譚淦紋，曹歡，楊彥平，王玲

西安市胸科醫(yī)院影像科，陜西 西安 710000

缺血性腦卒中是指因腦供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞引起腦供血不足而導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱，患者可表現(xiàn)為突發(fā)性對側(cè)肢體麻木、感染障礙、眩暈等癥狀[1]。相關(guān)報(bào)道指出，約有半數(shù)缺血性腦卒中患者會出現(xiàn)腦組織死亡、局灶性神經(jīng)功能缺損等嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[2]。而患者預(yù)后與早期治療方案密切相關(guān)，故對患者預(yù)后給予早期預(yù)測及盡早干預(yù)至關(guān)重要。血管造影、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等為缺血性腦卒中的病情評估方法，但均存在一定弊端，血管造影為創(chuàng)傷性檢查手段，可能會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[3]。雙源CT全腦灌注成像因具有掃描迅速、輻射小等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于腦血管疾病的臨床診斷中，其可清晰呈現(xiàn)血管管壁狀況，并能反映病變血管部位及血流循環(huán)狀態(tài)[4]，但目前有關(guān)其預(yù)測缺血性腦卒中預(yù)后情況的研究尚處于探索階段。本研究旨在探究雙源CT全腦灌注成像參數(shù)對缺血性腦卒中預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，為該疾病的病情評估及臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月至2021年3月西安市胸科醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的75例缺血性腦卒中患者的臨床資料，其中男性49例，女性26例；年齡43～69歲，平均(58.73±5.04)歲；合并糖尿病21例，高血壓33例，冠心病15例。根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度分級[5]將患者分為輕度組(n=19)、中度組(n=41)和重度組(n=15)。頸動(dòng)脈狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)：正?；蜉p度狹窄：管腔內(nèi)徑減少＜50%；中度狹窄：管腔內(nèi)徑減少50%～75%；重度狹窄：管腔內(nèi)徑減少≥75%。血管狹窄程度=(狹窄端近心段正常血管直徑－狹窄處直徑)/狹窄端近心段正常血管直徑×100%。采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)評價(jià)患者出院后3個(gè)月的神經(jīng)功能[6]，根據(jù)mRS評分將患者分為預(yù)后良好組(≤2分)54例及預(yù)后不良組(＞2分)21例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②顱腦CT或MRI證實(shí)存在腦內(nèi)梗死病灶者；③臨床資料完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肺疾病患者；②既往有顱腦手術(shù)史者；③腦血管畸形者；④腦腫瘤患者；⑤存在CT檢查禁忌證者；⑥發(fā)病前已存在認(rèn)知功能障礙者；⑦合并感染性或免疫性疾病者；⑧合并出血傾向疾病者；⑨影像圖像不清晰者；⑩碘過敏者。

1.4 CT檢查 應(yīng)用德國西門子雙源128排螺旋CT掃描儀進(jìn)行檢查，頭頸部制動(dòng)，囑咐患者盡量減少吞咽等細(xì)微動(dòng)作，先行平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kV、300 mAs，掃描時(shí)間為9 s，層厚64×0.6 mm。行CTP檢查時(shí)，選擇基底節(jié)層面為中心，掃描覆蓋范圍為20 cm，應(yīng)用MEDRAD高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射370 mgI/mL碘普羅胺注射液(拜耳醫(yī)藥，批號：國藥準(zhǔn)字H20000494)45 mL，注射速率為5～6 mL/s，注射完畢后立即注射30 mL氯化鈉溶液，于注射對比劑5 s后行動(dòng)態(tài)CT軸位掃描，掃描參數(shù)為管電壓80 kV、管電流255 mAs，掃描時(shí)間為45 s，層厚1.2 mm。將獲得的圖像傳入SIEMENS Syngo Nav igator工作站進(jìn)行處理，根據(jù)腦動(dòng)脈顯影狀況調(diào)節(jié)密度值，應(yīng)用Perfusion CT軟件生成去除腦血管干擾的腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、延遲時(shí)間(delay time，DLY)的腦灌注圖像。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較不同血管狹窄程度患者的全腦灌注成像參數(shù)，分析其與血管狹窄程度的相關(guān)性；(2)比較預(yù)后良好組及預(yù)后不良組的全腦灌注成像參數(shù)；(3)分析全腦灌注成像參數(shù)與不良預(yù)后發(fā)生的關(guān)系；(4)分析全腦灌注成像參數(shù)對發(fā)生不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)分析全腦灌注成像參數(shù)與血管狹窄程度的相關(guān)性；采用受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic，ROC)分析全腦灌注成像參數(shù)對缺血性腦卒中預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，兩組間AUC比較采用Z檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析全腦灌注成像參數(shù)與缺血性腦卒中不良預(yù)后發(fā)生的關(guān)系。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血管狹窄程度患者的全腦灌注成像參數(shù)比較 重度組患者的CBV值小于輕度組、中度組，TTP、MTT、DLY值大于輕度組、中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；中度組患者的CBV值小于輕度組，TTP、MTT、DLY值大于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同血管狹窄程度患者的全腦灌注成像參數(shù)比較(±s)

表1 不同血管狹窄程度患者的全腦灌注成像參數(shù)比較(±s)

注：與重度組比較，a P＜0.05；與中度組比較，b P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F值P值例數(shù)19 41 15 CBV(mL/100 g)48.35±7.62ab 39.87±6.25a 27.69±6.31 72.605 0.001 TTP(s)16.58±1.05ab 17.96±1.38a 19.02±1.30 26.440 0.001 MTT(s)5.11±0.37ab 5.35±0.34a 5.89±0.50 24.314 0.001 DLY(s)2.20±0.23ab 2.41±0.21a 2.69±0.24 32.989 0.001

2.2 全腦灌注成像參數(shù)與血管狹窄程度的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，CBV值與血管狹窄程度呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，TTP、MTT、DLY值與血管狹窄程度呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表2和圖1。

圖1 全腦灌注成像參數(shù)與血管狹窄程度的相關(guān)性圖像

表2 全腦灌注成像參數(shù)與血管狹窄程度的相關(guān)性

2.3 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組患者的全腦灌注成像參數(shù)比較 預(yù)后不良組CBV小于預(yù)后良好組，TTP、MTT、DLY值大于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組患者的全腦灌注成像參數(shù)比較(±s)

表3 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組患者的全腦灌注成像參數(shù)比較(±s)

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t值P值例數(shù)54 21 CBV(mL/100 g)42.38±6.78 32.39±7.19 5.634 0.001 TTP(s)17.01±1.41 19.91±1.34 8.106 0.001 MTT(s)5.33±0.57 5.67±0.42 2.480 0.015 DLY(s)2.35±0.23 2.57±0.25 3.630 0.001

2.4 影響缺血性腦卒中預(yù)后的危險(xiǎn)因素 根據(jù)ROC曲線截點(diǎn)值將各參數(shù)進(jìn)行二分類，以CBV≥40.76 mL/100 g為1，＜40.76 mL/100 g為0；TTP≥17.52 s為1，＜17.52 s為0；MTT≥5.47 s為1，＜5.47 s為0；DLY≥2.39 s為1，＜2.39 s為0。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，CBV≥40.76 mL/100 g為缺血性腦卒中患者出現(xiàn)不良預(yù)后的保護(hù)因素，TTP≥17.52 s為危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表4。

表4 全腦灌注成像參數(shù)與發(fā)生不良預(yù)后的Logistic回歸分析

2.5 全腦灌注成像參數(shù)對缺血性腦卒中患者出現(xiàn)不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 全腦灌注成像參數(shù)聯(lián)合檢測預(yù)測不良預(yù)后發(fā)生的AUC大于MTT、DLY單獨(dú)檢測(P＜0.05)，見表5、圖2。

表5 全腦灌注成像參數(shù)對發(fā)生不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

圖2 全腦灌注成像參數(shù)預(yù)測發(fā)生不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

全腦灌注成像參數(shù)CBV與腦血管管徑和微循環(huán)血管網(wǎng)功能密切相關(guān)，CBV降低多表示腦循環(huán)儲備功能下降[8-9]；MTT、TTP分別為血流流經(jīng)血管結(jié)構(gòu)時(shí)間及注射對比劑至濃度達(dá)到峰值的時(shí)間，DLY是血流灌注參數(shù)，缺血性腦卒中患者因腦血管調(diào)節(jié)能力降低、反應(yīng)性減退，而導(dǎo)致DLY延長[10-11]。頸動(dòng)脈是將血液自心臟輸送至顱腦的大血管，是腦的主要供血血管之一。目前認(rèn)為，頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致腦缺血事件發(fā)生的主要原因之一。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，頸動(dòng)脈狹窄會限制流入大腦的血液，從而導(dǎo)致腦灌注不足[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，CBV值與血管狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，TTP、MTT、DLY值與血管狹窄程度呈正相關(guān)，說明患者腦血管血流灌注情況與頸動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)。與既往研究結(jié)果相符[14]，提示頸動(dòng)脈狹窄加重會進(jìn)一步影響腦血管血流灌注，繼而增加缺血性腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性。

目前認(rèn)為腦功能損傷與腦組織存活時(shí)間有關(guān)[15]，而腦組織存活時(shí)間與缺血嚴(yán)重程度相關(guān)，患者腦組織缺血越嚴(yán)重，其出現(xiàn)永久性神經(jīng)受損的可能性也就越高，預(yù)后也就越差[16-18]。而既往研究指出，腦缺血程度與腦血管血流灌注情況有關(guān)，故筆者認(rèn)為患者預(yù)后或與其存在某種聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組CBV小于預(yù)后良好組，TTP、MTT、DLY值大于預(yù)后不良組，說明預(yù)后不良組患者存在腦血管血流灌注異常的現(xiàn)象，與既往研究結(jié)果相符，這主要是因?yàn)槟X血管血流灌注異?？杉又啬X缺血程度，增加腦組織損傷，進(jìn)而導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生。提示患者腦血管血流灌注異?；?yàn)閷?dǎo)致不良預(yù)后發(fā)生的影響因素，但目前尚無研究明確指出其與不良預(yù)后發(fā)生的關(guān)系。為此，本研究進(jìn)行了進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CBV≥40.76 mL/100 g為不良預(yù)后發(fā)生的保護(hù)因素，TTP≥17.52 s為危險(xiǎn)因素，表明腦血管血流灌注異常與不良預(yù)后的發(fā)生有關(guān)，這可能與腦血管血流灌注越差導(dǎo)致腦組織缺血缺氧越嚴(yán)重有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，全腦灌注成像參數(shù)聯(lián)合檢測預(yù)測不良預(yù)后發(fā)生的AUC大于MTT、DLY單獨(dú)檢測，說明全腦灌注成像參數(shù)對不良預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，雙源CT全腦灌注成像參數(shù)與頸動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)，且對患者預(yù)后具有評估價(jià)值，提示可將該檢查方法應(yīng)用于患者預(yù)后的評估中。但本研究尚存在不足之處，納入樣本量較少可能會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏移，故后期需增加樣本量以進(jìn)一步探究該檢查方法對缺陷性腦卒中預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。