鐘友娣 汪興玲 潘朝勇

1.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東肇慶 526060；2.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院營養(yǎng)科，廣東肇慶 526060

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）并發(fā)中樞性低鈉血癥的發(fā)生率約為33.04%，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱為低鈉性腦病，分為腦性鹽耗綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）和抗利尿激素分泌異常綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH），均具有低鈉血癥、意識障礙、頭痛頭暈及惡心嘔吐等特點(diǎn)。CSWS 是指繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，腎臟保鈉功能下降，血容量下降引起的低鈉血癥。SIADH 是指丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損，促腎上腺皮質(zhì)激素和抗利尿激素分泌異常，尿鈉排出增加，腎對水的重吸收增加，導(dǎo)致低血鈉、低血漿滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)。顱腦損傷并發(fā)血鈉異常的發(fā)生率與患者損傷部位相關(guān)，罹患硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫及彌漫性軸索損傷的比例較高，同時(shí)患者死亡率也較高。也有報(bào)道顯示，顱腦損傷程度越重，中樞性低鈉血癥發(fā)病時(shí)間縮短，持續(xù)時(shí)間延長。因此，低鈉血癥一經(jīng)確診臨床醫(yī)生應(yīng)立即予以補(bǔ)液補(bǔ)鈉以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，此時(shí)患者往往有明顯的血容量下降，先給予等滲葡萄糖鹽水快速補(bǔ)充血容量。對于伴有低蛋白血癥患者，為了更快地糾正膠體滲透壓常靜脈輸注人血白蛋白。但白蛋白價(jià)格昂貴，來源受限，與目前醫(yī)?？刭M(fèi)的大趨勢相背；另一方面，靜脈輸注白蛋白的總量有限，難以長期維持血漿白蛋白水平，隨著骨骼肌蛋白庫的消耗，患者體重下降，負(fù)氮平衡明顯，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，延緩創(chuàng)傷修復(fù)。為減低醫(yī)療費(fèi)用，改善患者營養(yǎng)狀況，從腸內(nèi)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）兩種方式提高這類患者的蛋白質(zhì)供給量，由常規(guī)1.0～1.5 g/（kg·d）提升到2.0～2.2 g/（kg·d）。同時(shí)給予足夠的熱量應(yīng)對高代謝。本研究旨在探討高蛋白比例的營養(yǎng)支持對顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥患者短期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的98 例顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（49 例）和對照組（49 例），兩組患者多有2 種以上損傷類型。兩組患者的性別、年齡、疾病類型、損傷類型、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、改良危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（modified nutrition risk in the critically ill score，mNu tric）評分、格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查證實(shí)顱腦損傷診斷；②血鈉水平＜135 mmol/L；③腎臟功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴脊髓損傷、心肺損傷、腹部損傷、腎功能損害患者；②有心肺復(fù)蘇術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批文號：肇慶市第二人民醫(yī)院20171220）。參與者家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均給予原發(fā)病相應(yīng)治療、補(bǔ)鈉治療和不同蛋白比例方案的營養(yǎng)管理，兩組營養(yǎng)干預(yù)均持續(xù)14 d。

1.2.1 補(bǔ)鈉方案 補(bǔ)鈉公式為補(bǔ)充量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性0.5）。對于診斷為SIADH 引發(fā)低鈉血癥的患者，對其限水，調(diào)整脫水藥劑量，同時(shí)補(bǔ)鈉，具體細(xì)節(jié)由主管醫(yī)師按補(bǔ)鈉原則進(jìn)行；同時(shí)亦注重原發(fā)腦損傷的治療，并積極防治并發(fā)癥。此外，補(bǔ)鈉過程不能太快。

1.2.2 營養(yǎng)篩查和評定 入科后24 h 內(nèi)應(yīng)用mNutric評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，使用主觀全面營養(yǎng)評定法（subjective globel assessment，SGA）進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、監(jiān)測、評估 兩組患者均采用短肽類營養(yǎng)素經(jīng)鼻胃管或鼻腸管管飼，采用營養(yǎng)泵滴注；滴注時(shí)抬高床頭15°～30°，注意營養(yǎng)液的溫度、濃度；滴注速度為40～120 ml/h。依據(jù)患者胃腸耐受情況調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度、濃度、總量，對胃腸不耐受情況進(jìn)行相應(yīng)處理；重復(fù)評估、實(shí)施、監(jiān)測等綜合處理流程，確保營養(yǎng)治療進(jìn)行。1.2.4蛋白供給量 對照組的蛋白供給量為1.0～1.5 g/（kg·d），試驗(yàn)組蛋白供給量為2.0～2.2 g/（kg·d）；兩組患者均給予等熱量。

1.2.5 每例患者每日所需總熱量和總蛋白計(jì)算 ①理想體重：理想體重=身高-105，當(dāng)理想體重與實(shí)際體重有差別時(shí)，按以下方法校正。BMI＜18.5 kg/m，校正體重=實(shí)際體重；BMI≥18.5 kg/m，校正體重=理想體重。②每日總熱量估算：總熱量=校正體重（kg）×（20～25）kcal/（kg·d）。③總蛋白供給量：總蛋白供給量=腸內(nèi)供給量+腸外供給量。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者住院期間低鈉血癥糾正所需時(shí)間和總住院時(shí)間；②檢測兩組患者的腎功能，包括24 h 尿量、尿素氮、血肌酐；③比較兩組患者干預(yù)前后的血清指標(biāo)，包括血清白蛋白水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；④記錄兩組患者住院期間的低鈉血癥復(fù)發(fā)率和住院期間的死亡率。

1.3.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 低鈉血癥糾正所需時(shí)間=低鈉血癥恢復(fù)正常血鈉水平時(shí)住院天數(shù)-首次發(fā)現(xiàn)低鈉血癥時(shí)住院天數(shù)。低鈉血癥復(fù)發(fā)率=血鈉恢復(fù)正?；颊咴俅纬霈F(xiàn)低鈉血癥的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)后低鈉血癥糾正所需時(shí)間及住院時(shí)間的比較

試驗(yàn)組的低鈉血癥糾正所需時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)后低鈉血癥糾正所需時(shí)間及住院時(shí)間的比較（d，±s）

2.2 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后腎功能的比較

兩組患者干預(yù)前的尿素氮、肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組患者營養(yǎng)干預(yù)后的24 h 尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。營養(yǎng)干預(yù)后，兩組患者的尿素氮水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。營養(yǎng)干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的肌酐水平高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后的尿素氮、肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后腎功能的比較（±s）

2.3 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后血清指標(biāo)的比較

營養(yǎng)干預(yù)前，兩組患者的血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。營養(yǎng)干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者營養(yǎng)干預(yù)后的血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者營養(yǎng)干預(yù)后的血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后血清指標(biāo)的比較（±s）

2.4 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)后低鈉血癥復(fù)發(fā)率和住院死亡率的比較

營養(yǎng)干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的低鈉血癥復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的住院死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者低鈉血癥復(fù)發(fā)率和住院死亡率的比較[n（%）]

3 討論

TBI 患者機(jī)體代謝的基本特征是高代謝，分為落和漲兩個(gè)階段，漲落反應(yīng)的程度和持續(xù)時(shí)間受損傷嚴(yán)重程度的影響。傷后12～24 h 為消落期，表現(xiàn)為低分解和低合成代謝，此時(shí)血糖升高、外周血管收縮、外周組織灌注量減少，優(yōu)先保障心腦臟器血供，以維持生命及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；3～4 d 后進(jìn)入第二期，為高合成和高分解代謝并存，且分解代謝大于合成代謝，因兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌，促使炎癥介質(zhì)釋放，肌肉蛋白分解，供應(yīng)急性期蛋白合成，而白蛋白合成被抑制。其可消耗約20%的機(jī)體骨骼肌蛋白，發(fā)生負(fù)氮平衡。對于TBI 患者，營養(yǎng)支持前均要進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，此類患者多處于昏迷狀態(tài)，指南推薦應(yīng)用mNutric 評分進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其涵蓋了患者疾病的嚴(yán)重程度和營養(yǎng)狀況；推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）優(yōu)于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，EEN優(yōu)于全腸外營養(yǎng)。因EEN 能對腸道黏膜滋養(yǎng)，減少細(xì)菌移位，提高腸道耐受性和免疫力，更符合腸道生理。但因TBI 患者能量需求變化大，研究顯示其代謝率為132%～300%，對蛋白的需求高，且因顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦-垂體功能紊亂，患者嘔吐、腹脹發(fā)生率高；腦腸軸調(diào)節(jié)異常，對EN 的耐受性差；存在高分解代謝，肌肉蛋白分解增多，手術(shù)治療和創(chuàng)口丟失蛋白組織多，患者的血清白蛋白水平普遍下降。此時(shí)給予TBI 患者高蛋白比例的營養(yǎng)支持可以及時(shí)補(bǔ)充外源性氨基酸以減少機(jī)體自身肌肉和內(nèi)臟蛋白分解，最好的首選補(bǔ)充途徑是EN。本研究的營養(yǎng)支持途徑主要以EN 為主，當(dāng)mNutric 評分≥5 分時(shí)，在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下立即啟動(dòng)EN；在EN 給予的熱量不足60%，持續(xù)5～7 d 后，才給予輔助性腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，SPN），符合TBI 患者營養(yǎng)管理指南推薦。

為減少TBI 并發(fā)的低鈉血癥復(fù)發(fā)，必須恢復(fù)患者的血容量正常。正常血漿和組織間液的滲透壓中的90%～95%來源于單價(jià)離子Na、Cl、HCO，正常血漿含有7%蛋白質(zhì)，而組織間液僅含有0.05%～0.35%，血漿蛋白不能自由透過毛細(xì)血管，對維持血管內(nèi)外液體的交換和血容量具有十分重要作用。提升TBI 患者血漿蛋白至正常就能維持血容量的穩(wěn)定。TBI 患者原發(fā)病危重，EN 實(shí)施中胃腸耐受性差，本研究優(yōu)先選擇短肽類營養(yǎng)素，避免整蛋白加重胃腸道的消化吸收負(fù)擔(dān)，促進(jìn)營養(yǎng)素經(jīng)腸道吸收，在肝臟合成更多的血漿白蛋白，以維持患者血容量的穩(wěn)定，減少TBI 并發(fā)的低鈉血癥復(fù)發(fā)。短肽類每100 克提供18.1 g 蛋白質(zhì)，試驗(yàn)組和對照組按20%～25%的濃度配制，總量為500～2000 ml/d，能提供18～68 g 蛋白質(zhì)；試驗(yàn)組依據(jù)每日蛋白總需要量額外在營養(yǎng)液中分3 次添加乳清蛋白，增加蛋白供給量；由營養(yǎng)醫(yī)師、主管醫(yī)師、床位主管護(hù)士三者聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的胃腸耐受性，對胃腸不耐受情況進(jìn)行相應(yīng)的處理，逐漸滴定，緩慢達(dá)到目標(biāo)熱量，保證每日蛋白質(zhì)的供給達(dá)標(biāo)；維持患者的膠體滲透壓和血容量的穩(wěn)定。在這種綜合治療模式管理下，試驗(yàn)組低鈉血癥糾正需要的時(shí)間短于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，血鈉糾正后24 h 尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示TBI 患者的內(nèi)環(huán)境快速趨向穩(wěn)定；復(fù)查血清白蛋白水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平更高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示營養(yǎng)狀況改善，機(jī)體免疫力改善，提示高蛋白比例的營養(yǎng)支持可以改善低鈉血癥患者的短期療效。隨著住院時(shí)間延長，兩組患者的尿素氮、肌酐、住院時(shí)間和住院的死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），顯示其不會增加患者的腎臟損害，提示高蛋白比例的營養(yǎng)支持相對安全。對患者住院時(shí)間和住院死亡預(yù)后改善不明顯的主要原因還是患者本身的顱腦損傷類型對疾病轉(zhuǎn)歸的影響起決定作用，尤其是重型顱腦損傷患者的預(yù)后更差。

綜上所述，高蛋白比例的營養(yǎng)支持可以改善顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥患者的短期療效，適當(dāng)改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于免疫力的恢復(fù)，短時(shí)期的高蛋白比例供給不會引發(fā)腎臟損害。