王 嬌

北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院急診科，北京 102300

老年患者社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）發(fā)病率高，死亡率高。某研究發(fā)現(xiàn)，平均年齡為67 歲的CAP 患者，其30 d 病死率可達(dá)8.2%，80 歲以上患者高達(dá)16.1%。這與老年肺炎患者癥狀不典型，病情迅速進(jìn)展、容易累及多臟器、易于并發(fā)藥物不良反應(yīng)等因素有關(guān)。準(zhǔn)確的初始經(jīng)驗(yàn)性用藥對(duì)提高治愈率、迅速扭轉(zhuǎn)病情、改善預(yù)后具有重要作用。近年來，由于老年患者多有長期、反復(fù)使用抗生素病史，致使CAP 中病原學(xué)出現(xiàn)多樣性。為提高預(yù)后，需要了解當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【≡瓕W(xué)分布特點(diǎn)，準(zhǔn)確初始經(jīng)驗(yàn)性治療，并依據(jù)病原學(xué)回報(bào)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整，特別是對(duì)于基層醫(yī)院，更需要實(shí)時(shí)掌握病原學(xué)動(dòng)向。故本研究對(duì)北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院診斷為CAP 的急診留觀老年患者共79 例病原學(xué)進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院2020年3月至2021年10月診斷為CAP 的79 例急診留觀住院老年患者進(jìn)行回顧性分析，其中男48 例（60.7%），女31 例（39.3%）；年齡60～100 歲，中位年齡84 歲。CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸科學(xué)會(huì)2016年臨床實(shí)踐指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲；②住院24 h 以上；③臨床資料如病例人口學(xué)資料、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、治療方案、病情轉(zhuǎn)歸等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

采用回顧性分析，對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，綜合分析其一般資料、既往病史、吸煙史、臨床表現(xiàn)、痰培養(yǎng)結(jié)果、影像學(xué)資料、住院期間呼吸機(jī)使用情況、此次入院前1年是否有抗生素濫用，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痰培養(yǎng)符合下述標(biāo)準(zhǔn)：清醒患者晨起清水漱口后，用力咳深部痰液于無菌痰杯中送檢；昏迷患者行口腔護(hù)理后，采用無菌吸痰管進(jìn)入氣道吸痰送檢；需要行纖維支氣管鏡的病人則經(jīng)支氣管鏡取單套管痰液送檢；以上標(biāo)本均為取入院后第1、2、3日清晨痰液，連續(xù)送檢；痰標(biāo)本涂片檢查每低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞＜10 個(gè)、多核白細(xì)胞＞25 個(gè)，或二者比例＜1∶2.5 為合格標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，如果兩次培養(yǎng)為同一細(xì)菌，則認(rèn)為是致病病原菌。混合感染定義為1 種以上致病菌感染。多重耐藥菌感染是指對(duì)抗菌譜范圍內(nèi)，3類或3 類以上的抗菌藥物不敏感的細(xì)菌，通常不敏感包括耐藥和中介兩種情況?？股貫E用定義為超量、未嚴(yán)格按照指征使用抗生素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P，P）]表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。對(duì)混合感染與單細(xì)菌感染進(jìn)行單因素分析；采用條件向前法對(duì)篩選出的單因素指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 79 例患者的基礎(chǔ)疾病分布情況

79 例患者存在基礎(chǔ)疾病如下：合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病23 例（29.1%），病程10～50年，中位病程23（14，44）年；合并糖尿病27 例（34.2%），病程5～50年，中位病程30（10，40）年；合并腦血管病變20 例（25.3%），病程3～20年，中位病程8（5，17）年；合并高血壓病38 例（48.1%），病程8 ～28年，中位病程16（12，24）年；合并冠心病24 例（30.4%），病程4～39年，中位病程22（9，30）年；合并肝腎功能損害的18例（22.8%），病程5～14年，中位病程8（6，12）年；合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫病3 例（3.8%），病程10～19年，中位病程15（10，19）年；無其他任何合并癥的2例（2.5%）。

2.2 79 例患者的臨床表現(xiàn)分布情況

79 例患者中，重癥肺炎10 例（10.1%），以咳嗽癥狀起病18 例（22.8%），呼吸困難起病24 例（30.4%），意識(shí)障礙起病10 例（12.6%），發(fā)熱起病24 例（30.4%），其他癥狀起病3 例（3.8%）。

2.3 79 例患者的病原學(xué)資料情況

2.3.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 所有病例中，67 例有痰培養(yǎng)結(jié)果，12 例痰培養(yǎng)陰性。在痰培養(yǎng)陽性病例結(jié)果中，混合感染27 例（34.2%），單細(xì)菌感染40 例（50.6%）。菌種分布為：鮑曼不動(dòng)桿菌17 例（21.5%），其中多重耐藥8 例（47.1%）；肺炎克雷伯菌21 例（26.6%），其中多重耐藥2 例（9.5%）；大腸埃希菌2 例（2.5%）；銅綠假單胞菌24 例（30.4%），其中多重耐藥4 例（16.7%）；其他菌種14 例（17.7%）；真菌培養(yǎng)陽性21 例（26.6%），其中白色念珠菌14 例（17.7%）。

2.3.2 混合感染與單細(xì)菌感染患者臨床特點(diǎn)的單因素分析 混合感染患者抗生素濫用史，既往合并呼吸系統(tǒng)疾病，合并2 型糖尿病，依賴胃管、尿管率，臥床率，合并多重耐藥菌感染率均高于單細(xì)菌感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而單純感染與混合感染患者在長時(shí)間呼吸機(jī)使用、年齡、性別、長期養(yǎng)老院居住及吸煙史等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 混合感染與單細(xì)菌感染患者臨床特點(diǎn)的單因素分析[n（%）]

2.3.3 混合感染與單細(xì)菌感染的多因素logistic 回歸分析 以是否為混合感染為因變量 （混合感染=1，單細(xì)菌感染=0），以依賴尿管、胃管，臥床狀態(tài)，抗生素濫用，呼吸系統(tǒng)疾病，2 型糖尿病，多重耐藥菌感染為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，多因素分析賦值情況見表2，采用Forward：LR 法篩選變量。結(jié)果顯示，多重耐藥菌感染、2 型糖尿病是老年CAP 混合感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，OR＞1）（表3）。

表2 多因素分析變量賦值情況

表3 混合感染與單細(xì)菌感染的多因素logistic 回歸分析

3 討論

老年患者CAP 為常見多發(fā)病，往往進(jìn)展迅速，醫(yī)療花費(fèi)高，各種合并癥發(fā)生率較高。老年人的免疫功能低下，恢復(fù)能力減退，故高齡患者的CAP 病死率更高。因宿主因素、病原菌等情況極其復(fù)雜，治療需要依據(jù)病人特點(diǎn)、感染類型、抗生素暴露史、細(xì)菌是否定植、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)等進(jìn)行個(gè)體化選擇。初始抗生素準(zhǔn)確覆蓋病原學(xué)對(duì)于提高治愈率，改善預(yù)后具有重要作用。既往研究顯示，CAP 主要以肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌多見，其次為金黃色葡萄球菌、病毒等。近年來，由于老年患者多有長期、反復(fù)使用抗生素病史，致使CAP 中，肺炎鏈球菌已未必是主要致病菌。在本研究中，通過對(duì)北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院急診留觀CAP 患者做病原學(xué)回顧性分析，結(jié)果顯示，北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院急診住院老年CAP 患者感染病原菌以陰性桿菌感染為主，與既往研究中經(jīng)驗(yàn)性CAP 病原學(xué)不一致，其中感染率最高的為銅綠假單胞菌，耐藥率最高的為鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥原因考慮為其較大的獲得性克隆傳播能力及耐藥性。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)真菌感染的發(fā)病率也相對(duì)較高，因此對(duì)于抗菌效果不佳的患者，需要警惕真菌感染可能，并早期留取病原學(xué)，必要時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，混合感染好發(fā)于存在基礎(chǔ)疾病的患者，如基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病及2 型糖尿??；混合感染在此次留觀住院前1年抗生素濫用率多于單細(xì)菌感染；混合感染依賴胃管、尿管等需要反復(fù)侵入性操作率高于單細(xì)菌感染患者；混合感染相對(duì)于單細(xì)菌感染患者，多重耐藥菌感染率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素分析顯示，多重耐藥菌感染及2 型糖尿病是引發(fā)老年CAP 混合感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。既往研究顯示，混合感染可以加劇患者臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者治療結(jié)局和預(yù)后。其機(jī)制可能為多細(xì)菌群落中的物種之間可能存在細(xì)菌相互作用，這可能與在涉及生物膜形成的多細(xì)菌感染中，細(xì)菌獲得了競(jìng)爭優(yōu)勢(shì)相關(guān)，例如對(duì)抗菌藥物的被動(dòng)耐藥性等，臨床上應(yīng)引起重視。

綜上所述，對(duì)老年CAP 患者在選擇抗生素時(shí)應(yīng)早期明確病原菌，有的放矢地合理應(yīng)用抗生素，以提高療效，減少耐藥菌的產(chǎn)生。對(duì)于痰培養(yǎng)陽性結(jié)果，首先判斷標(biāo)本可信度，也要綜合判斷分離菌是定植菌還是致病菌，以達(dá)到盡量正確地診斷和治療。銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌是老年醫(yī)院獲得性肺炎的常見分離菌，多見于有基礎(chǔ)疾病，免疫功能較低，既往反復(fù)使用廣譜抗生素病史的患者。白色念珠菌感染有增加趨勢(shì)，其為口腔常見定植菌，也是侵襲性肺部真菌感染的致病菌，需要引起重視。本研究發(fā)現(xiàn)，北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院老年患者CAP 分離細(xì)菌出現(xiàn)與醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌類似細(xì)菌譜，2 型糖尿病和多重耐藥菌感染是混合感染的危險(xiǎn)因素，需要臨床醫(yī)生更加關(guān)注，在臨床工作中應(yīng)定期總結(jié)歸納本醫(yī)院最好是本科室的病原學(xué)流行病學(xué)資料，及時(shí)調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇，積極標(biāo)本送檢，依據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整，以達(dá)到國內(nèi)外指南對(duì)CAP 合理診療的要求。

本研究局限性在于，僅針對(duì)北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院急診住院老年患者作為研究對(duì)象，為單中心結(jié)果，可能會(huì)導(dǎo)致研究的偏差。此外，未檢出病原菌的病例，可能是受限于北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院檢測(cè)技術(shù)及檢測(cè)范圍，需要繼續(xù)提高CAP 致病菌的檢測(cè)技術(shù)及標(biāo)本送檢率，重視病毒和不典型病原的檢測(cè)，提高病原的檢出率。