韓永繼，鄭思睿，周丹丹

中山市中醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 中山 528400

急性心肌梗死患者心肌纖維化是臨床常見(jiàn)的心內(nèi)科疾病，主要由冠狀動(dòng)脈缺血、阻塞等因素所致，隨著患者心肌缺氧缺血程度的加重，可誘導(dǎo)心肌纖維化的發(fā)生，從而增加病情嚴(yán)重程度，進(jìn)一步影響患者預(yù)后[1-2]。心肌酶水平的增高主要提示心肌細(xì)胞的受損，是診斷急性心肌梗死心肌損傷的重要標(biāo)志物[3]。心臟的主要功能是推動(dòng)血液流動(dòng)，向器官、組織提供充足的血流量，供應(yīng)氧和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并帶走代謝的終產(chǎn)物[4]。黃蛭口服液主要用于心肌梗死和心力衰竭的臨床治療，具有抑制血小板的聚集，降低腦利鈉肽前體(BNP)水平的作用[5]。目前關(guān)于黃蛭口服液對(duì)急性心肌梗死患者心肌纖維化的深入研究較少。本文主要探討黃蛭口服液對(duì)急性心肌梗死患者心肌纖維化的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中山市中醫(yī)院心血管內(nèi)科2020年3月至2021年9月收治的80例急性心肌梗死后心肌纖維化患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合中醫(yī)的診斷標(biāo)椎和癥候：病位在心及心之脈絡(luò)，涉及肝、脾、腎三臟。兼胸脅支滿，脅下痛者，病在心肝；兼形體肥胖，脈滑、苔膩者，病在心脾；心痛徹背，喘不得臥者，病在心腎；病情危急，汗出肢冷，脈微欲絕者，為心腎元陽(yáng)暴脫所致；③年齡≥60歲，④能接受PCI及相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠者；②惡性腫瘤者；③嚴(yán)重肝腎功能不全者；④心肌病、血液系統(tǒng)的疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)40 40男27(67.50)25(62.50)女13(32.50)15(37.50)0.220 0.639年齡(歲)65.83±7.14 66.13±7.20 0.187 0.852高血壓22(55.00)20(50.00)0.201 0.654糖尿病12(30.00)10(25.00)0.251 0.617吸煙19(47.50)18(45.00)0.050 0.823單支血管病變25(62.50)23(57.50)多支血管病變15(37.50)17(42.50)總?cè)毖獣r(shí)間(h)4.40±0.81 4.42±0.85 0.108 0.914 0.208 0.648性別 合并基礎(chǔ)疾病 病變支數(shù)

1.2 治療方法 在重癥監(jiān)護(hù)病房給予兩組患者吸氧，進(jìn)行心電及血壓監(jiān)測(cè)，待導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)到達(dá)后盡快開(kāi)始冠脈造影檢查，并取血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)記物的檢查。確診后立即開(kāi)放靜脈通道，進(jìn)行吸氧監(jiān)護(hù)，啟動(dòng)急診PCI治療。術(shù)后兩組患者均按指南推薦給予規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防方案。對(duì)照組患者采用依那普利(規(guī)格：10 mg，廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026567)口服，用法：初始劑量為2.5 mg/次，2次/d，口服3 d后根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受力，將劑量增加為2.5 mg/次，2次/d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上入院24 h內(nèi)開(kāi)始服用黃蛭口服液，用法：10 mL/次，3次/d，用藥1周后劑量減至10 mL/d，持續(xù)用藥5周。兩組患者的療程均為6周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)臨床療效：比較兩組患者的臨床治療效果。臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)價(jià)。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少＞70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少＞30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證侯積分減少＜30%。(2)血清可溶性ST2(soluble ST2,sST2)、N端B型鈉尿肽原(NTpro-BNP)水平：比較兩組患者治療前后的血清sST2、NTpro-BNP水平。檢測(cè)方法：兩組患者治療前后第2天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3 mL，靜置15 min后，在轉(zhuǎn)速3 000 r/min的狀態(tài)下離心20 min，提取血清液冷凍保存，將待檢的血清采用雙抗體夾心法對(duì)血清sST2進(jìn)行檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)由本科室床邊測(cè)定血清NTpro-BNP水平變化，試劑由羅氏公司提供。(3)心功能：比較兩組患者治療前后的心功能。心功能均使用美國(guó)LOGIQE9多普勒儀超聲心動(dòng)圖對(duì)左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室短軸縮短率(FS)進(jìn)行檢測(cè)并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。(4)不良反應(yīng)：記錄兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.042＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的血清sST2、NTpro-BN水平比較 治療后，兩組患者的血清sST2、NTpro-BNP水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的血清sST2、NTpro-BN水平比較(pg/mL，±s)

表3 兩組患者治療前后的血清sST2、NTpro-BN水平比較(pg/mL，±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40治療前132.90±30.25 133.02±29.87 0.018 0.986治療后35.51±9.14a 70.26±13.05a 13.794 0.001治療前586.70±120.15 586.72±120.17 0.001 0.999治療后182.60±50.44a 230.75±40.90a 4.689 0.001 sST2(pg/mL) NTpro-BNP(ng/L)

2.3 兩組患者治療前后的心功能比較 治療后，兩組患者的LVEDD、LVESD水平均明顯低于治療前，F(xiàn)S水平明顯高于治療前，且觀察組患者的LVEDD、LVESD水平均明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)S水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的心功能比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的心功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40治療前57.25±3.53 57.24±3.67 0.012 0.990治療后45.43±2.18a 50.10±2.20a 9.536 0.001治療前40.42±4.27 40.44±4.35 0.021 0.983治療后30.41±3.05a 36.23±3.10a 8.464 0.001 LVEDD(mm) LVESD(mm)治療前23.95±1.68 23.57±1.66 1.102 0.312治療后30.50±3.15a 26.13±2.91a 6.445 0.001 FS(%)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，略低于對(duì)照組的17.50%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.829，P=0.176＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

急性心肌梗死的主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、繼發(fā)血栓所致的冠狀動(dòng)脈急性閉塞，對(duì)于該病的治療關(guān)鍵在于早期開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，令心肌細(xì)胞血液供應(yīng)得以恢復(fù)，提高左室射血功能[9]。然而，由于多數(shù)急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血液處于高凝狀態(tài)，且破裂的斑塊容易對(duì)血小板產(chǎn)生激活作用，生成血栓，致使遠(yuǎn)端血管發(fā)生栓塞，容易引起心肌缺血、缺氧，逐漸引起心肌損傷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、變性和心肌纖維。在嚴(yán)重的情況下，可能導(dǎo)致心力衰竭、心律不齊、心源性休克，甚至猝死，從而威脅生命[10]。因此，對(duì)于病癥嚴(yán)重患者，給予抑制心肌纖維化的藥物，以積極消除病癥危害。

黃蛭口服液是在抵當(dāng)湯的基礎(chǔ)上演變而來(lái)，祛除桃仁、虻蟲(chóng)，增補(bǔ)牛蒡子破積滯，行瘀血，疏散消結(jié)[11]。黃蛭又名水蛭，水蛭咸苦性平，有毒，入肝經(jīng)“主逐惡血瘀癥”，具有破瘀血而不傷新血，專人血分而不傷氣分的特點(diǎn)[12]。輔以下瘀瀉熱的大黃，攻逐瘀血的作用就更為顯著。瘀熱互結(jié)較深，必用擅長(zhǎng)蕩滌腸胃的大黃，既可使內(nèi)蓄瘀血從下竅而泄，又可使熱邪從下竅排出去[13]。全方體現(xiàn)了“其下者，引而竭之”用藥原則。

心肌病疾病尤其是限制性心肌病，長(zhǎng)期房顫引起心肌纖維化，心肌纖維化致使心肌運(yùn)動(dòng)僵硬、心臟舒縮功能障礙，從而誘發(fā)心律失常和心力衰竭，甚至發(fā)生猝死等危及生命的表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，采用聯(lián)合黃蛭口服液治療的患者的心肌纖維化指標(biāo)血清sST2、NTpro-BNP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過(guò)分析是由于黃蛭口服液中水蛭具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用，大黃中有效成分能抑制腎上腺素、組胺誘導(dǎo)的主動(dòng)脈環(huán)血管收縮反應(yīng)，降低最大收縮力，并具有降脂、抗血小板聚集和黏附的作用。牛蒡子中的活性物質(zhì)牛蒡子苷具有血管擴(kuò)張，降低血壓的作用。全方可提高舒張期心室順應(yīng)性、擴(kuò)張外周血管，降低外周血管阻力，從而增加血流量，改善患者心肌細(xì)胞缺氧缺血的狀態(tài)，減少對(duì)心肌細(xì)胞的損傷程度[14-15]。

此外，聯(lián)合黃蛭口服液治療的患者心功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，通過(guò)分析是由于黃蛭口服液能防止血栓形成、并溶解血栓的作用；具有降低血小板的活性，抑制血小板的釋放、聚集、粘附，而具有抗凝血、抗血小板的作用；還能影響血液流變學(xué)，降低血脂，抑制成纖維細(xì)胞增殖，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，減輕周圍炎癥，改善局部血流循環(huán)和心血管功能[16]。同時(shí)接受聯(lián)合治療的患者在治療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明聯(lián)合用藥安全可靠，不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。本次研究病例收集數(shù)據(jù)不多，時(shí)間較短，下一步將擴(kuò)大病例收集量，增加隨訪環(huán)節(jié)，以延長(zhǎng)觀察時(shí)間，探討其遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，黃蛭口服液能抑制急性心肌梗死患者心肌纖維化，且能改善患者的心肌重塑和心功能，降低心衰發(fā)生率，值得臨床中推廣應(yīng)用。