黃大業(yè),孟祥國,趙堅,郭琪
西安市胸科醫(yī)院外科1、結(jié)核合并癥科2,陜西 西安 710061
肺結(jié)核亦稱“肺癆”,是感染科多發(fā)疾病之一,多因結(jié)核分歧桿菌感染所致,病灶多集中于氣管、支氣管、肺組織、胸膜等部位,且部分患者伴有咯血現(xiàn)象,發(fā)病率、死亡率均較高[1]。咯血量>600 mL/d則被定義為大咯血,屬危重癥,是肺結(jié)核最常見并發(fā)癥,會導(dǎo)致病情持續(xù)惡化,誘導(dǎo)多種嚴重危害(如窒息、失血性休克),危及生命安全[2]。內(nèi)科保守治療雖可緩解癥狀,但效果不理想,故提出外科手術(shù)切除的治療方式,其治療效果有提升,但禁忌證較多且術(shù)后病死率高,故在運用中仍舊受限[3]。隨著科技的進步,介入放射學(xué)技術(shù)逐漸成熟并在臨床運用,動脈栓塞術(shù)(AE)被用于治療肺結(jié)核,但已有報道多集中于近期療效,關(guān)于對其肺功能、動脈血氣等指標(biāo)影響的報道鮮見[4]。為此,筆者開展了AE+胸腔鏡肺葉切除術(shù)(VATS)治療肺結(jié)核伴大咯血的研究,旨在觀察其治療效果及對患者肺功能、動脈血氣指標(biāo)的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下:
1.1 一般資料 選擇西安市胸科醫(yī)院2019年9月至2021年5月收治的100例肺結(jié)核伴大咯血患者為研究對象。納入標(biāo)準:①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]標(biāo)準;②所有患者均伴有咯血癥狀,且>600 mL/d;③對本次研究藥物、造影劑無過敏現(xiàn)象;④患者簽署同意書。排除標(biāo)準:①心、腦、肝、腎功能不全患者;②凝血或免疫功能障礙患者;③因其他原因所致的咯血癥狀患者;④合并栓塞性疾病、高血壓患者;⑤合并其他惡性腫瘤疾病患者;⑥治療依從性差患者;⑦合并精神障礙且無法溝通交流患者。采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組,各50例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。
表1 兩組患者的基線資料比較
1.2 治療方法
1.2 .1 對照組 該組患者給予VATS治療。具體操作方法:①術(shù)前對單肺或雙肺行雙腔氣管插管麻醉,麻醉成功后擇側(cè)臥體位,常規(guī)外側(cè)切口;②選擇腋中線第7/8肋間作切口(切口長度為1.5 cm),將胸腔鏡置入觀察孔,觀察病變位置、大小、周圍組織,于第4/5肋間作操作孔(長度3~5 cm),操作孔借助保護套撐開;③用電鉤、超聲刀行解剖(靜脈、動脈、支氣管),用腔鏡直線切割器處理血管、支氣管,切除肺葉;④觀察有無出血、漏氣,術(shù)后溫鹽水沖洗,關(guān)閉胸腔。
1.2 .2 觀察組 該組患者給予AE+VATS治療。VATS操作方法同上。AE操作方法:①術(shù)前30 min選擇地西泮5 mg(生產(chǎn)廠家:茂祥制藥有限公司;規(guī)格:5 mg;國藥準字:H22022684)對患者行肌肉注射治療,②注射完成后,經(jīng)皮股動脈穿刺后置入造影劑;③明確病變位置后插入2.4F微導(dǎo)管(避開冠動脈或脊髓動脈);④栓塞材料的選擇參考病變部位及范圍,瘺口用海綿膠(1~2 mm)堵塞;⑤栓塞成功后,注入適量稀釋造影劑至血流完全阻斷,對局部止血,并加壓包扎;⑥術(shù)后平臥休息,給予肢體制動,若病情允許可輕微活動。
1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法 (1)治療效果:療效判定標(biāo)準[6],顯效,治療1 d內(nèi)咯血停止,隨訪3個月無復(fù)發(fā);有效,治療3個月咯血次數(shù)明顯減少;無效,咯血量及次數(shù)無改善。(2)肺功能:比較兩組患者治療前后的肺功能變化。采用肺功能檢測儀檢測用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占FVC比值(FEV1/FVC),步驟以說明書為準。(3)動脈血氣指標(biāo):記錄兩組患者治療前后的動脈血氣指標(biāo)變化。采用血氣分析儀測定pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)變化,步驟以說明書為準。(4)復(fù)發(fā)率、死亡率:隨訪3個月統(tǒng)計兩組患者的復(fù)發(fā)率、死亡率。復(fù)發(fā):再次咯血,且咯血量≥50%原咯血量。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示,組間兩兩比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為94.00%,明顯高于對照組的80.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.332,P=0.037<0.05),見表2。
表2 兩組患者的治療效果比較(例)
2.2 兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的肺功能指標(biāo)均較治療前升高,且觀察組明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較(±s,%)
表3 兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較(±s,%)
注:與本組治療前比較,a P<0.05。
組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50治療前73.89±6.12 73.98±5.71 0.076 0.939治療后86.32±5.88a 80.41±4.89a 5.464 0.001治療前63.45±4.89 63.87±5.09 0.421 0.675治療后80.41±4.98a 75.41±5.09a 4.964 0.001治療前64.88±6.34 63.99±5.87 0.728 0.468治療后78.41±5.21a 70.41±4.98a 7.848 0.001 FVC FEV1 FEV1/FVC
2.3 兩組患者治療前后的動脈血氣指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的pH、PaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的PaO2升高,且觀察組明顯高于對照組,而PaCO2降低,且觀察組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩組患者治療后的pH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。
表4 兩組患者治療前后的動脈血氣指標(biāo)比較(±s)
表4 兩組患者治療前后的動脈血氣指標(biāo)比較(±s)
注:與本組治療前比較,a P<0.05。
組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50治療前7.29±0.43 7.31±0.39 0.244 0.808治療后7.45±0.42 7.46±0.43 0.117 0.906治療前9.31±1.31 9.34±1.87 0.092 0.926治療后13.31±1.31a 10.98±2.21a 6.413 0.001治療前4.98±0.81 4.87±0.87 0.654 0.514治療后3.10±0.31a 3.98±0.28a 14.896 0.001 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa)
2.4 兩組患者的復(fù)發(fā)率及死亡率比較 隨訪3個月,觀察組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組患者的死亡率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]
肺結(jié)核為呼吸內(nèi)科多發(fā)病的慢性傳染性疾病,其發(fā)生與結(jié)核分歧桿菌有關(guān),可造成多器官損傷,對機體組織危害巨大[7]。大咯血(一次咯血量>100 mL或1 d內(nèi)咯血量>600 mL)是肺結(jié)核最常見并發(fā)癥之一,易誘導(dǎo)呼吸道出現(xiàn)阻塞從而誘發(fā)窒息、休克等導(dǎo)致預(yù)后不良,致死率高達50%,對患者生命安全構(gòu)成嚴重威脅[8]。既往多以抗結(jié)核藥物或內(nèi)科保守治療來改善患者的癥狀,但整體治療效果不盡人意。故需積極尋找一種安全、有效的治療方式來干預(yù)肺結(jié)核伴大咯血,從而改善患者預(yù)后[9]。
VATS是治療肺結(jié)核的常用術(shù)式,但在運用期間受禁忌證影響局限較大,且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[10]。隨著研究深入,AE技術(shù)日趨成熟,成為治療肺結(jié)核的主要方式。資料表明,肺部組織出現(xiàn)慢性纖維化后易誘導(dǎo)出現(xiàn)肺結(jié)核伴大咯血,且伴隨疾病進展可迫使血管壁變薄、擴張支氣管,最終誘導(dǎo)血管破裂而出血[11-12]。而AE治療肺結(jié)核具有快速止血作用,對阻塞病變的瘺口、血管有積極作用,尤其是將其與栓塞劑聯(lián)合運用,不僅可快速止血同時還將有效預(yù)防復(fù)發(fā),進一步降低血管血壓及血容量,促進栓塞顆粒穩(wěn)定性提高,提升治療效果[13]。本研究顯示,聯(lián)合治療的總有效率為94.00%,明顯高于單純VATS治療總有效率的80.00%,提示聯(lián)合治療可有效提高肺結(jié)核伴大咯血的治療效果,進而促進疾病轉(zhuǎn)歸。
研究表明,因肺結(jié)核患者自身本就存在通氣功能障礙現(xiàn)象,伴隨病情加重,加之肺結(jié)核后大咯血會誘導(dǎo)部分血液殘留于肺部組織之中,待其進入到肺泡及氣道中后會損傷患者的肺部通氣換氣功能[14]。TAKEUCHI等[15]指出,AE治療此病時會增加氣道外周阻力,降低肺部順應(yīng)性,進而損傷肺部功能。但近年來的研究發(fā)現(xiàn),AE在治療肺結(jié)核后大咯血時并不會影響呼吸系統(tǒng),且具有一定的改善作用。本研究結(jié)果顯示,兩組患者經(jīng)治療后肺功能均得到一定改善,但聯(lián)合治療患者的改善效果更為理想。分析原因為:AE治療時可有效控制出血,并有效吸收殘留的血液進而控制肺部病變,且栓塞后外周的氣道阻力會增加,肺順應(yīng)性降低,故可控制病情進展,進而改善肺功能。此外,本研究也分析了聯(lián)合治療對患者動脈血氣指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示治療前后兩組患者的pH均無明顯變化,而兩組的PaO2升高,觀察組高于對照組,而PaCO2降低,觀察組低于對照組,可見聯(lián)合治療可有效調(diào)節(jié)患者的動脈血氣指標(biāo),對控制病情及促進疾病轉(zhuǎn)歸有積極作用。分析原因為:聯(lián)合治療肺結(jié)核后大咯血不會導(dǎo)致酸堿度出現(xiàn)變化,亦不會誘導(dǎo)酸堿平衡失衡,故可有效調(diào)節(jié)動脈血氣指標(biāo),對緩解病情有促進作用。
資料表明,肺結(jié)核具有快速浸潤的特征,治愈難度相對較大,且部分患者的病變范圍較廣泛,血管走形也十分復(fù)雜,加之治療過程中可能存在栓塞不徹底現(xiàn)象,進而誘導(dǎo)疾病復(fù)發(fā)[16]。本次我院對患者進行為期半年隨訪,觀察兩組患者的死亡率及復(fù)發(fā)率發(fā)生情況,結(jié)果顯示觀察組患者的復(fù)發(fā)率為2.00%、死亡率為4.00%,均分別低于對照組的16.00%、20.00%,可見聯(lián)合治療可有效降低患者的死亡率、復(fù)發(fā)率,遠期效果理想,對改善患者預(yù)后意義重大。
綜上所述,AE聯(lián)合VATS治療肺結(jié)核伴大咯血效果理想可有效改善患者的肺功能及動脈血氣指標(biāo),復(fù)發(fā)率和死亡率均較低,值得臨床推廣應(yīng)用。