薛佳杰，任忠亮，馬平，郭雷，高登文，郝青曄，高富成，王耀軍

榆林市第二醫(yī)院燒傷整形手足外科，陜西 榆林 719000

瘢痕疙瘩是人體創(chuàng)傷部位在修復(fù)過程中瘢痕組織過度增殖的結(jié)果，常繼發(fā)于燒燙傷、手術(shù)、皮膚感染或其他外傷等，表現(xiàn)為質(zhì)硬、粉紅至紫色不等的皮膚腫塊，伴有痛癢感，并可向周圍組織浸潤，臨床也將其歸屬于皮膚良性腫瘤[1-2]。目前尚未闡明瘢痕疙瘩的形成機(jī)制，一般認(rèn)為免疫異常、遺傳及多種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常等多種因素在其形成過程中發(fā)揮了重要作用[3]。瘢痕疙瘩一般無法自行消退，影響人體美觀和損害人體功能，給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床治療瘢痕疙瘩的方法越來越多，包括壓迫治療、手術(shù)治療、藥物口服或注射治療、激光治療、免疫和基因療法等，已證實(shí)這些方法均取得了一定的效果，但依然存在不同程度的復(fù)發(fā)率，尤其是手術(shù)和激光治療復(fù)發(fā)率極高，臨床一般不建議單獨(dú)采用[4-6]。糖皮質(zhì)激素是最早治療瘢痕疙瘩的藥物，其中曲安奈德局部注射治療是目前臨床治療瘢痕疙瘩的一線方案，有研究報(bào)道糖皮質(zhì)激素有效率可達(dá)50%～100%，但也存在較高的復(fù)發(fā)率[7-8]。對(duì)于提升瘢痕疙瘩療效，減少局部復(fù)發(fā)率一直是臨床追求的目標(biāo)，本文擬采用復(fù)方倍他米松與曲安奈德序?qū)嵤┴炞⑸渲委?，以觀察該治療方案的療效和其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在榆林市第二醫(yī)院燒傷整形手足外科治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的115例瘢痕疙瘩患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合瘢痕疙瘩的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)對(duì)本研究藥物不過敏；(3)交流溝通正常；(4)首次就診；(5)患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他局部皮膚病，如感染；(2)合并免疫疾??；(3)合并精神疾?。?4)合并心、肝、腎等臟器功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組58例和對(duì)照組57例。對(duì)照組患者中男性35例，女性22例；年齡31～52歲，平均(40.25±5.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.12～25.75 kg/m2，平均(21.65±2.05)kg/m2；病程4～21個(gè)月，平均(13.04±3.05)個(gè)月；瘢痕疙瘩位于胸腹部22例，肩背部16例，頸部12例，四肢7例。觀察組患者中男性37例，女性21例；年齡30～53歲，平均(40.62±5.85)歲；BMI指數(shù)18.03～26.02 kg/m2，平均(21.87±2.24)kg/m2；病程4～22個(gè)月，平均(13.15±2.92)個(gè)月；瘢痕疙瘩位于胸腹部24例，肩背部15例，頸部11例，四肢8例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2 .1 對(duì)照組 該組患者采用曲安奈德注射液治療。具體方法：瘢痕及周圍皮膚常規(guī)消毒，將曲安奈德注射液(昆明積大制藥，1 mL∶40 mg，國藥準(zhǔn)字H53021604)與鹽酸利多卡因注射液(成都第一制藥，5 mL∶0.1 g，國藥準(zhǔn)字H51021662)按1∶1混合后，沿瘢痕疙瘩邊緣穿刺，于注射針回撤時(shí)緩慢均勻注入藥液，注入劑量根據(jù)瘢痕疙瘩面積和患者年齡調(diào)整，以瘢痕表面略顯淺白為宜，瘢痕疙瘩較大者可多方向注射，完成后用無菌棉簽按壓針孔，每3周注射一次(1個(gè)療程)，共用藥3個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 該組患者采用序貫療法治療。具體方法：局部皮膚消毒后將復(fù)方倍他米松注射液(先靈葆雅制藥，1 mL：二丙酸倍他米松5 mg與倍他米松磷酸鈉2 mg，國藥準(zhǔn)字J20080062)與鹽酸利多卡因按5∶1的比例配置成的藥液注入瘢痕疙瘩內(nèi)，第二周再將曲安奈德注射液與利多卡因混合后注入，方法同對(duì)照組，劑量根據(jù)瘢痕疙瘩和患者年齡調(diào)整，用藥后觀察一周，用藥3個(gè)療程，每個(gè)療程3周。

1.3 蛋白印跡檢測(cè) 在治療前后取患者瘢痕疙瘩組織樣本少量，加入裂解液(NP40)置于冰上勻漿，使用離心機(jī)于4℃下離心(轉(zhuǎn)速14 000 r/min，離心10 min)，取上清液SDS-PAGE電泳分離，轉(zhuǎn)印至PVDF膜上，加5%脫脂奶粉封閉1 h。將PVDF膜分割為多份樣本，分別加入一抗[白介素-6(interleukin，IL-6)、白介素-17(interleukin，IL-17)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、1型膠原蛋白抗體]，4℃孵育過夜，TBST洗膜3次，每次10 min，加入二抗，孵育2 h，TBST洗膜3次，每次10 min。ECL顯影，采用Image J圖像分析軟件測(cè)定灰度值，以甘油醛-3-磷酸脫氫酶為內(nèi)參照，計(jì)算并記錄目標(biāo)蛋白的相對(duì)表達(dá)量。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①瘢痕疙瘩評(píng)估：采用溫哥華瘢痕評(píng)估量表(vancouver scar scale，VSS)對(duì)兩組患者治療前后瘢痕疙瘩進(jìn)行評(píng)估，量表分色澤、厚度、血管分布、硬度四個(gè)維度，四個(gè)維度分別計(jì)分0～3分、0～4分、0～3分、0～5分，分值越高提示瘢痕疙瘩增生越嚴(yán)重[10]。②臨床療效：根據(jù)VSS評(píng)分減少率評(píng)定，治愈：VSS得分減少90%以上；顯效：VSSVSS得分減少60%～90%；有效：VSSVSS得分減少20%～59%；無效：VSSVSS得分減少低于20%，或瘢痕組織持續(xù)增生，有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%[11]。③細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)檢測(cè)：比較兩組治療前后IL-6、IL-17、TGF-β1、MMP-9、Ⅰ型膠原蛋白的表達(dá)水平。④藥物不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)情況：記錄治療期間患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，并每月隨訪一次，為期3個(gè)月，記錄患者復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。所有檢測(cè)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的VSS評(píng)分比較 治療前兩組患者VSS量表中色澤、厚度、血管分布、硬度評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者VSS量表中色澤、厚度、血管分布、硬度評(píng)分及總分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的VSS評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的VSS評(píng)分比較(±s，分)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)58 57治療前2.12±0.37 2.08±0.41 0.549 0.584治療后0.96±0.26a 1.32±0.32a 6.627＜0.001治療前3.10±0.42 3.05±0.45 0.616 0.539治療后1.06±0.24a 1.44±0.31a 7.358＜0.001治療前2.01±0.31 1.98±0.34 0.495 0.622治療后0.82±0.18a 1.12±0.21 8.230＜0.001治療前4.06±0.73 3.96±0.65 0.775 0.440治療后1.28±0.52a 1.72±0.43a 4.940＜0.001治療前11.29±2.05 11.07±2.02 0.580 0.563治療后4.12±0.87a 5.60±1.22a 7.500＜0.001色澤 厚度 血管分布 硬度 總分

2.2 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為91.38%，明顯高于對(duì)照組的77.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.382，P=0.036＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.3 兩組患者治療前后的細(xì)胞因子水平比較 治療前兩組患者的IL-6、IL-17、TGF-β1表達(dá)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者IL-6、IL-17、TGF-β1表達(dá)水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的細(xì)胞因子水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的細(xì)胞因子水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)58 57治療前2.04±0.41 2.02±0.43 0.255 0.799治療后1.03±0.21a 1.31±0.32a 5.557 0.001治療前1.42±0.32 1.47±0.31 0.851 0.397治療后0.84±0.15a 1.01±0.24a 4.563 0.001治療前2.41±0.44 2.39±0.41 0.252 0.801治療后1.25±0.33a 1.41±0.31a 2.679 0.009 IL-6 IL-17 TGF-β1

2.4 兩組患者治療前后的細(xì)胞外基質(zhì)比較 治療前兩組患者M(jìn)MP-9、Ⅰ型膠原蛋白表達(dá)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的MMP-9、Ⅰ型膠原蛋白表達(dá)水平低于治療前，且觀察組患者的MMP-9、Ⅰ型膠原蛋白表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的細(xì)胞外基質(zhì)比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的細(xì)胞外基質(zhì)比較(±s)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)58 57治療前2.38±0.62 2.32±0.59 0.531 0.596治療后1.36±0.26a 1.50±0.31a 2.626 0.010治療前3.02±0.65 2.97±0.61 0.425 0.672治療后1.36±0.33a 1.54±0.37a 2.754 0.007 MMP-9 Ⅰ型膠原蛋白

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者的藥物不良反應(yīng)的總發(fā)生率和瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)和、復(fù)發(fā)情況率比較[例(%)]

2.6 觀察組患者治療前后的瘢痕疙瘩對(duì)比 治療后患者瘢痕疙瘩外觀均呈不同程度改善，見圖1～圖3。

圖1 患者女，年齡47歲，瘢痕疙瘩位于胸部

圖2 患者男，年齡37歲，瘢痕疙瘩位于頸部

圖3 患者女，年齡35歲，瘢痕疙瘩位于大腿

3 討論

皮膚創(chuàng)面愈合需要經(jīng)歷炎性反應(yīng)、組織再生和重構(gòu)等階段，此過程中纖維細(xì)胞過度增殖、細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積，即可導(dǎo)致瘢痕病理性增生，形成瘢痕疙瘩，通常認(rèn)為瘢痕疙瘩為創(chuàng)面愈合效應(yīng)過快的結(jié)果[12]。瘢痕疙瘩的病理生理機(jī)制比較復(fù)雜，在其發(fā)生發(fā)展過程中常伴隨著十分復(fù)雜的分子及細(xì)胞生物學(xué)過程，涉及眾多的細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)的異常改變和交互作用，其中尤以TGF-β1在瘢痕組織增生中發(fā)揮了多重作用，該因子參與了炎性因子分泌、成纖維細(xì)胞增殖與凋亡、膠原合成與分解、細(xì)胞外基質(zhì)重建等多個(gè)過程，是瘢痕疙瘩發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵因子[13]。受瘢痕疙瘩復(fù)雜的病理生理機(jī)制的影響，目前臨床對(duì)于該疾病的治療依然十分棘手，包括藥物、手術(shù)以及冷凍、激光等在內(nèi)物理治療均能在一定程度上抑制其發(fā)展，但根治效果欠佳，治療后存在不同程度的復(fù)發(fā)率[14-15]。以曲安奈德為主的皮質(zhì)類固醇類藥物是臨床治療瘢痕疙瘩的一線藥物，可以顯著抑制創(chuàng)面炎性反應(yīng)和纖維細(xì)胞增生，但有研究發(fā)現(xiàn)該藥物治療的穩(wěn)定性較差，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，同時(shí)治療后復(fù)發(fā)率較高[16]。隨著臨床對(duì)瘢痕疙瘩合理用藥探索的研究，聯(lián)合用藥方案受到了極大的關(guān)注，認(rèn)為聯(lián)合用藥不僅可以提高療效，還可以有效減少不良反應(yīng)，因此較高的優(yōu)勢(shì)。

本文數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)治療后觀察組VSS量表中色澤、厚度、血管分布、硬度評(píng)分及總分低于對(duì)照組，其臨床治療有效率高于對(duì)照組，這提示復(fù)發(fā)倍他米松和曲安奈德序貫注射治療能顯著提高治療療效，促進(jìn)瘢痕疙瘩消退，復(fù)發(fā)倍他米松是一種長(zhǎng)效復(fù)方制劑，該藥物中倍他米松磷酸鈉水解速度快、治療時(shí)起效迅速；而二丙酸倍他米松則水解速度慢，組織吸收較難，但能持續(xù)起作用，從而維持療效，在吳佳紋等[17]研究中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)倍他米松組織溶解性強(qiáng)，可以快速軟化瘢痕組織，能有效改善患者瘢痕外觀，本文在該藥物注射治療一定時(shí)間后再加用曲安奈德行序貫注射治療，進(jìn)一步鞏固其療效，效果顯著。瘢痕疙瘩的形成和發(fā)展機(jī)制一直是臨床探討的重點(diǎn)，目前認(rèn)為其與機(jī)體炎性反應(yīng)、遺傳變異、免疫應(yīng)答異常等多種因素相關(guān)，對(duì)該疾病發(fā)病機(jī)制的研究有助于臨床改良治療方案。本文發(fā)現(xiàn)治療前患者瘢痕組織內(nèi)IL-6、Il-17、TGF-β1、MMP-9、Ⅰ型膠原蛋白表達(dá)水平均較高，這提示瘢痕組織中炎性反應(yīng)、成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)沉積較為嚴(yán)重，而治療后這幾類物質(zhì)的表達(dá)水平均明顯降低。在祝立麗等[18]研究中發(fā)現(xiàn)IL-17在瘢痕疙瘩組織中過表達(dá)，說明該炎性因子在瘢痕疙瘩的發(fā)生和持續(xù)增長(zhǎng)中起到了重要作用，研究認(rèn)為IL-17能誘導(dǎo)IL-6、TNF-α在內(nèi)的多種炎性因子和趨化因子表達(dá)，參與機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)，能促進(jìn)成纖維細(xì)胞活化、增殖，并上調(diào)膠原的合成，可能直接或間接對(duì)瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展起到了促進(jìn)作用。在胡太華等[19]研究中認(rèn)為炎性因子能上調(diào)MMP活性促進(jìn)成纖維細(xì)胞侵襲，導(dǎo)致瘢痕組織形成和進(jìn)展，復(fù)方倍他米松能有效抑制瘢痕組織炎性反應(yīng)，改善患者的癥狀，這也表明通過控制瘢痕組織炎性反應(yīng)能有效抑制瘢痕的進(jìn)展。因此，本文實(shí)施復(fù)發(fā)倍他米松和曲安奈德序貫注射治療能顯著改善瘢痕疙瘩的作用機(jī)制可能是通過控制瘢痕組織炎性反應(yīng)，抑制TGF-β1表達(dá)水平，阻斷其促纖維化進(jìn)程，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，從而發(fā)揮治療效果。兩組患者在治療后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，這提示復(fù)發(fā)倍他米松與曲安奈德序序貫注射治療未顯著增加藥物毒副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的安全性，而兩組瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率差異不明顯是否與本文隨訪時(shí)間短有關(guān)尚不明確，有待后續(xù)觀察。

綜上所述，復(fù)發(fā)倍他米松與曲安奈德序貫注射治療能有效改善瘢痕疙瘩的色澤、硬度、厚度等外觀，提高臨床療效，且不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其作用機(jī)制可能是與控制瘢痕組織炎性反應(yīng)、抑制成纖維細(xì)胞活性、促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解有關(guān)。