朱艷，張棟，張慧

榆林市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 榆林 719000

ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是一種發(fā)展迅速且死亡率極高的心血管疾病，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈急性血栓性閉塞，因此及時(shí)治療極為重要[1]。單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇(MHR比值)在心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用[2]。血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)和心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponinT，cTNT)都是人體重要的心肌組織損傷標(biāo)志物，常用于心肌梗死的診斷[3]。罪犯斑塊破損是引起急性心肌梗死的常見(jiàn)因素之一，但目前易損斑塊的評(píng)估和預(yù)測(cè)難度較高[4]。有研究認(rèn)為STEMI患者的預(yù)后與心肌溶栓血流分級(jí)(thrombolysisin myocardial infarction，TIMI)存在明顯的相關(guān)性[5]。本文旨在研究STEMI患者M(jìn)HR比值及血清CK、cTNT水平及其與罪犯斑塊易損特征及血流分級(jí)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取榆林市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科2019年1月至2021年5月收治的76例STEMI患者作為觀察組，同時(shí)選取同期75例非STEMI患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)照組符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[6]中的非STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②觀察組符合《美國(guó)ST段抬高心肌梗死治療指南》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所有患者發(fā)病時(shí)間均＜12 h；④均無(wú)影像學(xué)檢查禁忌證；⑤所有病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全及急性腦血管病者；②合并急慢性感染性疾病者；③合并風(fēng)濕免疫性疾病者；④合并慢性心功能不全者；⑤既往心肌梗死者；⑥影像學(xué)提示存在兩種及以上罪犯斑塊易損特征。觀察組中男性39例，女性37例；年齡53～68歲，平均(59.68±5.33)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為22～26 kg/m2，平均(24.32±1.25)kg/m2；飲酒史39例，吸煙史40例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病42例。對(duì)照組中男性38例，女性37例；年齡52～69歲，平均(58.29±5.08)歲，BMI為22～26 kg/m2，平均(24.42±1.19)kg/m2；飲酒史39例，吸煙史40例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病43例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 主要試劑與儀器 CK檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司；cTNT檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；CytoFLEX流式細(xì)胞儀購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司；BS-230全自動(dòng)生化分析儀購(gòu)自邁瑞醫(yī)療器械公司。

1.3 檢測(cè)方法 (1)采集兩組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 mL，離心后取上清液至冰箱保存待測(cè)。用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者高密度脂蛋白、CK、cTNT進(jìn)行檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)患者單核細(xì)胞數(shù)目，計(jì)算MHR，具體操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(2)采用美國(guó)雅培醫(yī)療公司的OCT血管內(nèi)成像系統(tǒng)檢測(cè)罪犯斑塊易損特征。其回撤速度為36 mm/s，185幀/s。由我院2名資歷豐富的醫(yī)師進(jìn)行OCT圖像分析，當(dāng)出現(xiàn)判斷分歧時(shí)，則共同探討得出結(jié)果。任意橫截面存在脂質(zhì)角度在90°以上的則為富脂質(zhì)斑塊；高反射、弱衰竭性質(zhì)的散點(diǎn)狀或者條帶狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)可在高信號(hào)點(diǎn)狀區(qū)域之后生成放射狀光影則為巨噬細(xì)胞聚集；信號(hào)強(qiáng)度高、衰減弱的薄線性區(qū)域，一般在纖維帽或者脂質(zhì)斑塊壞死核心內(nèi)的為膽固醇結(jié)晶；邊緣銳利的低信號(hào)或者不均勻區(qū)域則為鈣化。(3)采用冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)血流分級(jí)。無(wú)灌注，在閉塞部位和遠(yuǎn)端未見(jiàn)血流為0級(jí)；微灌注，對(duì)比劑可以通過(guò)閉塞部位，但無(wú)法充分顯影遠(yuǎn)處冠狀動(dòng)脈為1級(jí)；少許灌注，通過(guò)3個(gè)心動(dòng)周期可使冠狀動(dòng)脈顯影為2級(jí)；完全灌注，在3個(gè)心動(dòng)周期間便可完全顯影為3級(jí)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的MHR比值和血清CK、cTNT水平；比較觀察組不同罪犯斑塊易損特征和血流分級(jí)患者的MHR比值及血清CK、cTNT水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比較 觀察組患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比較(±s)

表1 兩組患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)76 75 MHR比值15.56±1.43 10.34±1.08 27.999 0.001血清CK(U/L)212.21±5.45 154.91±5.74 9.63 0.001血清cTNT(ng/mL)0.78±0.12 0.21±0.11 30.415 0.001

2.2 不同罪犯斑塊易損特征患者M(jìn)HR比值、血清CK和血清cTNT水平比較 富脂質(zhì)斑塊與巨噬細(xì)胞聚集患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；膽固醇結(jié)晶與鈣化患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；富脂質(zhì)斑塊和巨噬細(xì)胞聚集患者的MHR比值明顯低于膽固醇結(jié)晶和鈣化患者，血清CK、cTNT水平明顯高于膽固醇結(jié)晶和鈣化患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同罪犯斑塊易損特征患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比較(±s)

表2 不同罪犯斑塊易損特征患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比較(±s)

注：與富脂質(zhì)斑塊患者比較，a P＜0.05；與巨噬細(xì)胞聚集患者比較，b P＜0.05。

罪犯斑塊易損特征富脂質(zhì)斑塊巨噬細(xì)胞聚集膽固醇結(jié)晶鈣化F值P值例數(shù)18 22 19 17 MHR比值13.46±1.45 12.66±1.41 17.66±1.41ab 18.46±1.45ab 377.04 0.001血清CK(U/L)224.20±5.48 225.19±5.44 200.19±5.43ab 199.22±5.46ab 327.40 0.001血清cTNT(ng/mL)0.98±0.08 0.97±0.11 0.58±0.16ab 0.59±0.13ab 138.10 0.001

2.3 不同血流分級(jí)患者的MHR比值、血清CK及血清cTNT水平比較 3級(jí)、2級(jí)、1級(jí)血流分級(jí)患者血清MHR比值明顯明顯高于0級(jí)患者，血清CK和血清cTNT水平明顯低于0級(jí)患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2級(jí)和1級(jí)血流分級(jí)患者血清MHR比值明顯高于0級(jí)患者，血清CK和血清cTNT水平低于0級(jí)患者，1級(jí)血流分級(jí)患者血清MHR比值明顯高于0級(jí)患者，血清CK和血清cTNT水平明顯低于0級(jí)患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同血流分級(jí)患者的MHR比值、血清CK及血清cTNT水平比較(±s)

表3 不同血流分級(jí)患者的MHR比值、血清CK及血清cTNT水平比較(±s)

注：與0級(jí)患者比較，a P＜0.05；與1級(jí)患者比較，b P＜0.05；與2級(jí)患者比較，c P＜0.05。

血流分級(jí)0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)F值P值例數(shù)16 24 20 16 MHR比值13.45±1.42 14.44±1.43a 16.68±1.43ab 17.67±1.44abc 237.56 0.001血清CK(U/L)222.23±5.42 224.21±5.51a 202.19±5.48ab 200.21±5.39abc 398.03 0.001血清cTNT(ng/mL)0.97±0.15 0.93±0.12a 0.59±0.09ab 0.63±0.10abc 132.35 0.001

2.4 STEMI患者的MHR比值、血清CK、血清cTNT水平與富脂質(zhì)斑塊、巨噬細(xì)胞聚集、血流分級(jí)的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，STEMI患者的血清CK水平、血清cTNT水平與血流分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。STEMI患者的MHR比值與血流分級(jí)呈正相關(guān)(P＜0.05)。STEMI患者的MHR比值、血清CK、血清cTNT水平與富脂質(zhì)斑塊均呈正相關(guān)(P＜0.05)。STEMI患者的MHR比值、血清CK、血清cTNT水平與巨噬細(xì)胞聚集均呈正相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 STEMI患者的MHR比值、血清CK、血清cTNT水平與富脂質(zhì)斑塊、巨噬細(xì)胞聚集、血流分級(jí)的相關(guān)性

3 討論

急性心肌梗死嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命安全，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈持續(xù)缺血和缺氧而引起心肌壞死，可分為ST段抬高以及非ST段抬高，其中較為多見(jiàn)的ST段抬高心肌梗死[7-8]。ST段抬高型心肌梗死的早起、快速和完全開(kāi)通梗死動(dòng)脈是治療的關(guān)鍵所在[9-10]。TIMI血流分級(jí)是一種評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈灌注的標(biāo)準(zhǔn)，具有重要的臨床意義[11-12]。本次研究將血清指標(biāo)與TIMI和罪犯斑塊進(jìn)行相關(guān)性分析，為臨床的診治提供參考。

單核細(xì)胞是源于骨髓中的造血干細(xì)胞，并在骨髓中發(fā)育。高密度脂蛋白膽固醇能夠抑制內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的分化和表達(dá)，控制單核細(xì)胞的活化和轉(zhuǎn)移，進(jìn)而抑制斑塊的形成，最終使斑塊穩(wěn)定[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組患者M(jìn)HR比值明顯更高。說(shuō)明，STEMI患者M(jìn)HR比值明顯升高。這可能因?yàn)閱魏思?xì)胞能夠與高密度脂蛋白相關(guān)作用，抑制單核細(xì)胞活化，從而降低炎癥。兩者分別為促炎和抗炎因素在粥樣硬化中發(fā)揮作用，而促炎因素的激活以抗炎因素的抑制便會(huì)提高粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。血清CK能夠逆向催化肌酸以及三磷酸腺苷并促進(jìn)其生成磷酸肌酸和二磷酸腺苷的生成[15]。目前CK常被用于心肌梗死的診斷，同時(shí)在其他系統(tǒng)疾病中也有一定意義。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組患者血清CK水平顯著更低。這是因?yàn)樾募∪毖獕乃?，?huì)使心肌細(xì)胞破裂，導(dǎo)致外周血內(nèi)的CK水平急劇下降。cTNT是一種心肌肌肉在收縮時(shí)產(chǎn)生的調(diào)節(jié)蛋白，在心肌缺血缺氧時(shí)通過(guò)心肌細(xì)胞膜分泌至細(xì)胞外，同時(shí)在心肌氧耗血失衡的情況下，能夠通過(guò)受損的細(xì)胞膜分泌至細(xì)胞間質(zhì)，是重要的心肌受損標(biāo)志物[16]。本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者血清cTNT水平顯著更低。這是因?yàn)樾募“l(fā)生損傷后，心肌細(xì)胞CTNT會(huì)滲入到外周血液內(nèi)，導(dǎo)致其水平明顯升高。罪犯斑塊的OCT表現(xiàn)包括為富脂質(zhì)斑塊、巨噬細(xì)胞聚集、膽固醇結(jié)晶和鈣化，這其中的富脂質(zhì)斑塊和巨噬細(xì)胞聚集提示斑塊易損性[17]。和斑塊侵蝕相比，斑塊破裂會(huì)引起血栓纖維的蛋白含量水平明顯升高，致使梗死相關(guān)動(dòng)脈完全阻塞[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，富脂質(zhì)斑塊和巨噬細(xì)胞聚集患者M(jìn)HR明顯低于膽固醇結(jié)晶和鈣化患者，血清CK、cTNT明顯高于膽固醇結(jié)晶和鈣化患者(P＜0.05)。這說(shuō)明，血清CK、cTNT以及MHR比值可能在患者的罪犯斑塊中發(fā)揮著重要的作用。TIMI是重要的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，能夠反映患者冠狀動(dòng)脈再灌注情況，對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)具有重要的意義[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者M(jìn)HR值隨著TIMI血流等級(jí)的升高而升高，血清CK、cTNT水平隨著TIMI血流等級(jí)升高而降低；各TIMI血流等級(jí)MHR比值和血清CK、cTNT水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明STEMI患者M(jìn)HR比值、血清CK、cTNT水平的降低，導(dǎo)致患者的心肌負(fù)荷升高，進(jìn)而降低患者心肌舒張順應(yīng)性，使患者心肌缺血和缺氧的情況加劇，導(dǎo)致患者的TIMI分級(jí)明顯降低。這是因?yàn)椋孩賳魏思?xì)胞在人體內(nèi)皮細(xì)胞功能破損后能夠輕易地附著于血管壁上，移動(dòng)到內(nèi)皮下后分化為泡沫細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞，隨后泡沫細(xì)胞以及血管平滑肌細(xì)胞共同作用進(jìn)而生成動(dòng)脈粥樣斑塊，影響患者心臟功能；②在STEMI患者中，cTNT與肌鈣蛋白C和肌鈣蛋白T生成復(fù)合物并結(jié)合在細(xì)肌絲上，被肌纖維降解而是放，蛋白的合成與降解失衡，引起患者的細(xì)胞收縮功能明顯降低。本文將血清指標(biāo)與犯罪斑塊和TIMI分級(jí)結(jié)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，MHR比值及血清CK、cTNT與患者犯罪斑塊以及血流分級(jí)有關(guān)。

綜上所述，STEMI患者M(jìn)HR比值及血清CK、cTNT與富脂質(zhì)斑塊、巨噬細(xì)胞聚集斑塊有關(guān)，同時(shí)與患者血流分級(jí)存在明顯關(guān)系。