陳艷梅 余 玲

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，江西南昌 330006

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作為心血管內(nèi)科常見危急重癥，主要因冠狀動(dòng)脈缺血、缺氧導(dǎo)致，若不及時(shí)救治容易并發(fā)心律失常、心力衰竭等，威脅患者生命安全。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前AMI治療首選方案，其可恢復(fù)冠脈循環(huán)，減輕心肌細(xì)胞缺血癥狀，但部分患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)不良心血管并發(fā)癥，影響整體治療效果。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后依據(jù)AMI患者不同心功能恢復(fù)情況采取針對(duì)性干預(yù)措施，可有效減少相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（global registry of acute coronary events，GRACE）評(píng)分是目前評(píng)估AMI 病情常用手段，據(jù)報(bào)道，其可預(yù)測(cè)AMI 患者預(yù)后?；贕RACE 評(píng)分系統(tǒng)的分層護(hù)理模式是依據(jù)GRACE 評(píng)分系統(tǒng)將患者劃分為不同等級(jí)，并對(duì)不同等級(jí)患者對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，以提高管理效率。本研究探討基于GRACE 評(píng)分系統(tǒng)的分層護(hù)理模式在急性心肌梗死患者術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年3月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的127 例接受PCI 治療的AMI 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（64例）與研究組（63 例）。對(duì)照組中，男39 例，女25 例；年齡43～67 歲，平均（56.71±2.81）歲；入院至PCI 時(shí)間2～11 h，平均（6.42±1.12）h；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)32 例，Ⅲ級(jí)15 例。研究組中，男37 例，女26 例；年齡42～68 歲，平均（56.73±2.84）歲；入院至PCI 時(shí)間2～11 h，平均（6.45±1.14）h；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)31 例，Ⅲ級(jí)16 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬橥獗狙芯?。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖檢查確診；②患者具有PCI 治療指征，且首次接受PCI 治療；③患者入院至PCI 時(shí)間＜12 h；④患者心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤患者凝血功能、免疫系統(tǒng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能障礙者；②伴有急慢性感染性疾病者；③合并出血性疾病者；④合并精神疾病者；⑤伴有惡性腫瘤者；⑥合并其他心臟疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組患者PCI 術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心電、血氧飽和度等，并持續(xù)給氧（2～4 L/min），且需確保靜脈通道通暢；囑咐家屬予以患者低鹽、低脂飲食，避免食用生冷刺激、辛辣食物，且術(shù)后飲水需少量多次，避免嗆咳，同時(shí)指導(dǎo)患者臥床休息，并進(jìn)行適當(dāng)床上活動(dòng)；遵醫(yī)囑補(bǔ)液，詳細(xì)記錄24 h 出入量，并配備好搶救設(shè)備，觀察患者病情變化，若病情加重，及時(shí)告知醫(yī)師搶救；重視患者心理情緒，講解疾病相關(guān)知識(shí)等。

研究組患者PCI 術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用基于GRACE 評(píng)分系統(tǒng)的分層護(hù)理，具體護(hù)理內(nèi)容如下。（1）建立分層護(hù)理小組。由1 名主治醫(yī)師、1 名護(hù)士長(zhǎng)、4 名?？谱o(hù)士組成護(hù)理小組，其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任護(hù)理組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)分配、檢查相關(guān)護(hù)理工作，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)完成護(hù)理內(nèi)容；對(duì)小組成員進(jìn)行GRACE 評(píng)分系統(tǒng)培訓(xùn)，確保其可正確使用評(píng)分系統(tǒng)。（2）GRACE 評(píng)分系統(tǒng)分層。記錄患者血壓、脈搏、肌酐、心電圖等檢查結(jié)果，根據(jù)GRACE 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者病情，將得分＜109 分的患者納入低危組，將得分109～149 分的患者納入中危組，將得分＞149 分的患者納入高危組，不同病情嚴(yán)重程度患者采取不同護(hù)理措施。（3）護(hù)理實(shí)施。①低危組：在患者床頭放置綠色警示，予以常規(guī)輸液、呼吸護(hù)理，并指導(dǎo)患者臥床休息，臥床期間協(xié)助患者翻身；觀察患者心理情緒，以通俗易懂的方式講解疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，并強(qiáng)調(diào)配合治療重要性；監(jiān)測(cè)3 d 出入量，且需觀察患者心率、心肌酶及臨床癥狀變化，并間隔1 d 評(píng)估1 次GRACE 評(píng)分系統(tǒng)，若患者病情加重，則需啟動(dòng)高一級(jí)護(hù)理措施，若連續(xù)3 d 均病情好轉(zhuǎn)，則可適當(dāng)延長(zhǎng)GRACE 評(píng)估時(shí)間。②中危組：在患者床頭放置黃色警示，予以常規(guī)吸氧3～4 d，輸液時(shí)注意套管針常規(guī)護(hù)理，并觀察中心靜脈導(dǎo)管堵塞情況；囑咐患者絕對(duì)臥床休息24 h，臥床期間協(xié)助患者翻身，并按摩受壓皮膚；采取“一對(duì)一”的方式與患者溝通，詢問其不良情緒來(lái)源，并耐心疏導(dǎo)負(fù)面情緒，提高患者治療信心；監(jiān)測(cè)1 周出入量，并觀察臨床癥狀與相關(guān)指標(biāo)變化，間隔1 d 評(píng)估1 次GRACE 評(píng)分系統(tǒng)，若患者病情好轉(zhuǎn)，則后可改為1 周評(píng)估4 次。③高危組：在患者床頭放置紅色警示，予以持續(xù)吸氧，輸液時(shí)每日均需護(hù)理1 次中心靜脈導(dǎo)管及微量泵；囑咐患者1 周內(nèi)絕對(duì)臥床休息，臥床期間在其身下放置氣墊床，并間隔2 h 幫助翻身1 次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓；除與患者“一對(duì)一”溝通外，還需采取轉(zhuǎn)移注意力方式，如聽報(bào)紙、播放舒緩音樂等，且需囑咐家屬多予以患者關(guān)心、支持，同時(shí)可分享既往治療成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；自患者入院至其可下床活動(dòng)期間，均需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量，并嚴(yán)格記錄實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病情變化等，每日GRACE 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估不得少于2 次，待患者病情好轉(zhuǎn)1 周，方可更改為1 次/d 等。兩組患者均護(hù)理2 周。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、負(fù)面情緒、護(hù)理滿意度。①并發(fā)癥：記錄兩組患者護(hù)理期間壓瘡、惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死、急性支架內(nèi)血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。②負(fù)面情緒：于護(hù)理前、護(hù)理后采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)估兩組患者的負(fù)面情緒，HAMA 量表有14 個(gè)條目，各條目均采用5 級(jí)評(píng)分法評(píng)估，總分56 分；HAMD 量表有17 個(gè)條目，1～3、7～11、15、17 條目用5 級(jí)評(píng)分法評(píng)估，4～6、12～14、16 條目用3 級(jí)評(píng)分法評(píng)估，總分54分；HAMA、HAMD 量表得分越高表示負(fù)面情緒越嚴(yán)重。③護(hù)理滿意度：于護(hù)理后，采用本院自制護(hù)理滿意度量表評(píng)估兩組患者的護(hù)理滿意度，量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.879，重測(cè)信度為0.845；量表包括護(hù)理知識(shí)、護(hù)理技能、護(hù)理服務(wù)3 方面，各方面均采用3 級(jí)評(píng)分法，總分15 分；得分＞12 分為非常滿意，得分9～12分為滿意，得分＜9 分為不滿意，總滿意=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。兩組患者的護(hù)理滿意度量表回收率均為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理前后負(fù)面情緒的比較

兩組患者護(hù)理前的HAMA、HAMD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者護(hù)理后的HAMA、HAMD 評(píng)分均低于護(hù)理前，且研究組患者的HAMA、HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理前后負(fù)面情緒的比較（分，±s）

2.3 兩組患者護(hù)理總滿意度的比較

研究組患者的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

AMI 病因復(fù)雜，多認(rèn)為與吸煙、血脂異常等因素有關(guān)，具有起病急、病死率高等特點(diǎn)，且據(jù)報(bào)道，近年來(lái)AMI 發(fā)病率逐年升高。PCI 作為AMI 治療有效手段，其雖可減輕臨床癥狀，但患者術(shù)后仍可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。因此，AMI 患者PCI 術(shù)后需采取有效護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。

既往常規(guī)護(hù)理通過監(jiān)測(cè)患者病情變化、飲食指導(dǎo)、準(zhǔn)備好搶救設(shè)備等，雖可采取相應(yīng)救治措施，但護(hù)理缺乏針對(duì)性，且護(hù)理人員評(píng)估患者病情缺乏科學(xué)指導(dǎo)，從而可能會(huì)導(dǎo)致病情評(píng)估不準(zhǔn)確，患者救治不及時(shí)，應(yīng)用存有局限?；贕RACE 評(píng)分系統(tǒng)的分層護(hù)理模式是將GRACE 評(píng)分系統(tǒng)作為理論指導(dǎo)，把患者劃分為低危、中危、高危3 個(gè)等級(jí)，并制定相應(yīng)干預(yù)措施，以預(yù)見性、針對(duì)性促進(jìn)患者病情恢復(fù)，提高護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示AMI患者術(shù)后采用基于GRACE 評(píng)分系統(tǒng)的分層護(hù)理模式可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于，基于GRACE 評(píng)分系統(tǒng)的分層護(hù)理期間將AMI 患者劃分為不同等級(jí)，并在床頭放置不同警示，利于專科護(hù)士評(píng)估，且采取不同并發(fā)癥預(yù)防措施，如低?；颊吲P床期間協(xié)助患者翻身，中?；颊吲P床期間為其按摩受壓皮膚，高?；颊吲P床期間身下放置氣墊床，間隔2 h為其翻身1 次等，從而可減少壓瘡發(fā)生；同時(shí)中危、高?；颊咧饾u縮短GRACE 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估時(shí)間，利于動(dòng)態(tài)觀察病情變化，并采取相應(yīng)救治措施，從而可減少惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生。PCI術(shù)后部分AMI 患者可能對(duì)疾病治療及預(yù)后存在不確定感，擔(dān)心疾病會(huì)影響未來(lái)生活，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。而負(fù)面情緒會(huì)使交感神經(jīng)亢奮，促進(jìn)兒茶酚釋放，增加腺苷酸環(huán)化酶活性，從而促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，加重AMI 病情。本研究結(jié)果顯示，研究組患者護(hù)理后的HAMA、HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示AMI 患者術(shù)后采用基于GRACE評(píng)分系統(tǒng)的分層護(hù)理模式可緩解患者負(fù)面情緒。分析原因在于，基于GRACE 評(píng)分系統(tǒng)的分層護(hù)理期間對(duì)于低?；颊咴敿?xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，與中危患者“一對(duì)一”溝通，并疏導(dǎo)負(fù)面情緒，對(duì)高?；颊卟扇∞D(zhuǎn)移注意力、分享既往成功案例等，可針對(duì)性解決不同等級(jí)患者的心理問題，從而可更好地緩解患者負(fù)面情緒。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示AMI 患者術(shù)后采用基于GRACE 評(píng)分系統(tǒng)的分層護(hù)理模式滿意度更高，這一結(jié)果可能與患者術(shù)后并發(fā)癥減少、負(fù)面情緒改善有關(guān)，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，AMI 患者術(shù)后采用基于GRACE 評(píng)分系統(tǒng)的分層護(hù)理模式可減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者負(fù)面情緒，提高護(hù)理滿意度。