余孟飛，周小仙，陳澤慧，，陳安林，陳先戀，劉清亮，左靜

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563006

燒傷患者常因喪失皮膚保護(hù)性屏障、獲得性體液或細(xì)胞免疫缺陷、胃腸道易位、大量皮膚微生物定植、侵入性操作、不規(guī)范傷口護(hù)理和長(zhǎng)時(shí)間暴露于醫(yī)院環(huán)境等諸多危險(xiǎn)因素易引起感染。有42.0%～65.0%的燒傷患者因感染死亡，部分地區(qū)高達(dá)73%，是未感染患者死亡率兩倍以上[1-2]。為了控制感染，燒傷科可能會(huì)以流行細(xì)菌為目標(biāo)，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物進(jìn)行治療。但不同地區(qū)及醫(yī)院燒傷感染患者分離病原菌種類與耐藥模式存在較大差異，嚴(yán)重影響臨床對(duì)這類患者的治療效果[3]。定期監(jiān)測(cè)本地區(qū)燒傷患者感染病原菌分布及耐藥情況是預(yù)防院內(nèi)感染、提升治愈率的基礎(chǔ)措施。本研究擬對(duì)我院近年來燒傷患者送檢標(biāo)本種類、病原菌類型及抗菌藥物敏感性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以更好地指導(dǎo)醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物，遏制耐藥菌產(chǎn)生和傳播。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2019年1月至2021年12月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷患者送檢的創(chuàng)面分泌物、靜脈血及膿液等標(biāo)本分離病原菌(剔除同一年同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株)。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，S.aureus)ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC27853和鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC 19606等均購自上海寶錄生物科技有限公司。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版[4]對(duì)燒傷患者進(jìn)行創(chuàng)面分泌物、靜脈血及膿液等標(biāo)本采集和處理。分離純化獲得單個(gè)菌落后，用1μL接種環(huán)挑取少許單個(gè)菌落均勻涂抹在靶板點(diǎn)位上，立即加1μL CHCA基質(zhì)液將菌落完全覆蓋以充分裂解細(xì)菌，待基質(zhì)液完全干燥后使用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(法國梅里埃公司)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國梅里埃公司)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，分別參照2018—2020年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所標(biāo)準(zhǔn)(CLSI)進(jìn)行結(jié)果判讀[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用WHONET5.6和SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。檢出率、耐藥率為計(jì)數(shù)資料，以頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌來源 3年共檢出病原菌2 136株，其中來源于創(chuàng)面分泌物1 844株(86.3%)，呈逐年增加趨勢(shì)，檢出率由81.8%上升到89.7%，來源于靜脈血122株(5.7%)，見表1。

表1 近3年燒傷患者病原菌來源構(gòu)成比[株(%)]

2.2 病原菌分布情況 3年共檢出病原菌2 136株，革蘭陽性菌1 103株(51.6%)，檢出最多的是金黃色葡萄球菌575株(26.9%)，其中耐甲氧西林葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)檢出229株，占金黃色葡萄球菌的39.8%；革蘭陰性菌1033株(48.4%)，首位是銅綠假單胞菌檢出196株(9.2%)，其次是大腸埃希菌檢出184株(8.6%)，未檢出真菌，見表2。

表2 近3年燒傷患者病原菌檢出情況[株(%)]

2.3 主要病原菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況

2.3 .1 主要革蘭陽性球菌 2019—2021年MRSA對(duì)利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧保持敏感，無耐藥菌株出現(xiàn)，對(duì)慶大霉素、氟喹諾酮類和利福平抗菌藥物耐藥率＜20%，對(duì)克林霉素及紅霉素耐藥率達(dá)80.0%左右，呈逐年下降的趨勢(shì)，但3年耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率2020—2021年由8.6%上升至27.5%，3年耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 近3年燒傷病房MRSA對(duì)抗菌藥物耐藥情況[株(%)]

2.3 .2 主要革蘭陰性菌 銅綠假單胞菌的檢出率在革蘭陰性菌中位居第一，對(duì)氨曲南耐藥率在2019年及2021年均小于30.0%，但2020年達(dá)40.7%；對(duì)頭孢吡肟、碳青霉烯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物保持敏感，耐藥率在10.0%左右，其中亞胺培南呈逐年上升趨勢(shì)，由1.8%上升至9.4%，3年間耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本次檢測(cè)中大腸埃希菌在革蘭陰性菌中占第二位，總體耐藥率呈上升趨勢(shì)，哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星等，在2019年均未出現(xiàn)耐藥菌株，但2021年分別上升到9.9%、1.4%、1.4%；喹諾酮類的環(huán)丙沙星耐藥率升高最明顯，2019年為44.7%，2021年高達(dá)67.6.8%，3年間耐藥率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 近3年燒傷病房主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況[株(%)]

3 討論

近3年我院共檢出2 136株病原菌，主要分離自創(chuàng)面分泌物，檢出率為86.3%(1 844株)，這與國內(nèi)大型醫(yī)院燒傷病房ICU創(chuàng)面分泌物病原菌檢出率接近[4]。分析可能與以下兩方面有關(guān)：一是燒傷患者皮膚黏膜屏障受損，組織液大量滲出，營養(yǎng)物質(zhì)流失，免疫系統(tǒng)被抑制，傷口直接暴露于病原菌環(huán)境中，使傷口局部壞死皮膚組織成為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖天然培養(yǎng)基，發(fā)生創(chuàng)面感染，傷口分泌物病原菌檢出率最高[5-6]。二是我院燒傷科是貴州省臨床重點(diǎn)學(xué)科，是衛(wèi)計(jì)委國家臨床重點(diǎn)建設(shè)專科，也是貴州省大型整形外科醫(yī)院，開展有燒傷外科、整形外科及手外科等多個(gè)亞專業(yè)，收治患者病情重且復(fù)雜，包括一些燒傷面積大、燒傷程度深、吸入性損傷、免疫功能低下及多器官功能障礙的患者，病情嚴(yán)重的燒傷患者創(chuàng)面愈合緩慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，需進(jìn)行高頻率的創(chuàng)面清洗及導(dǎo)尿等侵入性手術(shù)，這些因素增加了燒傷感染患者病原菌的機(jī)會(huì)。

本次分析顯示以金黃色葡萄球菌檢出最常見，占革蘭陽性菌的52.1%，高于2020年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告(占革蘭陽性菌31.0%)[7]。金黃色葡萄球菌無處不在，包括空氣、水及人和動(dòng)物體表均有，很容易通過密切接觸傳播，能分泌大量蛋白酶和毒力因子，破壞皮膚組織結(jié)構(gòu)，溶解中性粒細(xì)胞，引起創(chuàng)面感染，妨礙傷口愈合，是導(dǎo)致燒傷患者感染死亡及產(chǎn)生并發(fā)癥最常見的革蘭陽性球菌，特別是在需長(zhǎng)期治療傷口容易發(fā)現(xiàn)，但很難消除，尤其是MRSA。我院2012—2016年全院MRSA檢出率為35.1%[8]，在全國檢出(30.6%～36.2%)的范圍內(nèi)[9]，但本次針對(duì)燒傷科檢測(cè)為39.8%，是由于燒傷患者的特殊性，皮膚天然屏障被破壞，導(dǎo)致MRSA菌檢出比例增高所致。MRSA是由攜帶甲氧西林耐藥決定因子mecA編碼一種新型低親和力青霉素結(jié)合蛋白PBP2a降低其對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力產(chǎn)生耐藥性。mecA位于葡萄球菌染色體mec基因盒(SCCmec)，SCCmec是一種新型可移動(dòng)元件，極易造成MRSA多藥耐藥性[10]。耐藥分析提示MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類、紅霉素及四環(huán)素耐藥率較高，臨床應(yīng)避免該類藥物過度使用；值得注意的是復(fù)方新諾明的耐藥率上升最明顯，由2020的8.6%上升至2021年的27.5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的37.1%[11]；對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物耐藥率較低。分析其主要原因可能是近年來我院限制了耐藥率較高抗菌藥物使用，從而使部分藥物敏感性得到恢復(fù)。盡管我院未檢出萬古霉素及替考拉寧等糖肽類抗菌藥物耐藥MRSA，但已有萬古霉素異質(zhì)性耐藥MRSA出現(xiàn)[12]。因此，密切關(guān)注MRSA檢出情況及耐藥性變遷非常重要。

本研究顯示近3年我院革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌檢出較高，與國內(nèi)外研究相一致[2，6，13]。其中銅綠假單胞菌是燒傷患者和燒傷病房醫(yī)生最關(guān)心的問題，這種病原體在自然界分布廣泛，各種水、空氣、正常人皮膚、呼吸道和腸道等都存在，對(duì)潮濕和溫暖的傷口環(huán)境有很高的偏好，尤其是當(dāng)它們擴(kuò)散到組織深層時(shí)引起敗血癥[3]。但幸運(yùn)的是，我院檢出的銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物耐藥種類較少且耐藥率低，僅對(duì)頭孢唑啉及頭孢呋辛等第一、二代頭孢菌素類和頭霉素類抗菌藥物耐藥率高，對(duì)第三、四代頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類及喹諾酮類等抗菌藥物耐藥率較低，其中亞胺培南呈逐年上升趨勢(shì)，由1.8%上升至9.4%，雖然明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道約50.0%[14]，但也要引起高度重視。耐藥分析顯示大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物耐藥種類多且比例高，β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺類抑制劑復(fù)合劑、一代頭孢菌素類、頭孢曲松、氨曲南、氨基糖苷類及喹諾酮類等抗菌藥物耐藥率均比較高，與2014—2016年相比，對(duì)β-內(nèi)酰類藥物耐藥率均達(dá)50.0%以上，但對(duì)碳青霉烯類藥物仍保持著較高的敏感性，耐藥率＜5.0%[15]。大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類顯示較高耐藥性，這可能與產(chǎn)ESBLs菌株有關(guān)。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)能水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶，不能水解頭霉素類和碳青霉烯類藥物，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制，通常對(duì)碳青霉烯類敏感。攜帶ESBLs基因的細(xì)菌通常含有額外的基因或基因突變，介導(dǎo)對(duì)廣泛抗菌藥物的耐藥性，包括對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類等多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[16]。

細(xì)菌耐藥性會(huì)隨著時(shí)間推移發(fā)生變化，在不同地區(qū)不同醫(yī)院，細(xì)菌的耐藥性變遷都不同。因此，燒傷科應(yīng)隨時(shí)了解本科室病原菌分布及耐藥趨勢(shì)，根據(jù)本科患者感染的流行菌分布情況和耐藥監(jiān)測(cè)趨勢(shì)合理選擇抗菌藥物，而不能盲目參考其他地區(qū)的結(jié)果。這對(duì)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制工作，減少和預(yù)防耐藥菌的發(fā)生發(fā)展具有十分重要的意義，也可為臨床上合理選用抗菌藥物提供有效的科學(xué)依據(jù)。