易建生，梁貽篇，許慧敏，李孔香，江求海，吳其葉，徐兆謀

陽(yáng)西總醫(yī)院人民醫(yī)院影像診斷中心，廣東 陽(yáng)西 529800

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是目前我國(guó)第4位常見惡性腫瘤及第3位腫瘤致死病因[1]，是目前少數(shù)幾個(gè)不經(jīng)過(guò)病理活檢、依據(jù)影像學(xué)檢查即可做出診斷的惡性腫瘤之一[2]。肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)是針對(duì)HCC高危人群CT/MRI檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，在HCC的檢查和診療評(píng)估中發(fā)揮著重要作用。LI-RADS規(guī)范了影像學(xué)HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將肯定的肝細(xì)胞癌(LR-5)病變?cè)\斷HCC的特異性提高至100%。當(dāng)HCC侵犯靜脈血管，在門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈或右心房形成癌栓，即進(jìn)展為具有腫瘤血管浸潤(rùn)的肝細(xì)胞癌(LR-TIV-HCC)。大血管侵犯一經(jīng)證實(shí)，則患者基本失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，因此，對(duì)腫瘤血管浸潤(rùn)的預(yù)測(cè)在個(gè)性化的治療中具有重要意義。在LI-RADS中，強(qiáng)化包膜是HCC的主要影像征象之一。本文重點(diǎn)探討LI-RADSv2018分類中LR-5及LR-TIV-HCC患者病變強(qiáng)化包膜特征，旨在通過(guò)HCC強(qiáng)化包膜來(lái)預(yù)測(cè)腫瘤血管浸潤(rùn)，為L(zhǎng)R-5類病變的個(gè)性化診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月至2021年3月于陽(yáng)西總醫(yī)院人民醫(yī)院影像診斷中心行CT或MR增強(qiáng)掃描的55例乙型肝炎患者的臨床和影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有HCC高危因素，如肝硬化、慢性乙型肝炎感染；(2)按LI-RADS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具有明確的HCC或HCC并靜脈內(nèi)癌栓的影像表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜18歲；(2)沒(méi)有肝炎、肝硬化背景；(3)因先天性纖維化導(dǎo)致肝硬化者；(4)因血管疾病導(dǎo)致肝硬化者；(5)經(jīng)過(guò)各種介入治療及外科手術(shù)治療者。依據(jù)LI-RADSv2018分類標(biāo)準(zhǔn)將55例患者分為L(zhǎng)R-5組22例，均為男性，平均年齡(64.9±13.8)歲；LR-TIV-HCC組33例，其中男性31例，女性2例，平均(58.6±9.6)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)陽(yáng)西總醫(yī)院人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：西人醫(yī)倫[2018]1號(hào))。

1.2 影像檢查方法 依據(jù)LI-RADSv2018[3]技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行CT或MRI檢查，掃描范圍從肝頂至肝下緣。(1)CT掃描：采用SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描前禁食4～5 h，檢測(cè)前20 min飲水500 mL，常規(guī)平掃后，采用高壓注射器靜脈注射320 mg/mL碘氟醇對(duì)比劑80～100 mL，依次行動(dòng)脈晚期、門靜脈期及延時(shí)期掃描。(2)MRI掃描：使用GE Brivo MR355 1.5T醫(yī)用磁共振成像系統(tǒng)行上腹部掃描，掃描序列為橫軸位T1WI同反相位、DWI、T2WI、T2WI抑脂以及冠狀位FIASTA。平掃之后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓特酸葡胺注射液，用量0.2 mmol/kg，注射速率為3.5 mL/s，注射對(duì)比劑前掃蒙片，注射對(duì)比劑后采集LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析

1.3 .1 圖像判別 由兩名經(jīng)過(guò)LI-RADS培訓(xùn)的高年資醫(yī)師依據(jù)LI-RADSv2018[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)55例患者病變進(jìn)行評(píng)價(jià)并分類為L(zhǎng)R-5和LR-TIV-HCC兩組，根據(jù)兩組患者病變強(qiáng)化包膜特征，記錄完整強(qiáng)化包膜、無(wú)強(qiáng)化包膜或強(qiáng)化不完整包膜情況，同時(shí)分別記錄兩組患者病變大小、數(shù)目。

1.3 .2 圖像判別標(biāo)準(zhǔn)及參數(shù) LI-RADSv2018將強(qiáng)化包膜定義為CT或MRI門靜脈期、延時(shí)期或過(guò)渡期病變周邊光滑的環(huán)形強(qiáng)化，包膜完全包繞病變的判別為完整，不完全包繞病變的判別為不完整，沒(méi)有明確包膜則判別為無(wú)包膜。腫瘤血管浸潤(rùn)表現(xiàn)為明確的靜脈內(nèi)癌栓，是指動(dòng)脈期所見門靜脈、肝靜脈及其分支或下腔靜脈內(nèi)異常強(qiáng)化的軟組織影，門靜脈期、延時(shí)期或過(guò)渡期呈低強(qiáng)化充盈缺損。病變數(shù)目分為單發(fā)與多發(fā)，病變≥2個(gè)為多發(fā)，如病變多發(fā)并累及一個(gè)或多個(gè)肝葉，數(shù)目不能確定為彌漫。病變大小以最大長(zhǎng)徑表示，多發(fā)病灶僅測(cè)量最大主病灶，彌漫性病變不計(jì)算大小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的病變強(qiáng)化包膜比較 22例LR-5類病變中共有16例有完整強(qiáng)化包膜(圖1)，包膜發(fā)生率為72.73%，無(wú)或不完整強(qiáng)化包膜6例，占27.27%。22例中單發(fā)16例，完整強(qiáng)化包膜13例，包膜發(fā)生率為81.3%；多發(fā)6例，強(qiáng)化包膜3例，包膜發(fā)生率為50.0%。LR-TIV-HCC 33例，均為無(wú)強(qiáng)化包膜或強(qiáng)化包膜不完整，其中15例無(wú)明確強(qiáng)化包膜，占45.45%，18例包膜不完整(圖2)，占54.55%。LR-5類病變強(qiáng)化包膜比率較大，LR-TIV-HCC完整強(qiáng)化包膜為0，均為無(wú)或包膜不完整，LR-5與LR-TIV組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.41，P=0.001＜0.05)，見表1。

圖1 同一患者M(jìn)RI增強(qiáng)，具有完整強(qiáng)化包膜的LR-5類病變(白箭頭)

圖2 同一患者M(jìn)RI及3個(gè)月后CT增強(qiáng)HCC病變突破包膜，肝中靜脈、下腔靜脈癌栓，LR-TIV

表1 兩組患者病變強(qiáng)化包膜比較[例(%)]

2.2 兩組患者病變大小和數(shù)目比較 LR-5與LR-TIV-HCC組患者的病變大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在單發(fā)與多發(fā)病例數(shù)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。在單發(fā)無(wú)強(qiáng)化包膜LR-5病例中，有兩例病變巨大，長(zhǎng)徑分別為18.5 cm與19.1 cm，無(wú)明確強(qiáng)化包膜，大部分位于肝輪廓之外(圖3)。

圖3 同一患者CT增強(qiáng)，外生性HCC，LR-5，一年后復(fù)查，進(jìn)展為L(zhǎng)R-TIV

表2 兩組患者病變數(shù)目、大小比較[±s，例(%)]

表2 兩組患者病變數(shù)目、大小比較[±s，例(%)]

組別LR-5組LR-TIV-HCC組t/χ2值P值例數(shù)22 33單發(fā)16(72.73)10(30.30)多發(fā)6(27.27)23(69.70)病變大小(cm)7.5±6.1 10.7±4.3-1.88 0.068 9.53 0.002病變數(shù)目

3 討論

HCC是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，容易侵犯血管，包括微血管侵犯(MVI)和大血管(門靜脈及肝靜脈、下腔靜脈)侵犯，二者是血管侵犯的兩個(gè)發(fā)展階段。在大血管侵犯中，以門靜脈癌栓發(fā)生率最高，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為44%～62.2%[4-5]。HCC血管侵犯是影響術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要因素，尤其是大血管侵犯，CT和MR增強(qiáng)掃描是診斷HCC及靜脈癌栓主要的影像學(xué)檢查方法。肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)是由美國(guó)放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)發(fā)布的旨在規(guī)范HCC高危人群CT/MRI檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，2018年，ACR對(duì)LI-RADSv2017作了更新并發(fā)布了LI-RADSv2018。在2017、2018版LI-RADS系統(tǒng)中，強(qiáng)化的包膜為HCC的主要征象，LR-5與LR-TIV-HCC的區(qū)別就在于是否伴有靜脈內(nèi)癌栓。

在肝臟的病理檢查中發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)上的腫瘤包膜由纖維成分、小血管和/或少許的肝實(shí)質(zhì)組成[6]。KIM等[7]研究認(rèn)為，腫瘤包膜可能阻擋腫瘤向周圍侵犯，在病理上包膜缺失部分可見肝癌細(xì)胞呈置換性生長(zhǎng)，癌細(xì)胞索與正常肝細(xì)胞索直接相連，同時(shí)腫瘤血竇與正常肝血竇直接相連，腫瘤在小肝靜脈或門靜脈內(nèi)形成微血管栓子，很容易造成術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，腫瘤包膜完整預(yù)示腫瘤被限制在腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)。劉楊安等[8]通過(guò)術(shù)后病理及隨訪，對(duì)無(wú)包膜和有包膜肝癌的臨床病理特征及生存率進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)腫瘤包膜的肝癌比有包膜肝癌更易發(fā)生血管侵犯，分化程度更低，術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，總生存率更差；無(wú)腫瘤包膜的肝癌1年、3年無(wú)瘤生存率及總生存率分別為62.6%、34.2%與82.4%、53.6%，顯著低于有包膜肝癌的91.0%、78.0%與97.3%、88.9%。因此，通過(guò)無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)方法觀察腫瘤強(qiáng)化包膜對(duì)腫瘤血管浸潤(rùn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，有利于腫瘤個(gè)體化的治療，提高患者的遠(yuǎn)期生存率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

有研究認(rèn)為，通過(guò)增強(qiáng)CT或MRI檢查，觀察腫瘤大小、數(shù)目、包膜等情況，可以對(duì)MVI進(jìn)行預(yù)測(cè)，腫瘤越大、數(shù)目越多，MVI可能性越大；腫瘤邊緣不光整、無(wú)明顯包膜或包膜不完整，發(fā)生MVI的概率越大[9-10]。以往對(duì)腫瘤包膜與MVI的影像學(xué)研究表明，如果HCC有完整包膜，微血管侵犯較少；無(wú)包膜或包膜不完整的HCC，腫瘤較易累及周圍小肝靜脈及門靜脈形成微血管栓子，血管侵犯的比例明顯高于有完整包膜的腫瘤[11-14]。WANG等[15]回顧性分析了469例HCC患者，發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)包膜或包膜不完整是預(yù)測(cè)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且與患者預(yù)后相關(guān)。也有少數(shù)研究認(rèn)為腫瘤假包膜與微血管侵犯之間不具有相關(guān)性[16]，假包膜并非肝細(xì)胞癌侵襲性的屏障，相反，纖維包膜的血管經(jīng)常被癌細(xì)胞侵犯，合并假包膜的肝細(xì)胞癌惡性潛能較高[17]。因此，對(duì)于腫瘤包膜與血管侵犯的相關(guān)性有待進(jìn)一步探究。

本研究比較分析了LI-RADS分類中LR-5與LR-TIV-HCC強(qiáng)化包膜的發(fā)生率及完整性，研究結(jié)果顯示，LR-5類病變強(qiáng)化包膜發(fā)生率較高，占72.7%，LR-TIV-HCC均無(wú)包膜或無(wú)完整強(qiáng)化包膜，兩組病變強(qiáng)化包膜具有明顯的差異，表明強(qiáng)化包膜對(duì)腫瘤血管浸潤(rùn)的預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值。無(wú)強(qiáng)化包膜或無(wú)完整強(qiáng)化包膜的LR-5類病變，以及有完整強(qiáng)化包膜的LR-5類病變?nèi)缤黄瓢?，較易形成靜脈癌栓，進(jìn)展為L(zhǎng)R-TIV，這與以往大多數(shù)對(duì)MVI的研究基本一致。另外還發(fā)現(xiàn)，外生性LR-5類病變一般無(wú)明顯強(qiáng)化包膜，可以向肝外生長(zhǎng)很大，但卻在相對(duì)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)才可能侵犯血管。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在LI-RADSv2018分類中，與LR-5類比較，LR-TIV-HCC多發(fā)病變例數(shù)具有顯著差異，提示病變數(shù)目越多，LR-TIV發(fā)生率越高。本研究未發(fā)現(xiàn)LR-5與LR-TIV-HCC與病變平均大小有明顯差異，與以往的有些研究[13]相一致，是否可以間接提示無(wú)強(qiáng)化包膜的腫瘤即使較小，也有可能發(fā)生血管浸潤(rùn)，較大腫瘤如果有完整包膜，也不易發(fā)生血管浸潤(rùn)，當(dāng)然這也可能與LR-TIV-HCC類彌漫病例較多、病變大小不能確定、導(dǎo)致樣本量不足有關(guān)。

本研究有一定的局限性，即對(duì)LR-5類與LR-TIVHCC病變強(qiáng)化包膜、大小、數(shù)目缺乏動(dòng)態(tài)的觀察，這也因?yàn)長(zhǎng)R-5類腫瘤一旦確認(rèn)，就多采取了相應(yīng)的臨床治療干預(yù)，從而很難有動(dòng)態(tài)觀察的數(shù)據(jù)。