劉月媚，李麗娟，陳靜，袁領(lǐng)歡，羅海波

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523000

卵巢惡性腫瘤是較為常見(jiàn)的婦科腫瘤疾病，該病因卵巢及附件位于盆腔深處，觸診診斷難以發(fā)揮作用，加之卵巢腫瘤組織類(lèi)型繁多，卵巢附件病變?cè)缙跓o(wú)明顯特異臨床癥狀，患者發(fā)現(xiàn)病癥往往已是晚期，導(dǎo)致卵巢附件腫塊惡性率居高不下，降低女性日常生活質(zhì)量，嚴(yán)重者威脅其生命安全[1-2]。附件腫塊是婦產(chǎn)科手術(shù)指證，對(duì)于疾病診治起到關(guān)鍵作用，及早診斷卵巢附件腫塊能夠?yàn)橹委煼桨高x擇、生存率提升、預(yù)后效果改善發(fā)揮重要作用。傳統(tǒng)檢查巢附件腫塊主要包含腫瘤指標(biāo)、蛋白質(zhì)組學(xué)等，但上述方法存在一定弊端，特異性不高。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，超聲影像逐步應(yīng)用于卵巢附件腫塊檢查中。該方式為無(wú)創(chuàng)傷性檢查，具有無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，且臨床診斷卵巢附件腫塊的效能較高，具有較高的敏感度、特異度[3]。美國(guó)放射學(xué)院(ACR)于2018年發(fā)表的白皮書(shū)中提出卵巢-附件影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(O-RADS)，更新了一套新標(biāo)準(zhǔn)用于卵巢附件腫塊良惡性的臨床診斷，而2020年ACR提出的O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層和管理指南再次為其臨床診斷增添新的依據(jù)[4-5]。本研究通過(guò)探討O-RADS分類(lèi)對(duì)卵巢附件腫塊良惡性的診斷效能，旨在為患者的臨床診療提供相關(guān)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年1月至2021年1月于南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院行超聲檢查并經(jīng)病理證實(shí)的50例卵巢附件腫塊患者，對(duì)其病歷資料進(jìn)行研究分析?；颊吣挲g16～77歲，平均(44.74±10.03)歲；絕經(jīng)者18例，未絕經(jīng)者32例；良性34例，惡性16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲圖像清晰、完整；②檢查前未接受過(guò)治療；③對(duì)本次研究知曉，且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲圖像有缺失；②妊娠/哺乳期；③O-RADS 0、1類(lèi)；④?chē)?yán)重心臟、肝腎功能異常；⑤嚴(yán)重精神障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 檢測(cè)儀器選用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，對(duì)所有患者的子宮、雙側(cè)卵巢及附件進(jìn)行仔細(xì)檢查，腹部探頭頻率為3～5 MHz，陰道探頭頻率為7.5 MHz。指導(dǎo)所有患者在行腹部超聲檢查前多飲水以使膀胱充分充盈，檢查時(shí)保持平臥位；并在行陰道超聲檢查前將膀胱內(nèi)存儲(chǔ)的尿液排空，檢查時(shí)保持膀胱截石位，使用探頭對(duì)患者的卵巢邊界、形態(tài)及內(nèi)部回聲等進(jìn)行仔細(xì)觀察。根據(jù)所有患者的超聲圖像特征進(jìn)行O-RADS分類(lèi)，參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]共分為0、1、2、3、4、5類(lèi)，0類(lèi)表示超聲無(wú)法評(píng)估；1類(lèi)表示正常卵巢，卵泡≤3 cm，黃體≤3 cm；2類(lèi)表示惡性程度在1%以下；3類(lèi)表示惡性程度在1%及以上，但不足10%；4類(lèi)表示惡性程度在10%以上，但不足50%；5類(lèi)表示惡性程度在50%及以上。血流評(píng)分分為1、2、3、4分，1分表示沒(méi)有血流信號(hào)；2分表示有少量的血流信號(hào)；3分表示有中等數(shù)量的血流信號(hào)；4分表示有大量的血流信號(hào)。由兩名婦科超聲診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師參照O-RADS對(duì)50例患者的超聲圖像進(jìn)行分類(lèi)評(píng)估，若兩名醫(yī)師存在意見(jiàn)不一致，則由上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)、幫助其進(jìn)行圖像特征評(píng)估，最終得出一致的診斷評(píng)估結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較O-RADS各分類(lèi)的卵巢附件腫塊惡性率；分析不同醫(yī)師診斷O-RADS分類(lèi)的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性檢驗(yàn)使用加權(quán)Kappa系數(shù)評(píng)估，應(yīng)用受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC)分析O-RADS對(duì)卵巢附件腫塊良惡性的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 O-RADS各分類(lèi)的卵巢附件腫塊惡性率比較 O-RADS 2、3、4、5各分類(lèi)的卵巢附件腫塊惡性率分別為0、6.25%、25.00%、68.75%；O-RADS 2、4類(lèi)的卵巢附件腫塊良、惡性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；O-RADS3類(lèi)的卵巢附件腫塊良性率明顯高于惡性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；O-RADS5類(lèi)的卵巢附件腫塊惡性率明顯高于良性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 O-RADS各分類(lèi)的卵巢附件腫塊惡性率比較[例(%)]

2.2 不同醫(yī)師對(duì)O-RADS分類(lèi)的診斷一致性 不同醫(yī)師對(duì)O-RADS分類(lèi)的診斷具有較高的一致性，Kappa值為0.839，P＜0.001，見(jiàn)表2。

表2 不同醫(yī)師對(duì)O-RADS分類(lèi)的診斷結(jié)果(例)

2.3 O-RADS對(duì)卵巢附件腫塊良惡性的診斷效能 O-RADS診斷卵巢附件腫塊惡性的曲線(xiàn)下面積(AUC)、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為0.858、78.00%、86.00%、80.00%、76.00%、90.00%。

2.4 典型病例 患者，女，29歲，外院發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢腫物1 d，無(wú)不適，行經(jīng)陰道超聲檢查。診斷為雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊，O-RADS評(píng)分為5類(lèi)，考慮囊腺腫瘤可能，見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 右側(cè)附件區(qū)超聲影像

圖2 左側(cè)附件區(qū)超聲影像

3 討論

卵巢腫瘤患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為白帶增多、小腹疼痛等。雖然腫瘤分良惡性，但良性腫瘤若不及時(shí)遏制同樣存在惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在診治早期及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別卵巢及雙附件腫塊的良惡性特征對(duì)于患者治療預(yù)后顯得極為重要[7]。僅通過(guò)肉眼很難觀察到卵巢腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，原因主要在于囊性/囊實(shí)性腫瘤的病理種類(lèi)眾多且比較復(fù)雜，因此傳統(tǒng)診治在無(wú)影像學(xué)輔助的情況下，醫(yī)師要想判斷腫瘤是否發(fā)生惡性病變，往往在患者接受病灶切除手術(shù)后，將切片送組織病理學(xué)進(jìn)行檢查，然而該方法會(huì)使大量不需要手術(shù)切除的患者經(jīng)歷不必要的創(chuàng)傷[8-9]。

現(xiàn)階段婦科已全面應(yīng)用超聲檢查完成疾病診斷，經(jīng)陰道超聲檢查分辨率較高且距離病灶更近，能夠在檢查中清晰顯示病灶內(nèi)部成分及腫瘤血流灌注情況；并且經(jīng)超聲檢查能夠?qū)⒛[瘤良惡性進(jìn)行劃分，減少患者所需手術(shù)數(shù)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，顯著降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提升患者生存質(zhì)量[10]。近些年，醫(yī)療器械大幅發(fā)展，超聲儀器不斷更新，其分辨率越來(lái)越高，診斷卵巢腫瘤的價(jià)值也隨之逐漸提升。針對(duì)超聲檢查在婦科的應(yīng)用，眾多醫(yī)學(xué)研究者經(jīng)過(guò)多中心、全方面的研究得出國(guó)際婦科附件腫塊研究組(IOTA)簡(jiǎn)單法則[11]，并將其作為超聲術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的準(zhǔn)則。SHETTY等[12]研究依托IOTA簡(jiǎn)單法則對(duì)患者附件區(qū)腫物的良惡性進(jìn)行診斷，準(zhǔn)確性高達(dá)89%。白博等[13]通過(guò)使用IOTA簡(jiǎn)單法則對(duì)卵巢良惡性腫瘤進(jìn)行預(yù)測(cè)，并將預(yù)測(cè)結(jié)果與病理診斷結(jié)果相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其一致性的敏感度、特異度均較高。和平等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ADNEX模型和簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)作為輔助手法幫助臨床診斷卵巢良惡性腫瘤的價(jià)值較高，但觀察指標(biāo)中缺乏對(duì)血流信號(hào)的評(píng)估。劉婧等[15]研究稱(chēng)IOTA簡(jiǎn)單法則在中良性和惡性征象的診斷評(píng)估中，存在未明確定義腫瘤形態(tài)的規(guī)則與不規(guī)則、無(wú)血流信號(hào)豐富程度的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等局限性。由此可見(jiàn)，IOTA簡(jiǎn)單法則及ADNEX模型在臨床診斷實(shí)踐中仍有一定的不足和缺陷。婦科影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(GI-RADS)以腫瘤惡性特征的數(shù)量(大乳頭狀突起物、厚壁分隔、實(shí)性區(qū)較明顯、合并腹水等)進(jìn)行分類(lèi)。以往有報(bào)道表明，GI-RADS 1～4類(lèi)應(yīng)當(dāng)歸類(lèi)為良性腫塊，而GI-RADS5類(lèi)則歸類(lèi)為惡性腫塊，其診斷敏感度為99.13%，特異度為90.14%[16]。黃冰冰等[17]研究通過(guò)比較GI-RADS與惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)4對(duì)卵巢良惡性腫瘤的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)超聲GI-RADS分類(lèi)診斷價(jià)值優(yōu)于惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)4，但其弊端在于沒(méi)有提供可以鑒別所有病變的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

本研究探討了O-RADS對(duì)卵巢附件腫塊良惡性的診斷效能，結(jié)果顯示，O-RADS診斷卵巢附件腫塊惡性的AUC、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為0.858、78.00%、86.00%、80.00%、76.00%、90.00%。分析后總結(jié)原因可能為：①相比良性病例數(shù)量，該次研究所選取的惡性病例數(shù)量較少；②該次研究所取樣本總數(shù)較少；③該次研究中O-RADS4類(lèi)的病灶中共出現(xiàn)4例交界性腫瘤，均將其歸屬于惡性腫瘤，但其超聲表現(xiàn)偏良性；③O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層和管理指南指出，以往O-RADS診斷的特異度之所以較低，可能與研究選取的人群有一定關(guān)系。相比以往研究報(bào)道中IOTA簡(jiǎn)單法則和GI-RADS的診斷準(zhǔn)確率，本次研究的診斷準(zhǔn)確率較低，其原因在于選取的病例數(shù)量較少。卵巢附件腫塊的超聲描述最詳細(xì)、全面的是O-RADS，與IOTA簡(jiǎn)單法則和GI-RADS相比，其提出更加詳細(xì)規(guī)范的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分類(lèi)分層能夠有效幫助臨床診治的進(jìn)行[18]。卵巢癌病發(fā)率較低但致死率較高，采用O-RADS可以以分類(lèi)方式對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)而為臨床治療確定系統(tǒng)管理方法，能夠有效提升患者生存質(zhì)量，增加遠(yuǎn)期存活率。本研究顯示，不同醫(yī)師對(duì)O-RADS分類(lèi)的診斷具有較高的一致性，Kappa值為0.839，這表明O-RADS具有較高的可重復(fù)性，能夠作為輔助手段應(yīng)用于臨床病情診斷中。

綜上所述，O-RADS對(duì)卵巢附件腫塊良惡性有一定的診斷效能，臨床診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均較高，對(duì)患者病情快速診斷、及時(shí)制定治療方案、促進(jìn)預(yù)后有重要意義，值得推廣應(yīng)用。