熊夏思

江西省婦幼保健院婦科，江西南昌 330006

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著我國(guó)“三孩”政策的全面開放，剖宮產(chǎn)率逐漸增加，CSP 發(fā)生率也逐漸增加。Ⅲ型CSP妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外突生長(zhǎng)，若處理不當(dāng)易發(fā)生大出血，甚至需切除子宮，從而危及患者生命。臨床中本病多采用妊娠物清除術(shù)加子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，并在術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理，降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧性分析江西省婦幼保健院收治的54 例Ⅲ型CSP 的臨床資料，比較腹主動(dòng)脈球囊阻斷及高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）在Ⅲ型CSP 術(shù)前預(yù)處理的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月于江西省婦幼保健院婦科住院的54 例CSP 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)預(yù)處理方法不同分為實(shí)驗(yàn)組（26 例）和對(duì)照組（28 例）。實(shí)驗(yàn)組年齡為（27.3±4.9）歲，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為（4.5±0.3）年，妊娠病灶大小為（3.7±1.1）cm，停經(jīng)時(shí)間為 （56.3±10.5）d。對(duì)照組年齡為（28.1±4.7）歲，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為（4.6±0.4）年，妊娠病灶大小為（3.5±1.2）cm，停經(jīng)時(shí)間為（54.9±11.2）d。兩組患者的年齡、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、妊娠病灶大小及停經(jīng)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)江西省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：EC-KT-202214），所有患者對(duì)治療的內(nèi)容知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)陰道超聲及MRI 確診為Ⅲ型CSP；②病歷及隨訪資料均完整者；③均無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合Ⅲ型子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證；③患者臨床資料不全。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組先行腹主動(dòng)脈球囊阻斷預(yù)處理，再行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，常規(guī)取右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，采用利多卡因局部麻醉，穿刺成功后在導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入5F 動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，先用Pigtail 導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影，確定腎動(dòng)脈開口和髂動(dòng)脈分叉位置；球囊置于腎動(dòng)脈開口以下，主動(dòng)脈分叉上方腹主動(dòng)脈內(nèi)，造影劑充盈球囊，觀察遠(yuǎn)端阻斷效果，確認(rèn)阻斷效果后固定球囊位置于右下肢皮膚，將患者送入手術(shù)室行腹腔鏡手術(shù)?；颊卟捎萌砺樽?，取膀胱截石位，取臍部為第一穿刺孔，放置腹腔鏡鏡頭；右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹對(duì)應(yīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處為第2、3 穿刺孔，為手術(shù)操作孔；手術(shù)困難時(shí)取恥骨聯(lián)合上部位為第4 穿刺孔，輔助手術(shù)。置入腹腔鏡，觀察子宮、盆腔及子宮附件等情況；分離粘連，打開膀胱腹膜反折，在準(zhǔn)備切開CSP 病灶包塊前，生理鹽水充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，單次阻斷最長(zhǎng)時(shí)間控制在20 min 內(nèi)。完全清除CSP 病灶、手術(shù)創(chuàng)面縫合完畢后分次緩慢抽出球囊內(nèi)生理鹽水，觀察手術(shù)創(chuàng)面無滲血后，立即拔除球囊導(dǎo)管，壓迫股動(dòng)脈止血10～15 min，術(shù)后右下肢穿刺點(diǎn)加壓包扎、制動(dòng)24 h。

對(duì)照組先行HIFU 預(yù)處理，再行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)前3 d 行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d行清潔灌腸，手術(shù)當(dāng)天備皮、留置尿管、建立靜脈通道及皮膚脫脂等處理?；颊呷「┡P位于JC200 型（重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司）聚焦超聲治療儀上，適當(dāng)充盈膀胱，給予患者芬太尼及咪達(dá)唑侖靜脈推注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，探測(cè)子宮瘢痕妊娠病灶處，確定治療范圍。術(shù)中將縮宮素40 U 加入生理鹽水250 ml 中持續(xù)緩慢靜脈滴注，在治療開始時(shí)以及治療結(jié)束時(shí)，靜脈推注六氟化硫微泡造影，實(shí)時(shí)調(diào)整照射部位以及參數(shù)；術(shù)畢后檢查腹部和腰部皮膚及雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺情況。HIFU 治療結(jié)束后的第2 天行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，具體手術(shù)步驟同實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較

兩組患者的住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組有1 例發(fā)生下肢靜脈血栓，經(jīng)保守治療后治愈；對(duì)照組有2 例出現(xiàn)下腹部皮膚水泡，經(jīng)外用藥物保守治療后治愈。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

3 討論

CSP 是一種罕見而危險(xiǎn)的特殊異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。目前，CSP 的治療目前尚無規(guī)范化的統(tǒng)一方案，基本治療原則為早期診斷、及時(shí)終止、清除妊娠物、減少并發(fā)癥及盡量保留患者的生育能力。對(duì)于Ⅲ型CSP，臨床中多采用妊娠物清除術(shù)加子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，特別是包塊型，術(shù)中發(fā)生大出血及術(shù)后妊娠物殘留風(fēng)險(xiǎn)均較大。為了防止術(shù)中出血多，可以在術(shù)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）、HIFU 及腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)等預(yù)處理治療。

近年來，血管內(nèi)介入技術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用也越來越廣泛，這些技術(shù)包括雙側(cè)髂動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)、腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等。與傳統(tǒng)治療相比，越來越多的血管內(nèi)介入治療技術(shù)被應(yīng)用于婦產(chǎn)科以減少出血及降低子宮切除率。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)介入治療可以通過直接阻斷或栓塞出血責(zé)任動(dòng)脈，用以挽救大量出血孕產(chǎn)婦的生命，保障母嬰生命安全。UAE 技術(shù)最早被應(yīng)用于婦科子宮瘢痕妊娠、子宮肌瘤及子宮腺肌癥的治療中，但術(shù)后患者可因栓塞過度導(dǎo)致內(nèi)膜生長(zhǎng)受限或術(shù)后發(fā)生感染影響子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后盆腔疼痛、月經(jīng)量減少、栓塞后綜合征等并發(fā)癥，且栓塞顆粒越小，造成組織壞死及疼痛越明顯。目前，腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)在產(chǎn)科兇險(xiǎn)性前置胎盤、骨科手術(shù)及復(fù)雜盆腔腫瘤等手術(shù)中應(yīng)用已較成熟。國(guó)內(nèi)學(xué)者李麗鑫等將腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)切口部妊娠的預(yù)處理中，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者接受腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)后再行病灶清除術(shù)的效果更好，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高。國(guó)內(nèi)學(xué)者張建好等比較腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)與UAE 輔助CSP 清宮手術(shù)的效果，結(jié)果顯示兩者均可有效減少術(shù)中出血，而腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)相較于UAE，可減少X 線輻射劑量，縮短住院時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

本研究比較了腹主動(dòng)脈球囊阻斷與高強(qiáng)度聚焦超聲在Ⅲ型CSP 術(shù)前預(yù)處理的療效，結(jié)果顯示，在Ⅲ型CSP 患者預(yù)處理方案中，腹主動(dòng)脈球囊阻斷較HIFU 處理后的術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù)及費(fèi)用、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但HIFU 組的住院天數(shù)更長(zhǎng)，與HIFU 預(yù)處理后隔日行腹腔鏡手術(shù)有關(guān)。在腹腔子宮瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)中，一般在切開子宮瘢痕處的妊娠病灶時(shí)易出現(xiàn)大出血的情況。本研究中，在準(zhǔn)備切開子宮下段瘢痕處病灶包塊時(shí)使用球囊暫時(shí)性阻斷腹主動(dòng)脈血流可以明顯減少術(shù)中出血量，保障手術(shù)野的清晰及病灶的順利清除。本研究中，對(duì)照組術(shù)前行HIFU 預(yù)處理，術(shù)中出血量明顯多于實(shí)驗(yàn)組。分析原因可能為HIFU 雖可以殺滅胚胎、限制孕囊的生長(zhǎng)，減少孕囊及周邊組織的血液供應(yīng)，但無法完全阻斷盆腔血流，對(duì)于部分血運(yùn)豐富的Ⅲ型CSP 患者，仍存在大出血風(fēng)險(xiǎn)；而腹主動(dòng)脈球囊可以暫時(shí)性完全阻斷盆腔的血液供應(yīng)，顯著減少術(shù)中的出血量，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者李麗鑫等、張建好等的研究結(jié)論一致。

綜上所述，腹主動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療Ⅲ型CSP 的效果明顯，可顯著降低患者術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，有助于保護(hù)患者的生育力。腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)對(duì)Ⅲ型CSP 是一種安全、有效的預(yù)處理方式。