蔡宇平 陳育人 陳 曉 許德明 林新強(qiáng)

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，福建莆田 351100

目前經(jīng)開腹肝部分切除術(shù)是肝癌的重要治療手段，經(jīng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛強(qiáng)，應(yīng)激反應(yīng)大，免疫功能被抑制，并發(fā)癥多，影響術(shù)后快速康復(fù)。因此充分鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）由Blanco 等提出常用于乳腺及胸部手術(shù)鎮(zhèn)痛并取得良好效果，而在圍手術(shù)期上腹部手術(shù)中應(yīng)用較少。另腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）其阻滯腹直肌與腹直肌后鞘之間的T肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)前皮支神經(jīng)可有效阻斷前腹壁正中切口的疼痛傳導(dǎo)。而對于圍手術(shù)期經(jīng)開腹肝癌切除術(shù)術(shù)后快速康復(fù)而言，完善的區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉以及聯(lián)合使用阿片類及非阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛策略尤為重要，其可以完善鎮(zhèn)痛效果，有效減少應(yīng)激及并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究旨在探究前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯在開腹肝癌切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年5月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的60 例擇期行肋緣下開腹肝癌切除術(shù)患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為S 組和C 組，每組各30 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別不限；年齡45～70 歲；體重50～75 kg，BMI 19～28 kg/m；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前血紅蛋白濃度＞90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、腦系統(tǒng)疾?。幻黠@凝血功能異常；對羅哌卡因等局麻藥有過敏史者；穿刺部位有炎癥等。

1.3 方法

入室后均予開放靜脈通道，并常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度、呼氣末CO分壓、心率（heart rate，HR）、Narcotrend 指數(shù)、手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)（surgical pleth index，SPI）等。

S 組行SAPB 復(fù)合RSB 聯(lián)合全身麻醉。在麻醉誘導(dǎo)30 min 前由同一位高年資麻醉醫(yī)師行神經(jīng)阻滯操作。RSB：取仰臥位，予以消毒鋪巾，使用線性超聲探頭（美國GE 公司LOGIQ e）水平放置于右肋緣下腹直肌處，使用神經(jīng)封閉針（八光株式會社，注冊編號20163151785，規(guī)格：22 G）平面內(nèi)進(jìn)針置于右腹直肌與腹直肌后鞘之間，回抽確認(rèn)無血無氣，先后分次予以0.5%羅哌卡因（AstraZeneca，產(chǎn)品批號：NBGL，規(guī)格：100 mg:10 ml）15 ml。SAPB：參照Blanco 等操作方法，取左側(cè)臥位，予以消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下穿刺針針尖經(jīng)背闊肌和前鋸肌后達(dá)第8 肋骨表面（即前鋸肌深面），先后分次予以0.5%羅哌卡因30 ml。在操作完成30 min 后，采用針刺及消毒棉簽測定感覺阻滯平面，明確具阻滯效果后再行全身麻醉，無確切效果考慮阻滯失敗將其剔除研究。C 組不予神經(jīng)阻滯。

兩組均予全憑靜脈麻醉，誘導(dǎo)均予丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號：20190405，規(guī)格：200 mg∶20 ml）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號：11A2011A2，規(guī)格：50 μg∶1 ml）0.5 μg/kg，羅庫溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：EA2170，規(guī)格：50 mg∶5 ml）1.0 mg/kg，待Narcotrend 指數(shù)在40～50、肌松可行氣管內(nèi)插管，術(shù)中均予肺保護(hù)通氣策略通氣。靶控維持調(diào)整丙泊酚2～8 mg/（kg·min）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號：10A05021，規(guī)格：1 mg）0.05～0.30 μg/（kg·min），麻醉深度維持Narcotrend 指數(shù)在40～60，持續(xù)泵注順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：20052403，規(guī)格：5 mg）維持肌松。術(shù)中血壓超術(shù)前基礎(chǔ)值20%則追加瑞芬太尼、丙泊酚，術(shù)中若血壓下降超術(shù)前基礎(chǔ)值20%，則予間羥胺（北京永康制藥藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：21050938，規(guī)格：1 ml∶10 mg）0.5 mg，當(dāng)心率＜50 次/min則予山莨菪堿（安徽長江藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：21042905，規(guī)格：10 mg∶1 ml）2 mg 處理。手術(shù)結(jié)束蘇醒拔出氣管導(dǎo)管后行靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA 配方：舒芬太尼3 μg/kg+氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：3E011S，規(guī)格：50 mg∶5 ml）250 mg+帕洛諾司瓊（南京先聲東元制藥有限公司，產(chǎn)品批號：95-190101，規(guī)格：0.25 mg∶5 ml）1.0 mg+生理鹽水稀釋至150 ml。PCIA 參數(shù)：負(fù)荷量3 ml，持續(xù)輸注量2 ml/h，單次追加量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組切皮前（T），切皮后5、30、60 min（T～T），術(shù)畢（T）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR 及SPI。②比較兩組患者術(shù)中瑞芬太尼的用量，及術(shù)后12、24 h 的PCIA 按壓次數(shù)；③術(shù)后2、6、12、24 h 靜息、咳嗽時(shí)的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。④術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、頭暈）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)及SPI 的比較

兩組患者T、T時(shí)MAP、HR、SPI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組T～T時(shí)的HR、MAP、SPI 均高于T，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。S 組T～T的HR、MAP、SPI 低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2～4）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 的比較（次/min，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SPI 的比較（±s）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)不同狀態(tài)下VAS 評分的比較

靜息狀態(tài)下，兩組術(shù)后2 h 的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S 組在術(shù)后12、24 h 的VAS 評分低于本組2 h，C 組術(shù)后6 h 的VAS 評分高于2 h，術(shù)后24 h 的VAS 評分低于2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。S 組術(shù)后6、12 h 的VAS 評分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS 評分的比較（分，±s）

咳嗽狀態(tài)下，兩組術(shù)后2 h 的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后6 h 的VAS 評分高于同組術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。S 組術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評分低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)咳嗽狀態(tài)下VAS 評分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后12、24 h 內(nèi)PCIA 按壓次數(shù)的比較

S 組術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后12、24 h 內(nèi)PCIA按壓次數(shù)少于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表7）。

表7 兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后12、24 h 內(nèi)PCIA 按壓次數(shù)的比較（±s）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

S 組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表8）。

表8 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，快速外科康復(fù)理念倡導(dǎo)全麻聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯，減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，加速患者快速康復(fù)。區(qū)域阻滯技術(shù)愈加被用于腹部手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

SAPB 作為一種新周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果確切，操作方便，并發(fā)癥少。相關(guān)研究表明，低位SAPB 通過阻滯胸壁神經(jīng)及腹壁皮神經(jīng)（T～T），同時(shí)復(fù)合RSB 通過阻滯T～T肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)前皮支神經(jīng)完善前胸壁內(nèi)1/3 的區(qū)域的阻滯，從而有效阻滯上腹部切口的疼痛刺激傳導(dǎo)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)。對于圍手術(shù)期疼痛深度監(jiān)測，本研究應(yīng)用SPI 監(jiān)測衡量疼痛刺激強(qiáng)度，其是監(jiān)測傷害性刺激/抗傷害性刺激之間平衡的良好指標(biāo)，其與疼痛刺激強(qiáng)度正相關(guān)，S 組T～T的SPI 低于C 組（P＜0.05），提示SAPB 復(fù)合RSB 可有效抑制手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，且S 組瑞芬太尼的使用量少于C 組（P＜0.05），與Gruennewald 等研究結(jié)果一致，SPI 與瑞芬太尼用量呈負(fù)相關(guān)，可明顯減少阿片類藥物的使用總量。而基于HR、血壓等來判定自主神經(jīng)反應(yīng)的傳統(tǒng)指標(biāo)而言，本研究中，S 組T～T的HR 低于C 組（P＜0.05），提示可有效鎮(zhèn)痛從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使圍手術(shù)期血流動力學(xué)更平穩(wěn)。

另在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，靜息狀態(tài)下，S 組術(shù)后6、12 h的VAS 評分低于C 組；咳嗽狀態(tài)下，S 組術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評分低于C 組（P＜0.05），可見S 組鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)越性。且S 組術(shù)后12、24 h 內(nèi)PCIA 按壓次數(shù)少于C 組（P＜0.05），亦證實(shí)了其鎮(zhèn)痛確切性。而兩組在術(shù)后24 h 靜息和咳嗽狀態(tài)下的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與Chaudhary 等研究結(jié)果一致，可能因單次給藥及羅哌卡因藥效作用消退有關(guān)。在并發(fā)癥方面，S 組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C組（P＜0.05），可見其完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可有效減少阿片類藥物使用量。

本研究尚存在相關(guān)缺欠，如研究樣本量較少，可能存在偏倚，仍需要多中心、大樣本量研究來證實(shí)；本研究為低位前鋸肌平面神經(jīng)阻滯且單次給藥，持續(xù)時(shí)間短，后續(xù)仍需對前鋸肌阻滯平面的置管、局部麻藥最佳濃度及劑量等相關(guān)問題進(jìn)一步探討。

綜上所述，SAPB 聯(lián)合RSB 可為開腹肝癌切除術(shù)有效減少手術(shù)應(yīng)激及圍手術(shù)期阿片類藥物的使用，穩(wěn)定血流動力學(xué)，提供確切鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)，值得臨床上應(yīng)用。