胡明，周小龍，和王剛，王龍嬌

安康市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，陜西 安康 725000

口腔頜面部腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤，目前臨床上主要采用手術(shù)治療，輔以放療、藥物治療。但手術(shù)治療作為一種有創(chuàng)操作，易造成大面積組織缺失及軟組織損傷，不僅影響患者吞咽、咀嚼功能與語言功能，還對患者生活質(zhì)量及面部美觀度造成影響[1]，且易造成感染，影響治療效果，不利于患者身心理健康[2]。因此，術(shù)后修復(fù)對于口腔頜面部腫瘤術(shù)后患者尤為重要。串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)和股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床上尤為常見，且具有一定效果，其中串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)可最大程度關(guān)閉創(chuàng)面、消滅死腔，但有研究顯示該術(shù)式有多個術(shù)區(qū)、需要多吻合一組血管、皮瓣壞死和血管危象等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，且手術(shù)相對更復(fù)雜，對主刀醫(yī)生要求較高[3-4]。股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)取材靈活，只需一個皮瓣供區(qū)即可滿足多個缺損修復(fù)，創(chuàng)傷??；只需吻合一組血管蒂，能縮短手術(shù)時間；不破壞供區(qū)主血管，且供區(qū)較隱蔽，無需植皮修復(fù)，但可能存在穿支血管變異，需要提前明確[5]。本研究通過比較口腔頜面部腫瘤患者術(shù)后行股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)和股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)治療的效果及術(shù)后生存質(zhì)量，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年5月在安康市中醫(yī)醫(yī)院治療的95例口腔頜面部腫瘤患者的臨床診治資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合口腔頜面部腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，CT檢查發(fā)現(xiàn)口腔頜面部占位病變，行活組織病檢確定；(2)均行組織瓣修復(fù)術(shù)；(3)病歷資料及后期隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者；(2)凝血功能障礙者；(3)免疫功能異常者；(4)術(shù)前接受放療者。根據(jù)患者軟組織修復(fù)的皮瓣不同分組，其中60例行前串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)者納入對照組，35例行股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)者納入研究組。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]

組別對照組研究組χ2/t值P值男20(57.14)38(63.33)女15(42.86)22(36.67)0.356 0.551面頰11(31.43)21(35.00)舌底6(17.14)12(20.00)牙齦18(51.43)27(45.00)0.372 0.830年齡(歲)60.31±4.73 59.79±4.57 0.528 0.599病程(年)7.95±2.14 8.17±2.25 0.474 0.636缺損范圍(cm2)73.28±23.37 71.35±21.42 0.410 0.683性別 缺損部位例數(shù)60 35

1.2 治療方法 兩組患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)前常規(guī)行血生化、心電圖、血氧飽和度等檢查和麻醉前評估，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、維庫溴銨0.15 g/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后給予機(jī)械通氣，潮氣量(VT)6～8 mL/kg，氧濃度60%，誘導(dǎo)后靜脈泵注右美托咪定0.5～1.0μg·kg-1·h-1，全程給予七氟醚吸入麻醉，濃度維持在1.5～2.0 MAC，清除患者原發(fā)病灶及周圍淋巴結(jié)，病灶外緣1.5～2.0 cm予以切除。按照患者病灶大小，取患者股前外側(cè)組織瓣或胸大肌組織瓣等進(jìn)行修復(fù)。

對照組患者予以串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)，在股前外側(cè)組織瓣基礎(chǔ)上采用多組織瓣修復(fù)術(shù)，包括胸大肌組織瓣22例，背闊肌組織瓣6例，橈側(cè)組織瓣3例，對側(cè)股前外側(cè)組織瓣29例。組織瓣范圍為8 cm×7 cm～17 cm×10 cm，組織瓣切除區(qū)域行植皮縫合19例，行拉攏縫合28例。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后比較圖分別見圖1～圖3。

圖1 術(shù)前供區(qū)及受區(qū)標(biāo)記圖

圖2 術(shù)中圖

圖3 術(shù)后效果圖

研究組患者予以股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)，將髂前上棘及髕骨外上緣進(jìn)行連線，選取連線中點(diǎn)內(nèi)側(cè)2～3 cm處，取8 cm左右縱切口，分離至筋膜深面，翻開皮膚筋膜并將外側(cè)穿支血管保留，選取0.5 mm直徑的穿支血管，中心點(diǎn)為肌皮神經(jīng)穿刺點(diǎn)，按照缺損面積制作組織瓣，于顯微鏡下進(jìn)行組織瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中組織瓣嵌合方式包括股直肌組織瓣6例，股前外側(cè)組織瓣15例，股前內(nèi)側(cè)組織瓣14例。組織瓣范圍為6 cm×5 cm～16 cm×9 cm，組織瓣切除區(qū)域行減張縫合。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后比較圖見圖4～圖6。術(shù)后兩組患者給予術(shù)區(qū)定期換藥、清潔，常規(guī)指導(dǎo)張口、吞咽功能等訓(xùn)練及術(shù)后營養(yǎng)，術(shù)后護(hù)理均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的同一組護(hù)理人員進(jìn)行。

圖4 術(shù)前病灶區(qū)域圖及供區(qū)標(biāo)記圖

圖5 術(shù)中圖

圖6 術(shù)后效果圖

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)術(shù)后指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)后皮瓣成活率、術(shù)后術(shù)區(qū)及全身并發(fā)癥發(fā)生情況，包括組織瓣壞死、血管危象、口底頜下瘺、感染等。(2)術(shù)后口腔功能修復(fù)效果：術(shù)后隨訪6個月(每2個月門診隨訪一次)，根據(jù)口腔頜面部腫瘤軟組織缺損修復(fù)重建后的臨床療效評估表[7]評估患者術(shù)后咀嚼功能、吞咽功能、口腔閉合功能、語言功能，評分越高，患者功能恢復(fù)越好。(3)供區(qū)情況：記錄供區(qū)切口愈合時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。(4)治療滿意度：術(shù)后2個月采用Likert Scale量表進(jìn)行滿意度調(diào)查，總分為5分，5分為滿意，2～4分為一般，2分及以下為不滿意，總滿意度(%)=(滿意+一般)/總例數(shù)。(5)生存質(zhì)量：術(shù)后2個月采用UW-QOL生存質(zhì)量問卷調(diào)查量表[8]評估兩組治療后的生存質(zhì)量，共6個領(lǐng)域，每項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)與生存質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及皮瓣成活情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.246，P=0.619＞0.05)，見表2。觀察組皮瓣成活率為96.67%(58/60)，對照組皮瓣成活率為97.14%(34/35)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)后口腔功能恢復(fù)情況比較 研究組患者術(shù)后的咀嚼功能、吞咽功能、口腔閉合功能及語言功能評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后口腔功能恢復(fù)情況比較(±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后口腔功能恢復(fù)情況比較(±s，分)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)60 35咀嚼功能7.53±1.39 8.57±1.46 3.453 0.001吞咽功能7.42±1.96 8.95±1.64 3.890 0.001口腔閉合功能7.68±1.42 8.61±2.03 2.620 0.010語言功能7.26±1.52 8.34±2.11 2.887 0.005

2.3 兩組患者的供區(qū)情況比較 在供區(qū)方面兩組患者均未見瘢痕增生，對照組有2例因切緣張力過大發(fā)生缺血性改變、2例切口再次裂開，切口愈合時間為(13.35±2.42)d，而研究組則未出現(xiàn)，切口愈合時間為(12.05±1.86)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.739，P＜0.05)。

2.4 兩組患者的治療滿意度比較 研究組患者的治療滿意度為94.29%，明顯高于對照組的78.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.246，P=0.619＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的治療滿意度比較(例)

2.5 兩組患者治療后的生存質(zhì)量比較 治療后研究組患者的各項(xiàng)生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后的生存質(zhì)量比較(±s，分)

表5 兩組患者治療后的生存質(zhì)量比較(±s，分)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)60 35疼痛評分73.35±6.67 78.52±6.35 2.991 0.004外貌評分71.27±9.31 79.37±8.74 4.182 0.001活力評分73.24±8.77 78.52±7.62 2.967 0.004娛樂評分71.26±9.62 75.38±7.43 2.181 0.032吞咽評分68.27±8.63 73.41±8.16 2.856 0.005咀嚼評分65.36±9.17 70.29±8.53 2.592 0.011

3 討論

近年來口腔頜面部腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，按照發(fā)病部位分為唇癌、頰癌、舌癌、上頜竇癌等，組織學(xué)類型以鱗狀細(xì)胞癌較為常見，其次為腺上皮癌[9-10]。手術(shù)切除是口腔頜面部腫瘤主要治療方式，但在切除腫瘤部位的同時，頸部淋巴結(jié)也需接受清掃干預(yù)，這會對患者面部組織造成一定的損傷，從而影響患者口腔頜面部的正常功能，同時對患者面部美觀也會造成影響[11-12]。因此針對此類患者，術(shù)后常需要通過行組織瓣修復(fù)術(shù)修復(fù)患者面部缺損組織[13]。串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床較為常見，可通過多個組織皮瓣串聯(lián)修復(fù)，從而對創(chuàng)面和死腔進(jìn)行有效處理，但是需要多吻合一組血管和多個供區(qū)提供皮瓣，不僅增加了手術(shù)難度，也延長了手術(shù)時間，同時該術(shù)式術(shù)后局部組織壞死、血管危象等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)是目前臨床新探索出的大范圍組織缺損修復(fù)手術(shù)，該術(shù)式僅需一個供區(qū)提供皮瓣，不僅取材靈活，且可供切取的范圍較大，同時供區(qū)皮瓣具有多個穿支血管，血供豐富，不會破壞供區(qū)主干血管，不影響肢體運(yùn)動功能，也無需植皮修復(fù)，優(yōu)勢更明顯[15]。本次研究回顧性分析兩種不同組織瓣修復(fù)術(shù)對口腔頜面部腫瘤術(shù)后患者的修復(fù)效果及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率及皮瓣成活率無明顯差異，而研究組患者的咀嚼功能、吞咽功能、口腔閉合功能及語言功能明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示較串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)，股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)同樣具有良好的修復(fù)效果，且并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也略低，同時患者咀嚼、吞咽、口腔閉合及語言功能等修復(fù)效果更顯著。股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)所用組織瓣屬于穿支皮瓣，在同一個供區(qū)切取的皮瓣包含多個獨(dú)立皮瓣，且又是起源于同一上級母體血管蒂，可根據(jù)口腔頜面術(shù)區(qū)的解剖特點(diǎn)進(jìn)行重建，能更好地恢復(fù)該區(qū)域的生理功能，因而能滿足缺損組織的各種修復(fù)需求。此外，股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)只需吻合一組血管即可為所有皮瓣供血，不僅操作難度相對較低，且并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之降低[16-18]。股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)同時具有創(chuàng)傷小、取材便利、準(zhǔn)確性高、肌群大、功能結(jié)構(gòu)影響小等多種優(yōu)勢，因此對患者供區(qū)股前肌群生理功能影響較小，且采取的縫合方式為張力縫合，可以有效減輕切口張力，因此有助于術(shù)后供區(qū)切口愈合，而對照組實(shí)施的是植皮縫合和拉攏縫合，出現(xiàn)了缺血性改變和切口再次裂開的病例，說明此類縫合方式存在一定的局限性，因此對照組切口愈合時間相對較長。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者的治療滿意度明顯高于對照組，生存質(zhì)量水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示相較于較串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)，股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)治療滿意度和生存質(zhì)量更高，且未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率。由于口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損中以復(fù)合組織缺損為主，對于組織重建要求較高，串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)需在多個供區(qū)取組織瓣,對患者造成的影響相對更大，增加術(shù)后護(hù)理難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且該術(shù)式對技術(shù)要求較高，而股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)所用組織瓣具有股外側(cè)皮神經(jīng)及獨(dú)立的穿支血管，可以促進(jìn)組織瓣形成，幫助患者最大程度進(jìn)行修復(fù)，提高患者滿意度[19-20]。

綜上所述，與串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)比較，股外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)供區(qū)含有多個獨(dú)立皮瓣，可滿足口腔頜面術(shù)區(qū)的解剖特點(diǎn)進(jìn)行重建修復(fù)，可以更好地改善患者咀嚼、吞咽、口腔閉合及語言功能，修復(fù)效果顯著，且并發(fā)癥少，安全性較高，能夠提高患者治療滿意度和生存質(zhì)量。