本信息：包括專家一般情況及對函詢內容的熟悉程度與判斷依據(jù)；護理質量評價指標內容：一級、二級、三級指標，每項指標均進行指標內涵的說明，每項指標按照重要程度分為5個等級，5=很重要，4=重要，3=一般，2=不重要，1=很不重要，要求專家對條目的重要性進行評分，并且每個條目均有開放性修改意見欄目，鼓勵專家進行文字說明和闡述理由。

1.3.2遴選函詢專家

邀請來自11個省(自治區(qū)、直轄市)16家三級甲等醫(yī)院護理管理領域的18名專家進行函詢，專家遴選標準：本科及以上學歷；副高級及以上技術職稱；從事產科或兒科或護理質量管理工作10年及以上；了解護理質量管理；對本研究有一定積極性，能在課題研究期間持續(xù)參加函詢調查。

1.3.3實施專家函詢

本研究于2021年9-12月進行專家函詢。由同一研究者通過微信或郵件的方式向專家發(fā)放電子版問卷，并負責回收。每輪填寫周期為2周。函詢問卷回收后，由研究小組成員匯總、分析專家意見，結合指標篩選標準對指標進行討論后調整。指標篩選以重要性評分均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25，滿分比>20.0%為標準[6]。若一個指標的3項數(shù)值都符合篩選標準，則保留該指標；若一個指標有1項及以上的數(shù)值不符合標準，則根據(jù)專家提出的修改意見、文獻證據(jù)及小組討論意見決定該指標的修改。專家意見趨于一致，結束函詢。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2013、SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。專家的積極程度以函詢問卷回收率及提出建議專家所占百分比表示。專家的權威程度以權威系數(shù)(Cr)表示，通過專家對指標做出的判斷依據(jù)(Ca)和專家對指標的熟悉程度(Cs)計算，公式為：Cr=(Ca+Cs)/2[7]，Cr值越大，函詢結果越可靠，Cr≥0.7表示權威性較好[8]。專家意見集中程度以指標重要性賦值均數(shù)±標準差表示；專家意見協(xié)調程度采用變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)(W值)表示。應用yaahp 11.0軟件計算各指標權重、組合權重及一致性系數(shù)，應用層次分析法確定各指標權重。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況

18名專家完成2輪函詢，專家基本情況如下，年齡：35～45歲8人、46～55歲10人；醫(yī)院工作年限：10～19年3人、20～29年7人、≥30年8人；產(兒)科工作年限：10～19年5人、20～29年9人、≥30年4人；最高學歷：本科13人、碩士4人、博士1人；職務：護士長7人、科護士長3人、護理部副主任4人、護理部主任4人；職稱：副高級14人、正高級4人。

2.2 專家積極性和權威程度

本研究2輪專家函詢均發(fā)放問卷18份，回收有效問卷18份，有效回收率均為100%。第1輪有14名專家提出修改建議，占77.8%。第2輪有7名專家提出修改建議，占38.9%。本研究第1輪專家函詢的Cr為0.920，Ca為0.950，Cs為0.889；第2輪專家函詢的Cr為0.942，Ca為0.961，Cs為0.922。

2.3 專家意見協(xié)調程度

本研究中，第1輪專家函詢一、二、三級指標的變異系數(shù)分別為0.00～0.07、0.00～0.25、0.05～0.46，第2輪函詢一、二、三級指標的變異系數(shù)分別為0.00～0.08、0.00～0.21、0.00～0.28，第2輪函詢的變異系數(shù)較第1輪總體有所下降，表明專家意見趨于一致。第1輪專家函詢的W值為0.229，第2輪專家函詢的W值為0.151，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 專家函詢結果

第1輪專家函詢根據(jù)專家意見修改二級指標4項和三級指標4項：二級指標“健康宣教”修改為“健康教育”，“早產兒”修改為“早產兒結局”，“照護者”修改為“照護者能力及滿意度”，“護士”修改為“護士滿意度”；三級指標“醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性”修改為“手衛(wèi)生依從率”，“科室醫(yī)院感染質控評分”修改為“環(huán)境及消毒物品檢測合格率”，“紅臀發(fā)生率”修改為“早產兒院內尿布疹發(fā)生率”，過程指標“早產兒48 h重返家庭化早產兒預出院病房率”修改為結果指標，刪除三級指標10項(略)，增加“新生兒?？瀑Y質”“早產兒父母健康狀況評估”“護理糾紛、投訴發(fā)生率”三級指標3項。第2輪專家函詢根據(jù)專家意見，一、二級指標無改動，刪除三級指標7項(略)。最終確立家庭參與式早產兒預出院病房護理質量指標包括一級指標3項，二級指標15項，三級指標63項。最終的各級指標及其權重見表1、表2。

表1 一級和二級指標及其權重函詢結果

表1(續(xù))

表2 三級指標及其權重函詢結果

表2(續(xù))

3 討論

3.1 家庭參與式早產兒預出院病房護理質量評價指標體系構建的科學性

本研究邀請我國11個省(自治區(qū)、直轄市)16家三級甲等醫(yī)院的18名專家進行了2輪德爾菲專家函詢。本研究2輪函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家的積極性較高；2輪專家函詢的Cr分別為0.920和0.942，說明專家的權威性高。2輪專家函詢的W值分別為0.229、0.151，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明專家意見的協(xié)調程度高。最終構建的家庭參與式早產兒預出院病房護理質量評價指標體系中，所有層級指標的一致性系數(shù)均<0.1，說明各指標權重分配合理，一致性較好，研究結果科學、可靠。

3.2 家庭參與式早產兒預出院病房護理質量評價指標體系具有較好的實用性和可行性

3.2.1結構指標

結構指標是護理質量的基本保證，包括護理服務項目組成所需的環(huán)境、人力、物力等[9]。本研究的結構指標包括制度規(guī)范、護理人員配備、護理人員資質、護理人員繼續(xù)教育、環(huán)境與設施、藥品與設備6項二級指標和30項三級指標，其中二級指標中制度規(guī)范權重最大(0.290)，主要包括家庭參與式早產兒預出院病房管理制度、隨訪制度等，說明在新模式的家庭參與式早產兒預出院病房中，制度、流程、預案作為指導工作的重要內容，能有效確保護理工作有章可循、有據(jù)可依，能切實規(guī)范和督導護理實踐，保障護理質量。三級指標中各層級理論知識合格率和各層級技能操作合格率權重最高(0.400)，急救設備完好率權重位于第2位(0.393)，說明對家庭參與式早產兒病房的護理人員?？葡嚓P理論知識以及應急處理能力的要求仍不容忽視，雖然病房入住的是即將出院的早產兒，但早產兒突發(fā)情況并不少見[10]，急救設備的配置仍需滿足搶救的需要，因此，護理人員應當具備突發(fā)事件處理能力，以減少不良事件的發(fā)生。

3.2.2過程指標

本研究結果顯示，過程指標的權重在一級指標中最大(0.490)，過程指標主要針對提供護理服務的過程，強調過程控制[11]。本研究的過程指標涵蓋了兒科護士在家庭化早產兒病房護理工作中必備的知識和技能，包括護理評估、護理措施、健康教育3項二級指標和12項三級指標。二級指標中所占權重最高為護理評估和護理措施(0.400)，護理評估的三級指標包括早產兒評估、早產兒父母健康狀況評估與照護能力評估，鑒于父母的照護能力能夠直接影響早產兒的生長發(fā)育[12]，強調該類病房的評估需全面圍繞早產兒家庭進行。護理措施的三級指標包括基礎護理質量、?？谱o理質量、特色護理質量3項病房常規(guī)護理內容，更需落實早產兒父母理論及技能指導，這也和開設家庭參與式早產兒預出院病房的初衷相一致，強調父母是早產兒照護的核心力量，醫(yī)護人員只是承擔指導者的角色[13]，其主要責任為指導家庭照護者掌握早產兒相關照護知識和照護技能，提升過渡期早產兒父母的照護能力，促進早產兒從全程醫(yī)護照護的醫(yī)院環(huán)境過渡到由父母照護的家庭環(huán)境，減少意外及風險發(fā)生。

3.2.3結果指標

護理結果質量是患者所得到的護理效果的綜合反映[14-15]，是護理質量中最引起護理管理者關注的部分。本研究中，結果指標包括早產兒結局、照護者能力及滿意度、護士滿意度、護理不良事件、醫(yī)院感染監(jiān)測指標、成本效益6項二級指標和21項三級指標。二級指標中，醫(yī)院感染監(jiān)測指標權重最大(0.298)，在該指標的三級指標中手衛(wèi)生依從率權重最高(0.394)，這與劉林霞等[15]的研究結果一致，但早產兒預出院病房的手衛(wèi)生與新生兒重癥病房的手衛(wèi)生并不完全相同，不僅需要關注醫(yī)護人員的手衛(wèi)生情況，還需關注早產兒照護者的手衛(wèi)生情況。早產兒自身免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，其適應外部環(huán)境能力較差，手衛(wèi)生是醫(yī)院感染傳播的重要因素，所以專家普遍認為感染管理是病房護理質量管理的重中之重。