熊夏思

江西省婦幼保健院婦科，江西南昌 330006

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一。隨著我國“三孩”政策的全面開放，剖宮產(chǎn)率逐漸增加，CSP 發(fā)生率也逐漸增加。Ⅲ型CSP妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外突生長，若處理不當易發(fā)生大出血，甚至需切除子宮，從而危及患者生命。臨床中本病多采用妊娠物清除術(shù)加子宮瘢痕修補術(shù)進行治療，并在術(shù)前進行預(yù)處理，降低大出血的風險。本研究回顧性分析江西省婦幼保健院收治的54 例Ⅲ型CSP 的臨床資料，比較腹主動脈球囊阻斷及高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）在Ⅲ型CSP 術(shù)前預(yù)處理的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月于江西省婦幼保健院婦科住院的54 例CSP 患者作為研究對象，根據(jù)預(yù)處理方法不同分為實驗組（26 例）和對照組（28 例）。實驗組年齡為（27.3±4.9）歲，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間為（4.5±0.3）年，妊娠病灶大小為（3.7±1.1）cm，停經(jīng)時間為 （56.3±10.5）d。對照組年齡為（28.1±4.7）歲，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間為（4.6±0.4）年，妊娠病灶大小為（3.5±1.2）cm，停經(jīng)時間為（54.9±11.2）d。兩組患者的年齡、距上次剖宮產(chǎn)時間、妊娠病灶大小及停經(jīng)時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)江西省婦幼保健院醫(yī)學倫理學委員會批準（批號：EC-KT-202214），所有患者對治療的內(nèi)容知情同意。納入標準：①均經(jīng)陰道超聲及MRI 確診為Ⅲ型CSP；②病歷及隨訪資料均完整者；③均無手術(shù)禁忌證。排除標準：①不符合Ⅲ型子宮瘢痕妊娠診斷標準；②存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證；③患者臨床資料不全。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 方法

實驗組先行腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理，再行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，常規(guī)取右側(cè)股動脈為穿刺點，采用利多卡因局部麻醉，穿刺成功后在導絲導引下置入5F 動脈導管鞘，先用Pigtail 導管行腹主動脈造影，確定腎動脈開口和髂動脈分叉位置；球囊置于腎動脈開口以下，主動脈分叉上方腹主動脈內(nèi)，造影劑充盈球囊，觀察遠端阻斷效果，確認阻斷效果后固定球囊位置于右下肢皮膚，將患者送入手術(shù)室行腹腔鏡手術(shù)?；颊卟捎萌砺樽恚“螂捉厥?，取臍部為第一穿刺孔，放置腹腔鏡鏡頭；右下腹麥氏點及左下腹對應(yīng)麥氏點處為第2、3 穿刺孔，為手術(shù)操作孔；手術(shù)困難時取恥骨聯(lián)合上部位為第4 穿刺孔，輔助手術(shù)。置入腹腔鏡，觀察子宮、盆腔及子宮附件等情況；分離粘連，打開膀胱腹膜反折，在準備切開CSP 病灶包塊前，生理鹽水充盈球囊阻斷腹主動脈并計時，單次阻斷最長時間控制在20 min 內(nèi)。完全清除CSP 病灶、手術(shù)創(chuàng)面縫合完畢后分次緩慢抽出球囊內(nèi)生理鹽水，觀察手術(shù)創(chuàng)面無滲血后，立即拔除球囊導管，壓迫股動脈止血10～15 min，術(shù)后右下肢穿刺點加壓包扎、制動24 h。

對照組先行HIFU 預(yù)處理，再行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)前3 d 行腸道準備，術(shù)前1 d行清潔灌腸，手術(shù)當天備皮、留置尿管、建立靜脈通道及皮膚脫脂等處理。患者取俯臥位于JC200 型（重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司）聚焦超聲治療儀上，適當充盈膀胱，給予患者芬太尼及咪達唑侖靜脈推注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，探測子宮瘢痕妊娠病灶處，確定治療范圍。術(shù)中將縮宮素40 U 加入生理鹽水250 ml 中持續(xù)緩慢靜脈滴注，在治療開始時以及治療結(jié)束時，靜脈推注六氟化硫微泡造影，實時調(diào)整照射部位以及參數(shù)；術(shù)畢后檢查腹部和腰部皮膚及雙下肢運動感覺情況。HIFU 治療結(jié)束后的第2 天行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，具體手術(shù)步驟同實驗組腹腔鏡手術(shù)操作。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間及手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標的比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標的比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較

兩組患者的住院時間、月經(jīng)復(fù)潮時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組有1 例發(fā)生下肢靜脈血栓，經(jīng)保守治療后治愈；對照組有2 例出現(xiàn)下腹部皮膚水泡，經(jīng)外用藥物保守治療后治愈。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

3 討論

CSP 是一種罕見而危險的特殊異位妊娠，其發(fā)病機制目前尚不明確。目前，CSP 的治療目前尚無規(guī)范化的統(tǒng)一方案，基本治療原則為早期診斷、及時終止、清除妊娠物、減少并發(fā)癥及盡量保留患者的生育能力。對于Ⅲ型CSP，臨床中多采用妊娠物清除術(shù)加子宮瘢痕修補術(shù)，特別是包塊型，術(shù)中發(fā)生大出血及術(shù)后妊娠物殘留風險均較大。為了防止術(shù)中出血多，可以在術(shù)前行雙側(cè)子宮動脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）、HIFU 及腹主動脈球囊阻斷術(shù)等預(yù)處理治療。

近年來，血管內(nèi)介入技術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用也越來越廣泛，這些技術(shù)包括雙側(cè)髂動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)、腹主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等。與傳統(tǒng)治療相比，越來越多的血管內(nèi)介入治療技術(shù)被應(yīng)用于婦產(chǎn)科以減少出血及降低子宮切除率。經(jīng)導管動脈內(nèi)介入治療可以通過直接阻斷或栓塞出血責任動脈，用以挽救大量出血孕產(chǎn)婦的生命，保障母嬰生命安全。UAE 技術(shù)最早被應(yīng)用于婦科子宮瘢痕妊娠、子宮肌瘤及子宮腺肌癥的治療中，但術(shù)后患者可因栓塞過度導致內(nèi)膜生長受限或術(shù)后發(fā)生感染影響子宮內(nèi)膜生長，導致術(shù)后盆腔疼痛、月經(jīng)量減少、栓塞后綜合征等并發(fā)癥，且栓塞顆粒越小，造成組織壞死及疼痛越明顯。目前，腹主動脈球囊阻斷技術(shù)在產(chǎn)科兇險性前置胎盤、骨科手術(shù)及復(fù)雜盆腔腫瘤等手術(shù)中應(yīng)用已較成熟。國內(nèi)學者李麗鑫等將腹主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)切口部妊娠的預(yù)處理中，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者接受腹主動脈球囊阻斷技術(shù)后再行病灶清除術(shù)的效果更好，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高。國內(nèi)學者張建好等比較腹主動脈球囊阻斷術(shù)與UAE 輔助CSP 清宮手術(shù)的效果，結(jié)果顯示兩者均可有效減少術(shù)中出血，而腹主動脈球囊阻斷術(shù)相較于UAE，可減少X 線輻射劑量，縮短住院時間，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

本研究比較了腹主動脈球囊阻斷與高強度聚焦超聲在Ⅲ型CSP 術(shù)前預(yù)處理的療效，結(jié)果顯示，在Ⅲ型CSP 患者預(yù)處理方案中，腹主動脈球囊阻斷較HIFU 處理后的術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及住院天數(shù)及費用、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但HIFU 組的住院天數(shù)更長，與HIFU 預(yù)處理后隔日行腹腔鏡手術(shù)有關(guān)。在腹腔子宮瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)中，一般在切開子宮瘢痕處的妊娠病灶時易出現(xiàn)大出血的情況。本研究中，在準備切開子宮下段瘢痕處病灶包塊時使用球囊暫時性阻斷腹主動脈血流可以明顯減少術(shù)中出血量，保障手術(shù)野的清晰及病灶的順利清除。本研究中，對照組術(shù)前行HIFU 預(yù)處理，術(shù)中出血量明顯多于實驗組。分析原因可能為HIFU 雖可以殺滅胚胎、限制孕囊的生長，減少孕囊及周邊組織的血液供應(yīng)，但無法完全阻斷盆腔血流，對于部分血運豐富的Ⅲ型CSP 患者，仍存在大出血風險；而腹主動脈球囊可以暫時性完全阻斷盆腔的血液供應(yīng)，顯著減少術(shù)中的出血量，這與國內(nèi)學者李麗鑫等、張建好等的研究結(jié)論一致。

綜上所述，腹主動脈球囊阻斷聯(lián)合腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療Ⅲ型CSP 的效果明顯，可顯著降低患者術(shù)中大出血風險，有助于保護患者的生育力。腹主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)對Ⅲ型CSP 是一種安全、有效的預(yù)處理方式。