王國輝，郭雪鵬，庹章強，尹明明，周波

安康市人民醫(yī)院手足顯微燒傷外科，陜西 安康 725000

近幾年，交通事故以及工業(yè)等高能量損傷事件的發(fā)生率較高，導致四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損的患者也越來越多。人們經歷重大創(chuàng)傷之后，皮膚表面會發(fā)生大面積軟組織的缺損及撕脫等，此外大多數伴有關節(jié)、血管以及神經損傷和裸露等事件的發(fā)生，其會打亂患者的正常生活，限制其活動范圍，如不立即進行手術完成修復，患者發(fā)生嚴重感染的可能性較高，其會對患者生理及心理造成雙重損害，致殘率進一步上升[1]。目前主要通過手術方式進行修復，除了保證修復成功率之外，修復效果也極其重要，其會直接影響患者心理狀態(tài)以及后續(xù)的生活質量，因此保證修復美觀性對患者有重要意義[2]。在應用于四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者的修復術中，游離皮瓣移植修復術的應用實例較多，在小兒和成人患者中均有相關報道[3]。臨床上游離皮瓣移植修復術所選移植部位通常包括股前外側、股前外側區(qū)及股前內側。本文旨在探討股前外側區(qū)游離皮瓣移植修復四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損療效及皮瓣壞死的危險因素，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2021年5月安康市人民醫(yī)院手足顯微燒傷外科收治的80例四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者的臨床資料，將2017年5月至2019年5月收治的42例作為觀察組，2019年6月至2021年5月收治的38例作為對照組。觀察組中男性25例，女性17例；年齡27～42歲，平均(35.16±4.23)歲；損傷原因：交通事故20例，爆炸傷14例，燒傷8例；其中上肢損傷24例，下肢損傷18例。對照組中男性23例，女性15例；年齡27～42歲，平均(34.85±4.41)歲；損傷原因：交通事故21例，爆炸傷12例，燒傷5例；其中上肢損傷22例，下肢損傷16例。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納排標準 (1)納入標準：①均經臨床確診為四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損；②均接受手術治療；③年齡＞18歲。(2)排除標準：①心、肝、肺存在嚴重疾病者；②合并惡性腫瘤者；③凝血功能異常者；④伴有傳染性疾病者；⑤臨床資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3 .1 觀察組 該組患者采用股前外側區(qū)游離皮瓣移植修復，供區(qū)以股前外側皮瓣為主。根據創(chuàng)面的狀況、面積、深淺度及患者的體脂率進行設計，皮瓣面積比創(chuàng)面大1～2 cm，通過順行解剖法完成分離。首先于血管蒂區(qū)做切口，鈍性分離皮瓣的軸型血管，延伸至皮瓣的關鍵皮支處，隨后在皮瓣周圍作切口，將固定肌膜和筋膜進行縫合，按照受區(qū)所需血管的長度將血管蒂切斷。皮瓣移植：將皮瓣斷蒂后，立即送至受區(qū)，臨時固定周邊及創(chuàng)緣處，在顯微鏡的觀察下吻合血管。

1.3 .2 對照組 該組患者采用傳統(tǒng)皮膚移植術。擴創(chuàng)操作同觀察組，擴創(chuàng)完畢后，利用顯微縫合線縫合創(chuàng)口，使血管吻合口保持外翻；選擇交臂、交腿帶蒂、局部轉移帶蒂的皮瓣，在進行解剖時，對于粗壯的蒂部血管分支進行遠端結扎，使供區(qū)血管與皮瓣血管完全吻合；此外在保留受區(qū)血管連續(xù)性的基礎上構建血管通路。

1.4 觀察指標 (1)臨床指標：比較兩組患者的手術時間、術中出血量以及住院時間。(2)皮瓣成活率：術后1個月通過隨訪和復檢檢查皮瓣的各項功能，其中有膚色、外觀及出汗等10個項目，每個項目評分范圍0～10分，滿分100分，分數越高表示皮瓣成活率越好，低于40分則代表皮瓣壞死[4]。(3)分析影響四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者術后皮瓣壞死的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析數據。計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差((±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析術后皮瓣壞死的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床指標比較 觀察組患者的手術時間、住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者的臨床指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數42 38手術時間(min)170.30±22.65 224.23±25.29 10.062 0.001術中出血量(mL)132.52±20.28 171.61±22.34 8.204 0.001住院時間(d)21.64±3.25 30.71±3.62 11.809 0.001

2.2 兩組患者的皮瓣成活情況比較 觀察組患者的皮瓣成活率為92.86%，明顯高于對照組的73.68%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.932，P=0.020＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的皮瓣成活情況比較(例)

2.3 四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者術后皮瓣壞死因素的單因素分析 經單因素分析結果顯示，術中止血不徹底、吻合血管選擇不當、抗生素應用不合理、缺損面積≥6 cm2、并發(fā)感染、固定不牢靠可能是四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者術后皮瓣壞死的危險因素(P＜0.05)，見表3。

表3 四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者術后皮瓣壞死因素的單因素分析[例(%)，±s]

表3 四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者術后皮瓣壞死因素的單因素分析[例(%)，±s]

因素性別男女年齡(歲)術中止血徹底不徹底吻合血管選擇不當抗生素應用不合理是否缺損面積(cm2)＜6≥6并發(fā)感染固定不牢靠成活組(n=67)35(52.24)32(47.76)35.16±4.23 51(76.12)16(23.88)14(20.90)8(11.94)59(88.06)53(79.10)14(20.90)8(11.94)4(5.97)失敗組(n=13)8(61.54)5(38.46)34.85±4.41 4(30.77)9(69.23)7(53.85)9(69.23)4(30.77)2(15.38)11(84.62)8(61.54)9(69.23)t/χ2值0.382 0.240 11.424 6.112 21.351 20.583 16.744 32.022 P值0.538 0.811 0.001 0.013 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 影響四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者術后皮瓣壞死的危險因素 經多因素Logistic分析結果顯示，術中止血不徹底、吻合血管選擇不當、抗生素應用不合理、并發(fā)感染、固定不牢靠是四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者術后皮瓣壞死的獨立危險因素(P＜0.05)，見表4。

表4 影響四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者術后皮瓣壞死危險因素的多因素Logistic分析

2.5 患者治療前后的效果 一女性患者，29歲，車禍傷，足部皮膚缺損，肌腱骨質外露，行股前外側游離皮瓣移植修復術后皮瓣成活良好，供區(qū)一期縫合修復，見圖1。

圖1 患者治療前后對比圖

3 討論

由于社會的發(fā)展和生活水平的提高，影響人們健康的危險因素也逐漸增多。多類事故的頻頻發(fā)生會造成各種創(chuàng)傷，其中四肢創(chuàng)傷性軟組織損傷最為常見，多由交通事故、燒傷所引起[5]。四肢是人們完成日常生活及工作中不可缺少的關鍵器官，具有分布廣泛的血管神經，一旦受到損傷將會對人們的生活質量造成直接影響[6]。目前臨床上主要通過手術方式來修復受到損傷的皮膚，傳統(tǒng)皮膚移植術固然能修復一些患者的皮膚，但其適用性較低，應用的范圍較小，且需要進行多次手術，存在術后處理較麻煩的問題，對患者的創(chuàng)傷較大[7]。近幾年游離皮瓣移植的應用越來越廣泛，目前已經成為四肢創(chuàng)傷性組織損傷的主要修復方法之一[8]。游離皮瓣移植術是指在移植時，一部分皮瓣與本體構建連接，維持正常的血液供應，當剩下部分實現徹底分離，移植到另一創(chuàng)面之后，由蒂部完成血液的暫時供應，待皮瓣創(chuàng)面區(qū)域生長出新的皮瓣后，重新建立血運，最后完成皮瓣移植[9]。與傳統(tǒng)固定帶蒂皮瓣移植術相比，游離皮瓣移植術的優(yōu)勢較明顯，其對患者的體位要求不高，且能保持外形的美觀性，住院時間較短，能較大程度減輕了患者的疼痛[10]。接受游離皮瓣修復術的患者術后皮瓣成活率直接影響后續(xù)的恢復進程和生活質量，若皮瓣壞死，則需再次進行手術，對患者生理及心理的創(chuàng)傷較大[11]。據有關文獻報道，多種因素均會造成皮瓣壞死，如傷口深度和面積較大、術中操作不合理及后期抗感染處理不及時等[12]。因此，需探究游離皮瓣修復術患者皮瓣壞死的危險因素，在最大程度上保證手術成功率及皮瓣成活率，同時在進行手術前應根據患者創(chuàng)面的具體狀況及耐受度制定針對性的方案。

本研究發(fā)現，觀察組患者手術時間、住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯低于對照組，說明利用股前外側區(qū)游離皮瓣移植術修復四肢創(chuàng)傷性軟組織患者，對其臨床指標影響較小，有利于促進其恢復，與彭城等[13]的研究結果類似。此外，觀察組患者皮瓣成活率為92.86%，明顯高于對照組的73.68%，說明股前外側區(qū)游離皮瓣移植術有利于提高四肢創(chuàng)傷性軟組織患者皮瓣成活率，侯棟等[14]的研究也得到了類似的結果。股前外側區(qū)游離皮瓣移植術通過選擇合適的皮瓣區(qū)，利用科學的操作手法，時刻維持皮瓣與本地的血流供應，引發(fā)感染的可能性較小，進而避免了皮瓣壞死現象。

多因素Logistic分析結果顯示，術中止血不徹底、吻合血管選擇不當、抗生素應用不合理、并發(fā)感染、固定不牢靠是四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者術后皮瓣壞死的獨立危險因素，術中止血不徹底，會使皮瓣下產生過多積血，致使皮瓣張力增加，進而導致血管痙攣和栓塞的發(fā)生，造成皮瓣壞死。吻合血管選擇不當會影響皮瓣與本體的血流供應，久而久之就會導致皮瓣無法正常供血，導致皮瓣壞死。此外，抗生素應用不合理會使移植的皮瓣演變?yōu)榧毦囵B(yǎng)皿，引發(fā)皮瓣完全壞死，導致手術失敗。并發(fā)感染會對局部微循環(huán)造成影響，使皮瓣出現顯著的炎性變化，引發(fā)吻合口栓塞，導致血供障礙，使皮瓣壞死。游離皮瓣移植術后通常需利用石膏等工具來固定患者的創(chuàng)面，若固定不牢靠，患者術后不經意的活動會影響皮瓣傷口的恢復和血運，進而會導致移植皮瓣壞死脫落，從而對手術造成影響[15]。

綜上所述，利用股前外側區(qū)游離皮瓣移植對四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損修復，有利于改善臨床指標，提高皮瓣成活率，促進恢復。此外，止血不徹底、吻合血管選擇不當、抗生素應用不合理、并發(fā)感染、固定不牢靠是四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損患者術后皮瓣壞死的獨立危險因素，在臨床上治療或護理上應盡量規(guī)避這些獨立影響因素，減少皮瓣壞死的發(fā)生。