陳彥霓，段娜，廖銳

惠州市第三人民醫(yī)院眼科，廣東 惠州 516002

糖尿病視網(wǎng)膜病變是患者病發(fā)糖尿病后發(fā)生在眼部的微血管并發(fā)癥，能夠?qū)е禄颊咭暳p害甚至失明，早期診斷、分期及干預(yù)治療能夠有效延緩患者病情的發(fā)展，為防止患者病情進(jìn)展至視力喪失，需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)并采取措施控制患者的血糖水平[1-2]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是臨床檢測(cè)患者血糖水平的重要指標(biāo)，這一指標(biāo)與視網(wǎng)膜病變具有相關(guān)性，能夠有效反映患者血糖控制情況，且能夠較好地反映空腹血糖(FPG)水平[3]。視覺(jué)最敏銳的部位為黃斑中央凹，其四周包繞著毛細(xì)血管弓，而中央沒(méi)有血管的區(qū)域被稱(chēng)為黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)域(FAZ)。這一區(qū)域?qū)τ谝暳S持十分重要，若該區(qū)域受損則會(huì)使患者視力水平明顯下降[4]。糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”是熒光血管造影檢查，但弊端在于存在過(guò)敏性休克的風(fēng)險(xiǎn)，為此部分患者抗拒檢查，致使疾病診斷受到一定程度的影響。光相干斷層掃描血管造影(OCTA)優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)崟r(shí)、高效、無(wú)創(chuàng)，在無(wú)需注射造影劑的前提下能夠以高分辨率進(jìn)行不同層面觀察視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜微血管結(jié)構(gòu)及形態(tài)，進(jìn)而量化評(píng)估視網(wǎng)膜微血管密度(MVD)[5-6]。本研究旨在觀察糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期患者的HbAlc、FPG、FAZ、MVD水平，并探討其臨床意義，為患者的臨床診療提供相關(guān)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2020年12月惠州市第三人民醫(yī)院收治的120例糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)檢查確診為糖尿?。虎跓o(wú)黃斑水腫；③臨床資料完整，配合度高；④受檢者及其家屬均知曉此研究，并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他眼底疾病史者；②接受過(guò)眼部手術(shù)者；③屈光介質(zhì)不透明者；④?chē)?yán)重心臟、肝、腎功能異常者。根據(jù)視網(wǎng)膜病變不同分期將患者分為A組(無(wú)視網(wǎng)膜病變，41例)、B組(輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變，23例)、C組(中度或重度非增殖性視網(wǎng)膜病變，20例)和D組(增殖性視網(wǎng)膜病變，36例)。選擇同期在我院體檢的50例健康者作為對(duì)照組。對(duì)照組中男性24例，女性26例；年齡43～67歲，平均(55.38±5.07)歲。A組中男性22例，女性19例；年齡42～68歲，平均(55.75±5.11)歲；病程(5.45±0.48)年。B組中男性11例，女性12例；年齡43～68歲，平均(56.09±5.30)歲；病程(6.04±0.53)年。C組中男性9例，女性11例；年齡43～69歲，平均(55.82±5.45)歲；病程(6.15±0.60)年。D組中男性19例，女性17例；年齡43～70歲，平均(56.17±5.51)歲；病程(7.01±0.69)年。五組受檢者的性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A、B、C、D四組患者的病程比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法 于清晨分別采集五組受檢者空腹時(shí)靜脈血3 mL，使用離心機(jī)以3 000 r/min的速度進(jìn)行離心后，將血清分離出來(lái)保存待檢。采用日本HITACHI 7600全自動(dòng)生化分析儀對(duì)五組受檢者的HbA1c水平進(jìn)行檢測(cè)，并采用葡萄糖氧化酶法對(duì)五組受檢者的FPG水平進(jìn)行檢測(cè)。五組受檢者均接受OCTA檢查，檢查操作由同一名眼科醫(yī)生完成，掃描速率為70 000次/s，光束波長(zhǎng)及寬度分別為840 nm、15 mm，帶寬為50 nm，組織分辨率軸向?yàn)? mm。將黃斑中央凹作為中心，對(duì)中心周邊3 mm×3 mm的范圍進(jìn)行掃描，囑咐受檢者掃描中盡可能不要擺動(dòng)眼球，如果掃描得到的圖像不清晰，或者不能對(duì)FAZ面積及MVD進(jìn)行量化評(píng)估，需重新進(jìn)行掃描。儀器可對(duì)受檢者視網(wǎng)膜的4個(gè)層面(表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜、外層視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層)進(jìn)行掃描，通過(guò)自帶的自動(dòng)化軟件可以對(duì)掃描得到的圖像進(jìn)行處理，分析生成灌注指數(shù)，從而量化評(píng)估4個(gè)層面的MVD；同時(shí)還可以識(shí)別淺層毛細(xì)血管網(wǎng)FAZ，對(duì)其面積進(jìn)行測(cè)量，最終結(jié)果取測(cè)量3次的平均值。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較各組受檢者的HbAlc、FPG水平；(2)比較各組受檢者的FAZ面積、MVD；(3)分析糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期與HbAlc、FPG、FAZ、MVD的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)分析法分析變量之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組受檢者的HbAlc、FPG水平比較 對(duì)照組受檢者的HbAlc、FPG水平明顯低于B組、C組和D組，且A組患者的HbAlc、FPG水平均明顯低于B組、C組和D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但對(duì)照組受檢者的HbAlc、FPG水平與A組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組受檢者的HbAlc、FPG水平比較(±s，mmol/L)

表1 各組受檢者的HbAlc、FPG水平比較(±s，mmol/L)

注：與對(duì)照組比較，a P＜0.05；與A組比較，b P＜0.05。

組別對(duì)照組A組B組C組D組F值P值例數(shù)50 41 23 20 36 HbAlc 5.48±0.50 8.27±0.82 10.25±1.01ab 10.79±1.06ab 11.02±1.09ab 4.023 0.004 FPG 5.77±0.56 8.32±0.84 10.08±1.00ab 10.59±1.04ab 10.87±1.07ab 3.842 0.005

2.2 各組受檢者的FAZ面積、MVD比較 對(duì)照組受檢者的FAZ面積明顯小于B組、C組和D組，且A組患者的FAZ面積明顯小于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組受檢者的FAZ面積與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；五組受檢者外層視網(wǎng)膜的MVD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組的表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的MVD均明顯高于A組、B組、C組和D組，且A組患者表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜的MVD均明顯高于B組、C組，A組患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的MVD明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組受檢者的FAZ面積、MVD比較(±s)

表2 各組受檢者的FAZ面積、MVD比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，a P＜0.05；與A組比較，b P＜0.05。

組別對(duì)照組A組B組C組D組F值P值例數(shù)50 41 23 20 36 FAZ面積(mm2)0.278±0.02 0.372±0.03 0.408±0.04a 0.420±0.04a 0.606±0.06ab 2.453 0.048表層視網(wǎng)膜(%)0.527±0.05 0.506±0.05a 0.483±0.04ab 0.481±0.04ab 0.475±0.04ab 2.747 0.030深層視網(wǎng)膜(%)0.574±0.06 0.551±0.05a 0.520±0.05ab 0.516±0.05ab 0.503±0.05ab 2.906 0.023外層視網(wǎng)膜(%)0.385±0.04 0.389±0.04 0.393±0.04 0.396±0.04 0.398±0.04 1.851 0.122脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層(%)0.667±0.07 0.639±0.06a 0.623±0.06a 0.620±0.06a 0.611±0.06ab 2.516 0.043

2.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期與HbAlc、FPG、FAZ、MVD的相關(guān)性 經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，HbAlc、FPG水平及FAZ面積與糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期呈正相關(guān)(P＜0.05)，MVD與糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期與HbAlc、FPG、FAZ、MVD的相關(guān)性

3 討論

糖尿病是內(nèi)分泌科較為常見(jiàn)的疾病，因患者機(jī)體內(nèi)血糖呈持續(xù)上升的狀態(tài)，加之其年齡逐漸增大，機(jī)體功能持續(xù)下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者易并發(fā)視網(wǎng)膜病變等微血管病癥。由于患者視網(wǎng)膜病變初期不會(huì)出現(xiàn)臨床特異性表現(xiàn)，若患者不加注意會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，且隨著病情的逐步發(fā)展，患者失明概率大大增加。因此針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)及早進(jìn)行診斷、分期，通過(guò)積極治療幫助患者延緩病情，降低患者失明發(fā)生概率。目前，診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變及分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”為熒光血管造影，通過(guò)采用此種方式展現(xiàn)血液流動(dòng)狀態(tài)，但若發(fā)生大范圍滲漏，則視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)缺血病灶易被高熒光進(jìn)行遮擋，致使疾病判斷受到影響[7]。OCTA近些年逐步應(yīng)用于臨床治療，優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)高效、分辨率高，無(wú)需造影劑便能夠清晰顯示黃斑拱環(huán)區(qū)及視盤(pán)區(qū)的微血管結(jié)構(gòu)，能夠以此測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜大血管和毛細(xì)血管網(wǎng)的MVD和FAZ面積[8-9]。

HbAlc作為反映機(jī)體血糖控制狀況的關(guān)鍵指標(biāo)，可以較好地反映FPG水平，機(jī)體內(nèi)高血糖水平會(huì)導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管基底膜的增厚，造成其黃斑區(qū)的微循環(huán)障礙，使患者病變加重，加速患者的疾病分期進(jìn)展。賈連玲等[10]研究結(jié)果顯示，通過(guò)臨床檢測(cè)HbA1c水平，有利于采取干預(yù)措施對(duì)患者血糖水平進(jìn)行有效控制，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防意義重大。CALDERON等[11]研究結(jié)果顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)體HbA1c水平的降低而降低。本研究結(jié)果顯示，相比健康者和糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變者，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的HbAlc、FPG水平更高，與賈連玲等[10]、CALDERON等[11]的研究結(jié)果相一致，說(shuō)明臨床檢測(cè)HbAlc、FPG水平對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變及分期有一定的診斷價(jià)值，有利于臨床及時(shí)采取針對(duì)性的治療措施，以延緩疾病的發(fā)生及發(fā)展。

機(jī)體視覺(jué)最為敏銳的區(qū)域?yàn)辄S斑中心凹，其被毛細(xì)血管弓包繞，只有色素上皮細(xì)胞與視錐細(xì)胞兩層，是視網(wǎng)膜最薄處。中央位置留有幾百微米大小的無(wú)血管區(qū)，即為FAZ[12]。FAZ是否健康直接關(guān)系到精細(xì)視力，若出現(xiàn)病變視力則會(huì)明顯下降。當(dāng)發(fā)生視網(wǎng)膜缺血性改變時(shí)，毛細(xì)血管網(wǎng)則會(huì)出現(xiàn)無(wú)灌溉區(qū)，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管網(wǎng)密度以及FAZ面積發(fā)生改變[13]。本研究結(jié)果還顯示，相比健康者和糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變者，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的FAZ面積更大，說(shuō)明隨著視網(wǎng)膜病變患者病情分期的進(jìn)展，其視網(wǎng)膜毛細(xì)血管缺血狀況愈發(fā)嚴(yán)重，臨床采取OCTA技術(shù)測(cè)量FAZ面積對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷、分期及采取針對(duì)性治療有重要意義。糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)原因之一是黃斑缺血，以此為基礎(chǔ)能夠預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。采取OCTA檢查能夠清晰觀察患者黃斑缺血狀態(tài)，為后續(xù)診治提供可靠數(shù)據(jù)。MVD定量分析能夠幫助醫(yī)師預(yù)估單一區(qū)域內(nèi)毛細(xì)血管損失程度[14-15]。KIM等[16]研究結(jié)果顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的表層、深層視網(wǎng)膜MVD均明顯低于對(duì)照組，且MVD隨患者病情的加重而不斷降低。本研究顯示，相比健康者，患者表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的MVD更低，與KIM等[16]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明患者病發(fā)糖尿病會(huì)破壞其視網(wǎng)膜的微循環(huán)系統(tǒng)，即使患者無(wú)視網(wǎng)膜病變，其毛細(xì)血管網(wǎng)也會(huì)出現(xiàn)無(wú)灌注癥狀，表示已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)視網(wǎng)膜缺血。且隨著患者病變的出現(xiàn)及分期的進(jìn)展，其黃斑區(qū)毛細(xì)血管的損失程度會(huì)不斷加重，最終導(dǎo)致其微循環(huán)障礙的不斷加重。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HbAlc、FPG水平及FAZ面積與糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期呈正相關(guān)，MVD與糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明臨床檢測(cè)HbAlc、FPG、FAZ、MVD水平對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變及分期有一定的診斷價(jià)值，臨床應(yīng)指導(dǎo)糖尿病患者控制血糖水平，并采用OCTA技術(shù)對(duì)糖尿病患者早期黃斑區(qū)的毛細(xì)血管無(wú)灌注程度及微循環(huán)障礙進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施。

綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期患者的HbAlc、FPG、FAZ、MVD水平明顯異于健康者，且HbAlc、FPG水平及FAZ面積隨患者病情的加重和分期的進(jìn)展而不斷升高，MVD隨患者病情的加重和分期的進(jìn)展而不斷降低，臨床檢測(cè)HbAlc、FPG、FAZ、MVD水平對(duì)患者病情診斷、臨床分期及針對(duì)性干預(yù)治療有重要意義。