呂文強(qiáng)，張瑞，何其濂

1.西安高新醫(yī)院骨科，陜西 西安 710075；2.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院關(guān)節(jié)科，陜西 西安 710100

壓縮性骨折一般因患者骨質(zhì)疏松而引發(fā)，全世界中老年群體中，約有13%的人伴有骨質(zhì)疏松，而大約每分鐘就有2例患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折[1，2]。骨質(zhì)疏松性骨折常發(fā)生于脊柱部位，臨床癥狀主要包括長(zhǎng)時(shí)間的腰部以及胸背部疼痛，當(dāng)改變體位時(shí)疼痛感會(huì)顯著加重，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命健康造成了極大的影響[3-4]。目前對(duì)于骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，臨床上主要有手術(shù)和非手術(shù)方式進(jìn)行治療，臥床休息、使用藥物以及矯形支架等都屬于非手術(shù)方式，但其治療效果不理想[5]。常規(guī)手術(shù)治療方法多利用椎弓根釘棒系統(tǒng)對(duì)病椎進(jìn)行復(fù)位和固定，其帶來(lái)的創(chuàng)傷較大，易引發(fā)出血，患者對(duì)此耐受度較低，且老年人椎體普遍存在骨質(zhì)疏松，釘棒系統(tǒng)發(fā)生松動(dòng)、移位的可能性較高，會(huì)有一定的概率導(dǎo)致治療失敗[6]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的一種微創(chuàng)技術(shù)，能顯著緩解患者的疼痛，同時(shí)將骨折椎體高度恢復(fù)正常，并對(duì)脊柱后凸畸形的部位進(jìn)行矯正，加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，但依然有部分患者術(shù)后發(fā)生再發(fā)骨折現(xiàn)象[7-8]。本文旨在探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的效果，并分析其再骨折的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年5月西安高新醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的413例骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床上關(guān)于骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡＞50歲；③手術(shù)耐受度高；④經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎存在嚴(yán)重疾病者；②因外傷或腫瘤導(dǎo)致的骨折；③凝血功能異常；④椎體嚴(yán)重感染；⑤認(rèn)知功能障礙者。413例患者中男性93例，女性320例；年齡51～96歲，平均(73.52±10.67)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～25 kg/m2，平均(21.67±1.86)kg/m2。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2 .1 手術(shù)方式 局部麻醉滿(mǎn)意后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C型臂定位椎弓根體表位置，尖刀切開(kāi)約2 mm皮膚切口，穿刺針按照定位位置外傾10度，直達(dá)椎弓根，再次C型臂透視確認(rèn)穿刺針位于椎弓根頂部，在C型臂透視下緩慢進(jìn)針，直達(dá)椎體后緣，于穿刺導(dǎo)管內(nèi)放入定位導(dǎo)絲，擴(kuò)大工作通道，將球囊擴(kuò)張器延通道放入，C型臂透視球囊位于椎體壓縮處，撐開(kāi)球囊恢復(fù)椎體高度，退出球囊，在C型臂透視下緩慢植入骨水泥，待骨水泥凝固后，拔除工作通道導(dǎo)管，切口敷貼覆蓋。

1.2 .2 隨訪(fǎng) 利用電話(huà)或復(fù)查等方式了解患者是否存在再骨折的現(xiàn)象，并通過(guò)MRI檢查進(jìn)行確認(rèn)，隨后統(tǒng)計(jì)骨折類(lèi)型、骨密度、骨水泥注入量以及椎體高度等數(shù)據(jù)，記錄糖皮質(zhì)素使用的具體情況，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)椎體骨折壓縮程度(ODI)：椎體骨折壓縮程度計(jì)算公式為上位正常椎體高度/(上位正常椎體高度-患椎高度)×100%。(2)疼痛程度：手術(shù)前后疼痛程度通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)進(jìn)行評(píng)定，利用10分制進(jìn)行評(píng)分，0分代表無(wú)疼痛，10分代表疼痛感最劇烈[10]。(3)椎體壓縮率以及Cobb角：手術(shù)前后拍攝X線(xiàn)片，以此來(lái)計(jì)算椎體壓縮率以及Cobb角。(4)高度比值：高度比值計(jì)算方法為傷椎高度/鄰近節(jié)段椎體×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分及ODI比較 術(shù)后7 d、1個(gè)月，患者的VAS評(píng)分、ODI較術(shù)前低，術(shù)后1個(gè)月，患者的VAS評(píng)分、ODI較術(shù)后7 d低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 413例患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分及ODI比較(±s)

表1 413例患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分及ODI比較(±s)

注：與術(shù)前7 d比較，a P＜0.05。

治療時(shí)間術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月F值P值VAS評(píng)分(分)6.24±1.15 2.53±0.04 1.71±0.64a 11.685 0.001 ODI(%)86.46±6.38 25.57±2.62 16.43±1.56a 29.516 0.001

2.2 患者手術(shù)前后的傷椎Cobb角、椎體壓縮率及高度比比較 術(shù)后7 d、1個(gè)月，患者的傷椎Cobb角、椎體壓縮率較術(shù)前低，高度比較術(shù)前高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1個(gè)月，患者的傷椎Cobb角、高度比與術(shù)后7 d比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但椎體壓縮率較術(shù)后7 d低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 413例患者手術(shù)前后的傷椎Cobb角、椎體壓縮率及高度比比較(±s)

表2 413例患者手術(shù)前后的傷椎Cobb角、椎體壓縮率及高度比比較(±s)

注：與術(shù)前7 d比較，a P＜0.05。

治療時(shí)間術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月F值P值傷椎Cobb角(°)18.17±5.40 10.62±3.37 10.68±3.25 6.169 0.001椎體壓縮率28.84±4.15 24.23±3.35 20.51±3.19a 10.085 0.001高度比(%)68.27±12.07 90.36±7.16 89.27±9.39 15.253 0.001

2.3 骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者發(fā)生再骨折的因素 經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，413例患者中有117例發(fā)生再骨折，296例未發(fā)生再骨折。經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，年齡、骨折病史、骨密度、手術(shù)椎體數(shù)、糖皮質(zhì)素使用史可能是骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者發(fā)生再骨折的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

2.4 骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者發(fā)生再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 以骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者再骨折為自變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，年齡≥75歲=1，＜75=0；骨密度1～2.5 g/cm2=1，＞2.5 g/cm2=0；糖皮質(zhì)激素使用史有=1，無(wú)=0；手術(shù)椎體數(shù)＞2個(gè)=1，1～2=0。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、骨密度、糖皮質(zhì)激素使用史、手術(shù)椎體數(shù)是骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者發(fā)生再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者發(fā)生再骨折因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種對(duì)老年人造成嚴(yán)重危害的疾病，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有8 700多萬(wàn)人伴有骨質(zhì)疏松癥，其在一定程度上會(huì)引發(fā)椎體壓縮性骨折，造成局部組織疼痛以及運(yùn)動(dòng)功能受限[12]。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)和微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的常用方法之一，其在短時(shí)間緩解止痛、穩(wěn)定椎體的同時(shí)，可以復(fù)位椎體的塌陷部分，對(duì)后凸畸形進(jìn)行矯正，具有較高的安全性，能獲得理想的近期效果[13]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后患者傷椎會(huì)和骨水泥進(jìn)行融合，在一定概率上會(huì)增大椎體內(nèi)部壓力，并降低脊柱關(guān)節(jié)的柔韌性，導(dǎo)致脊柱后凸畸形并加重前柱負(fù)荷，進(jìn)而增大相鄰椎體的應(yīng)力而引發(fā)再骨折[13]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者發(fā)生再骨折的可能性為6%～18%[14]。

本文通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后7 d、1個(gè)月，患者VAS評(píng)分、ODI、傷椎Cobb角、椎體壓縮率低于術(shù)前，高度比高于術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月，患者VAS評(píng)分、ODI、傷椎Cobb角、椎體壓縮率低于術(shù)后7 d，高度比高于術(shù)后7 d，說(shuō)明經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)有利于緩解骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者的疼痛程度，并取得良好的治療效果，同時(shí)提高其生活質(zhì)量，這與劉博等[15]的研究結(jié)果類(lèi)似。

此外，單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、骨密度、糖皮質(zhì)激素使用史、手術(shù)椎體數(shù)是骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折發(fā)生再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與王亮亮等[16]的研究結(jié)果具有一定的相似性。年齡的增長(zhǎng)導(dǎo)致人們體內(nèi)性激素水平不斷下降，抗氧化能力也隨之降低，成骨細(xì)胞以及骨細(xì)胞的功能出現(xiàn)障礙，破骨細(xì)胞的功能有所增強(qiáng)，骨代謝平衡狀態(tài)被打破，骨量慢慢下降，骨質(zhì)疏松不斷加重，而骨密度不斷降低，出現(xiàn)術(shù)后再骨折的概率升高，而高齡人群因身體機(jī)能的顯著下降，極易發(fā)生摔倒等突發(fā)事件，增加骨折可能性[17-18]。因此，年齡、骨密度是骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者發(fā)生再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)于此，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后應(yīng)給予患者常規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，能顯著降低術(shù)后再骨折的發(fā)生率。而長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素對(duì)成骨細(xì)胞的生成有抑制作用，同時(shí)會(huì)加速成骨細(xì)胞以及骨細(xì)胞的死亡，促使骨代謝從高分解狀態(tài)轉(zhuǎn)換為低分解低成骨，此外糖皮質(zhì)激素不利于血鈣磷的吸收，會(huì)加重骨質(zhì)疏松程度[19-20]。因此，對(duì)于存在糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用史的患者在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制糖皮質(zhì)激素的劑量，并予以針對(duì)性的改善骨質(zhì)疏松的治療方案，降低術(shù)后再骨折的概率。而較多的手術(shù)強(qiáng)化椎體數(shù)會(huì)給患者脊柱造成較大的負(fù)荷，導(dǎo)致脊柱強(qiáng)度、剛度以及穩(wěn)定性發(fā)生變化，進(jìn)一步增加再骨折風(fēng)險(xiǎn)，因此，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)合理的選擇手術(shù)椎體數(shù)，降低術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)有利于緩解骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者的疼痛程度，并取得良好的治療效果，同時(shí)提高其生活質(zhì)量。此外，需注重年齡、骨密度、糖皮質(zhì)激素使用史、手術(shù)椎體數(shù)對(duì)術(shù)后發(fā)生再骨折的影響，在最大程度上降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。