林奇益 李玉茂 謝曉勇 陳紀念

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)骨科，福建莆田 351100

股骨頸骨折多發(fā)于老年患者，隨著我國老齡化加劇，該病發(fā)病率也在不斷增長。由于股骨頭、頸部解剖和供血特點，患者骨折后常會出現(xiàn)骨折無法愈合、股骨頭缺血壞死等現(xiàn)象，降低患者生存質(zhì)量。目前臨床上常采用手術(shù)方式治療這類患者，髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)是手術(shù)常用方法之一，但由于個體差異不同，骨質(zhì)特點、骨折受力類型等方面不同，導致內(nèi)翻固定時，股骨頸近端易發(fā)生偏移等情況，出現(xiàn)固定失敗或髓內(nèi)釘周圍再骨折現(xiàn)象，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患者預后。倒三角形空心螺釘（inverted cannulated compression screw，CCS）屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷較小、對周圍組織損傷較小等優(yōu)點，近幾年逐漸應(yīng)用到臨床治療股骨頸骨折患者中，但術(shù)后可能存在螺釘松動等現(xiàn)象，對患者髖關(guān)節(jié)等功能可能存在一定影響，故其臨床效果仍需行進一步研究?；诖?，本研究旨在比較髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)與CCS 治療股骨頸骨折的效果及骨折愈合情況，并以此為治療股骨頸骨折患者手術(shù)方案選擇提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年4月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)骨科收治的85 例股骨頸骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（43 例）和對照組（42 例）。觀察組中，男23 例，女20 例；年齡25～62 歲，平均（44.38±6.79）歲；受傷至手術(shù)時間3～12 d，平均（6.71±1.39）d；Garden 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ3例；合并基礎(chǔ)疾病者：高血壓12 例，糖尿病16 例。對照組中，男24 例，女18 例；年齡27～65 歲，平均（44.63±6.52）歲；受傷至手術(shù)時間4～14 d，平均（6.88±1.24）d；Garden 分型：Ⅰ型6 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ2例；合并基礎(chǔ)疾病者：高血壓11 例，糖尿病13 例。兩組患者的性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、Garden 分型、合并基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均經(jīng)髖關(guān)節(jié)等檢查確診為股骨頸骨折患者；②均為新鮮股骨頸骨折（骨折時間＜3 周）的患者；③均接受髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)或倒三角形空心螺釘治療的患者；④均符合股骨頸骨折（Garden）分型中Ⅰ～Ⅳ型。排除標準：①伴有嚴重心腦等器官障礙類疾病者；②病理性骨折患者；③存在相關(guān)手術(shù)禁忌證的患者；④伴有股骨頭、轉(zhuǎn)子間等其他股部骨折的患者；⑤伴有惡性腫瘤、感染、自身免疫疾病或凝血功能障礙的患者；⑥以往接受過單側(cè)或雙側(cè)膝髖關(guān)節(jié)置手術(shù)的患者；⑦哺乳或妊娠期的女性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均自愿并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)手術(shù)治療，具體內(nèi)容為：采取全麻或硬腰聯(lián)合麻醉后，常規(guī)消毒、鋪治療巾等操作后，協(xié)助患者取仰臥位并仰臥在牽引臺上，持續(xù)牽引患側(cè)部位，借助C 型臂X 線機（萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司，贛械注準20172300043）輔助透視下對患側(cè)部位行牽引復位，后以骨折端為切口點縱向做一條6～8 cm 的切口，并在股骨外側(cè)近端沿著股骨頭方向使用2 枚規(guī)格為3.00 mm 的金屬骨針（蘇州吉美瑞醫(yī)療器械有限公司，國械注準20183461042）暫時固定骨折部位，沿著切口部位切開臀大肌表面組織，使股外側(cè)肌暴露，再利用鈍性估摸剝離器分離臀中肌肌肉直至大轉(zhuǎn)子外側(cè)。在大轉(zhuǎn)子頂點內(nèi)側(cè)沿著股骨近端髓腔處放入1 枚3.00 mm 的導針，C 型臂X 線機透視下觀察導針位置，確保該導針稱處于髓腔中央。借助開口器打開髓腔并使用軟性髓腔擴大器行擴髓操作，擴髓完畢后放置髓內(nèi)釘（天津市威曼生物材料有限公司，國械注準20163130341），髓內(nèi)釘位于股骨頭正中偏下部位，正位與股骨頭軸線偏離角度在10°～15°之間，側(cè)位與髓腔通道處于一條水平線上。再次借助C 型臂X線機透視觀察髓內(nèi)釘置入情況，確保處于正確位置后依次置入鎖定螺釘和尾帽，固定完畢后沖洗切口，留置引流管并逐層縫合傷口。

觀察組給予CCS 手術(shù)治療，具體內(nèi)容為：腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉后，患者于牽引手術(shù)臺上對患側(cè)部位進行牽引，借助C 型臂X 線機對患側(cè)部位進行復位，復位完畢后，固定患者健側(cè)保持90°屈膝、屈髖，30°外展，患側(cè)外展伸直、15°～30°內(nèi)旋。透視觀察下，在患側(cè)股骨大粗隆下方縱向切開長度約為5 cm 的切口，沿著切口分離肌肉組織等部分，直至暴露外側(cè)骨皮質(zhì)4～5 cm，并在平行于股骨頸軸135°～140°處置入第1枚導針，針尖位于股骨頭下方，后沿著股骨頸縱向軸線并緊貼骨皮質(zhì)上下方平行置入第2、3 枚導針，針尖分別位于股骨頭中、上部位，并保證3 枚導釘呈“倒三角”形。沿著導針處做4 cm 切口，測量空心釘（美國捷邁邦美公司）置入所需長度，測量完畢后使用空心鉆擴大置入骨通道，并放置3 枚空心釘。放置完畢后借助C 型臂X 線機觀察放置情況，無誤后對切口處進行清理縫合（同對照組）。術(shù)后兩組患者均接受抗感染等治療，觀察并記錄引流量，根據(jù)患者情況拔出引流管，同時行相應(yīng)的術(shù)后宣教，指導患者正確屈膝鍛煉等運動、飲食習慣，告知患者術(shù)后1 個月不可負重站立，定期到醫(yī)院復查，若感覺傷口出現(xiàn)腫脹、疼痛加劇等情況需及時到醫(yī)院治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術(shù)情況：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時間。②骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能情況：通過電話等方式對兩組患者行術(shù)后6 個月隨訪，并比較兩組患者骨折愈合時間和下地負重時間，同時采用髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris 評分）評估患者術(shù)后1、3、6 個月髖關(guān)節(jié)功能恢復情況。Harris 評分總分為100 分，分數(shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。③疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6 個月疼痛程度。VAS 評分為0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為患者睡眠受影響，但可忍受，7～10 分為疼痛劇烈，嚴重影響患者睡眠，并難以忍受。VAS 評分越高，其疼痛程度越強，患者越難以忍受。④術(shù)后并發(fā)癥情況：比較兩組患者術(shù)后6 個月期間是否出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、螺釘松動、股骨頸縮短移位、股骨頭壞死等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

觀察組手術(shù)時間、住院時間及切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

2.2 兩組患者骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能情況的比較

觀察組骨折愈合時間和下地負重時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后3、6個月Harris 評分均高于本組術(shù)后1 個月，術(shù)后6 個月Harris 評分均高于本組術(shù)后3 個月，且觀察組術(shù)后1、3、6 個月的Harris 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能情況的比較（±s）

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分的比較

術(shù)前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1、3、6 個月VAS 評分均低于本組術(shù)前，術(shù)后3、6 個月VAS 評分均低于本組術(shù)后1 個月，術(shù)后6 個月VAS 評分均低于本組術(shù)后3個月，且觀察組患者術(shù)后1、3、6 個月的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分的比較（分，±s）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者均無股骨頭壞死發(fā)生，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

股骨頸骨折是骨科常見且多發(fā)的疾病，該病是指股骨頭下部到股骨頸基地部位發(fā)生骨折，年齡、骨質(zhì)疏松等原因均是誘發(fā)患者發(fā)生股骨頸骨折的因素。若未及時治療，股骨頸長期處于無法愈合的狀態(tài)，會導致患側(cè)部位缺血、壞死，局部器官功能障礙，嚴重者可能出現(xiàn)死亡等現(xiàn)象，在影響患者日常生活同時，也威脅患者生命安全。目前手術(shù)為其主要治療方式，髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)仍是目前治療的“金標準”，但髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)治療術(shù)后部分患者會出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥，影響治療效果。近幾年隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，CCS 已經(jīng)逐漸應(yīng)用在臨床治療中，有研究表明，CCS 對股骨頸骨折患者具有一定治療效果。但CCS 能否取代髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)成為新的主要治療手術(shù)方法仍需行相關(guān)研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、住院時間及切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這是由于髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)雖是傳統(tǒng)治療方法，但其操作較為復雜，對醫(yī)生經(jīng)驗要求較高，術(shù)中可能存在置入髓內(nèi)釘位置不正確的現(xiàn)象，從而使手術(shù)時間延長，增加手術(shù)切口長度，術(shù)中出血量也隨之增加，影響術(shù)后預后效果，延長住院時間。而CCS 則是通過微創(chuàng)方式進行手術(shù)，CCS 操作較為簡單，術(shù)中對患者創(chuàng)傷較小，使手術(shù)時間等情況相應(yīng)減少，促進患者恢復。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者骨折愈合時間和下地負重時間均短于對照組，術(shù)后1、3、6 個月的Harris 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是由于股骨頸骨折部位主要受剪切力影響，而部分患者患側(cè)受力過大可能會出現(xiàn)內(nèi)翻等情況，在此情況下髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)所用的髓內(nèi)釘易松動，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，降低治療效果，從而延長骨折愈合和下地負重時間，髖部功能恢復也隨之減慢，而CCS 通過3 枚呈“倒三角”空心釘對患側(cè)部位進行固定，3 枚空心釘相互作用對骨折端進行加壓，保證骨折端密切連接，有利于骨折部位愈合，進而促進患者康復。觀察組術(shù)后1、3、6 個月的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是由于CCS 術(shù)后患者骨愈合時間較短，促進患者股骨頸恢復，從而加快減輕患側(cè)疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示CCS 能有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，預后效果較好。

綜上所述，相較于髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)治療，CCS 治療股骨頸骨折患者效果更顯著，能減少手術(shù)時間，加快骨愈合速度，減輕疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定臨床時間價值。