耿二冬

北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院心血管內科，北京 102200

慢性心力衰竭是一種慢性進行性疾病，是各種心血管疾病的終末期和心功能不全綜合征。血管擴張劑與利尿劑聯(lián)用是目前治療心力衰竭的主要藥物，但血管擴張劑治療通常只適用于有明顯高血壓和嚴重呼吸困難的患者，仍有相當多的患者因心臟后負荷相對過高導致的心衰癥狀卻沒有更好的治療方法。根據治療指南，治療慢性心力衰竭的常規(guī)藥物是血管緊張素轉換酶抑制劑、β-腎上腺素能阻滯劑和利尿劑。然而，長期使用這些化學藥物可能會導致嚴重的副作用，包括電解質消耗、液體消耗、低血壓等。有研究證實輔酶Q對于治療慢性心力衰竭效果顯著，但對于尼可地爾聯(lián)合輔酶Q治療慢性心力衰竭的研究報道較少，本次研究采取尼可地爾聯(lián)合輔酶Q治療慢性心力衰竭。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年11月北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的80 例慢性心力衰竭患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各40 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究所有患者及家屬知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者年齡40～79 歲；②根據2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》，符合慢性心力衰竭診斷標準；③參考美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級心力衰竭的防治指南，患者心功能Ⅱ～Ⅳ級；④積極配合患者；⑤采用辛普森法測定左室射血分數≤40%。

排除標準：①自身免疫性疾病患者；②急性冠狀動脈綜合征患者；③意識障礙，精神障礙，認知或理解能力異?；颊?；④慢性感染患者；⑤肝、腎功能障礙患者；⑥惡性腫瘤患者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)治療心力衰竭的基礎上給予輔酶Q，試驗組在對照組的基礎上給予尼可地爾。

心力衰竭的常規(guī)治療：一般性治療包括去除心衰誘發(fā)因素，調整生活方式。藥物治療包括使用利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）和β 受體阻滯劑（除非有禁忌證或不能耐受）。在使用ACEI/ARB、β 受體阻滯劑的基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，應用利尿劑、ACEI/ARB、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的心力衰竭患者可以使用洋地黃類藥物。

對照組患者在心力衰竭的常規(guī)治療基礎上給予輔酶Q[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，生產批號：1901132]口服，20 mg，3 次/d。試驗組在對照組的基礎上給予尼可地爾（山西鑫煜制藥股份有限公司，生產批號20190301）口服，10 mg，3 次/d。

兩組患者連續(xù)用藥2月為1 個療程，治療2 個療程評價。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 生理指標6 min 步行距離（6-minute walk distance，6MWD）： 測量患者在平地上6 min 的最遠步行距離。測定患者的功能運動能力。靜息心率（heart rate，HR）：在患者清醒且安靜的狀態(tài)下每分鐘心跳次數。左心室射血分數 （left ventricular ejection fraction，LVEF）：超聲心動圖檢查患者左心室射血分數，反應心臟功能。

1.4.2 生化指標 治療前及治療后4 個月采集患者靜脈血，4℃保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附實驗檢測患者血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）、血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。

1.4.3 心功能指標 ①療效： 臨床癥狀消失或心功能評級改善2 個等級及以上評為顯著；心功能評級改善1個等級評為有效；心功能評級無變化/下降評為無 效，總有效率=（顯著+有效） 例數/總例數×100%。②心功能分級：Ⅰ級為活動不受限，日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅱ級為活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸；Ⅲ級為活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著的氣促、疲乏、心悸；Ⅳ級為休息時也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內或床邊活動者為Ⅳa 級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb 級。

1.4.4 不良反應 觀察記錄兩組不良反應，包括胃腸道（惡心、腹脹）、頭昏等的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生理指標的比較

治療前兩組患者的6MWD、HR 及LVEF 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組的6MWD 長于治療前，LVEF 高于治療前，HR 低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，試驗組患者的6MWD長于對照組，LVEF 高于對照組，HR 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后生理指標的比較（±s）

2.2 兩組患者治療前后生化指標的比較

治療前兩組患者 的SOD、CRP、TNF-α 及BNP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組的SOD 水平高于治療前，CRP、TNF-α 及BNP 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后試驗組患者的SOD水平高于對照組，CRP、TNF-α 及BNP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后生化指標的比較（±s）

2.3 兩組患者治療前后心功能分級的比較

治療前對兩組患者的心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的心功能分級優(yōu)于治療前，且試驗組患者的心功能分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后心功能分級的比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療效果的比較

試驗組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者臨床治療效果的比較[n（%）]

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

治療期間，兩組患者的不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，慢性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，估計全球患者超過3770 萬人，其5年生存率在50%左右，嚴重威脅著人類的健康。心力衰竭是心臟疾病的終末期，是由多種形式的心肌細胞損傷引起了心肌細胞的結構改變，導致心臟重構，最終抑制心臟的泵血功能。

輔酶Q，是人體的一種必需化合物，由線粒體內膜合成，是產生ATP 所必需的因子，輔酶Q具有抗氧化作用，保護細胞膜免受過氧化。在心血管疾病中，輔酶Q的還原形式阻止脂質過氧化物自由基的形成，對生物膜中的活性氧和自由基起到有效的抗氧作用。此外有理論認為，心肌衰竭可能是由線粒體能量產生減少引起的，輔酶Q是ATP 生產所必需的電子傳輸的主要組成部分，在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中其重要作用。

尼可地爾通過擴張冠狀動脈和減少心肌耗氧量而產生抗心絞痛或抗缺血作用，尼可地爾也可通過抗缺氧和抗氧化作用發(fā)揮心肌保護作用。文獻報道，尼可地爾的作用機制包括抗自由基和調節(jié)中性粒細胞并增加血流對慢性心力衰竭具有較好的治療效果。有研究顯示，尼可地爾聯(lián)合輔酶Q治療可有效治療慢性心力衰竭其治療效果好于單獨用藥。本研究結果顯示，試驗組患者的6MWD 長于對照組，LVEF 高于對照組，HR 低于對照組（P＜0.05），且治療期間兩組患者的不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示尼可地爾聯(lián)合輔酶Q可以安全有效的治療慢性心力衰竭，在4 個月的治療時間內，兩組患者的不良反應較輕，耐受性好。

在慢性心力衰竭的發(fā)病過程中伴隨著炎癥因子和氧化應激狀態(tài)的改變，心臟受累后促炎細胞因子儲備顯著增加，高水平的促炎細胞因子如TNF-α 可通過介導有害心臟重塑和負性肌力效應的信號而影響心臟功能。氧化應激誘導心肌細胞凋亡，激活氧化還原敏感的轉錄因子，誘導促炎細胞因子的轉錄，最終導致心力衰竭。本次研究發(fā)現，治療后試驗組患者血清中TNF-α 水平低于對照組（P＜0.05），與既往研究結果相似。

SOD 是一種抗氧化應激的保護酶，可減輕氧化應激，保護心肌細胞免于凋亡和纖維化。本次研究發(fā)現，試驗組患者血清SOD 水平高于對照組（P＜0.05），提示尼可地爾聯(lián)合輔酶Q改善氧化應激狀態(tài)，與Waldman 等的研究結論相似。BNP 是心臟分泌的一種心臟激素，BNP 水平與心力衰竭的嚴重程度成正比，在臨床中常被作為心衰的定量標志物。CRP 在感染、細胞侵襲或組織損傷時由心血管組織產生，常作為心血管疾病的生物標志物被廣泛應用。本研究結果顯示，試驗組患者血清中CRP及血漿BNP 低于對照組，提示尼可地爾聯(lián)合輔酶Q可有效降低患者的炎癥因子水平。本次臨床研究沒有進行大規(guī)模病例研究，可能在研究結果上存在一定偏頗。

綜上所述，尼可地爾聯(lián)合輔酶Q可以降低患者炎癥細胞因子水平并改善氧化應激狀態(tài)，安全有效的治療慢性心力衰竭且效果優(yōu)于單獨應用輔酶Q。